从“阳化气，阴成形”理论浅析冠心病证治机理

张宜帆，周曼丽，刘培，赵彦禛，周霞辉，简维雄✉

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学国家重点学科中医诊断学湖南省重点实验室，湖南 长沙 410208）

近年来冠心病的发病率和病死率迅速升高，且有加速上升趋势，冠心病作为导致人口死亡的主要疾病之一，是国内外学者研究的热点。《圣济总录·胸痹门》记载：“胸痹者，胸痹痛之类也……胸脊两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背膂。”因其症状与病位的相似性，故冠心病属于“胸痹”“心痛”的范畴。胸痹病在病机上属本虚标实，笔者认为冠心病病变过程及病理因素中动脉粥样硬化斑块的形成与阳气不足所致阴邪凝滞相关。本文从“阳化气，阴成形”理论，浅析冠心病的证治机理。

1 “阳化气，阴成形”的理论探讨

《素问·保命全形论》说：“人生有形，不离阴阳。”阴阳二气的相互作用，促成了人体的生命活动，同时也与疾病的发生、发展密切相关。就阴阳的具体作用而言，《素问·阴阳应象大论》认为“阳化气，阴成形”，阳主动，其功能是促进万物的气化；阴主静，与万物的成形密不可分。明代医家张景岳对于此观点的解释为：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”此处所言阳、阴与动、静相关，致散、致凝，分化、合成，可看作是人体内能量代谢与物质合成的动态变化过程，而这一过程在中医学中又称为气化。《素问·天元纪大论》说：“物生谓之化，物极谓之变”，气化是人体生命活动中最基本的特征之一。《黄帝内经素问集注·卷二上》记载：“天主生物，地主成物，故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之。”人体内无形之正气属阳，阳的气化功能可促进并激发各脏腑及经络的生理功能；阴静而凝滞，促成人体内的精血津液等有形物质的形成。阴阳互根互用又对立制约，维持人体正常的生理功能。

2 从“阳化气，阴成形”论心的生理功能

清代医家吴鞠通在《医医病书·五脏六腑体用治法论》中载：“心之体主静，本阴也；其用主动，则阳也。”首次提出了心体阴而用阳的观点。《素问·五脏生成论》曰：“诸血者，皆属于心。”心血充盈心脏，本为静态，属阴。《血证论》中说：“心为火脏，烛照万物”，五行中心属火，以阳气为主，又称“阳脏”，为阳中之阳，以阳气鼓动为本。心气推动并调控着全身血液的生成与运行，就生血而言，水谷所化精微物质需经过心阳的“化赤”作用才能化生为血液；就行血而论，心之阳气激发心脏的搏动，推动血液输布全身。同时，心气充沛，心搏正常，脉道通利，血行无阻，正如《素问·痿论》言：“心主身之血脉”，而心主血脉功能的前提就在于心阳所化心气。血得温则行，心阳另一重要的作用就是温煦作用。心血的正常运行及其作用的发挥，有赖于心气的充沛、血液的充盈与脉道的通利，除此之外，与阳气的温煦作用更是密不可分，其重要性在《素问·生气通天论》中就有记载，曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”心主藏神，《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官也，神明出焉。”《素问·生气通天论》言：“阳气者，精则养神”，心神功能的正常发挥也离不开阳气的滋养。

心阳充足，气化功能正常，心脏才能正常运转。心血充盈心脏，在心阳的温煦作用下，输送至各处，濡养全身。由此可见，“阳化气，阴成形”理论是心脏功能正常发挥的生理基础。

3 从“阳化气，阴成形”论冠心病的病理状态

3.1 从阴阳失调看冠心病的产生

《素问·生气通天论》中记载：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”生理状态下，阴阳对立又统一，保持动态平衡。然而，当阴阳平衡被打破时，疾病就会产生。

冠心病的产生是在阴阳失调的基础上发生的先变再化的缓慢过程［1］。中医认为胸痹、心痛是由于饮食不节、七情所伤、外感六淫之邪，或因年老体衰等病因使机体内阴阳失衡，进而伤及相应脏腑致使脏腑失和、气血失调，日久导致瘀血、痰浊等病理产物的产生，痹阻心脉引发。这一病理过程中阴阳的失衡是冠心病发生发展的第一步。

3.2 从“阳化气”不足论冠心病的本质

东汉医家张仲景在《金匮要略》中记载：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”指出胸痹病机属本虚标实，上焦阳虚是其主要原因。而后《医门法律·中寒门》言：“胸痹心痛，然总因阳虚……”，更加明确阳化气不足为冠心病发病之本。《素问·上古天真论》记载：“六七，三阳脉衰……六八，阳气衰竭……”，当年老体衰，脏气渐虚，阳气渐亏，胸阳不足，或因患者素体阳衰，气化功能失调，鼓动无力，胸阳不振，在此基础上易引发阴寒之邪趁虚侵入人体，寒凝气滞，痹阻心脉，而成胸痹。诚如《类证治裁·胸痹》所言：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”

3.3 从“阴成形”太过论冠心病的标实

《医学正传·气血》言：“血非气不运。”《血证论·吐血》说：“气为血之帅，血随之而运行。”血属阴主静，血在脉中的正常运行离不开气的推动作用。当心阳不足，阳不化气，气虚运血无力，导致血液在心脉淤积不行，日久成瘀；同时，阳虚心脉失于温煦，血液滞涩而运行不畅，亦可成瘀。血为气之母，血载气行，瘀血形成必然会影响气行，导致气滞，瘀滞互结，引发胸痹。

气除了助血运行，还能调控津液的输布。若气虚，推动及调控功能减弱，气化无力，或致气机郁滞不畅，气化受阻，引起津液输布障碍，化生痰浊。痰浊为有形之实邪，停滞于心脉，加重气机阻滞，妨碍血液运行。而血行瘀滞也会导致水液运行障碍，加重痰阻，正如巢元方在《诸病源候论》中记载：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故能痰也。”痰瘀互结，痹阻心脉。

《血证论·男女异同论》说：“瘀血不行，则新血断无生理。”瘀血阻滞心脉，血行滞涩，影响新血生成，瘀停日久，心气痹阻，加重心阳不振；痰滞心胸，痹阻胸阳，痰浊胶结黏滞，日久难化，亦会耗气伤阳。综上所述，当阳虚化气不足，胸阳不振，会导致瘀滞、痰浊等有形病理产物阻滞心脉，日久又会耗损心阳，加重病情，反复发作，缠绵难愈。

3.4 从“阳化气，阴成形”论冠状动脉粥样硬化斑块的形成

现代医学认为冠心病是由于冠状动脉粥样硬化阻塞血管所致的心肌缺血、缺氧引发的心脏病。冠心病发病重要的病理因素就是冠状动脉粥样硬化斑块的形成，脂质代谢异常是冠状动脉粥样硬化斑块形成最重要的危险因素［2］。不良饮食、生活习惯等因素导致机体内环境稳态受损，血脂升高。长期的高脂血症会导致胆固醇和氧化低密度脂蛋白的升高，造成血管内皮的损伤，加速血小板聚集而形成斑块，当斑块破裂后的大量致凝血的物质释放入血管腔，导致局部血栓形成［3］。研究表明，痰浊的形成与血脂代谢异常尤其是高脂血症密切相关［4］。当血脂增高化生痰浊时，血液黏稠度也会随之升高，血流缓慢，久则成瘀。《丹溪心法》中言：“痰挟瘀血，遂成窠囊”，冠状动脉粥样硬化斑块作为有形之实邪，其形成与痰瘀所致窠囊的形成有异曲同工之处。多数流行病学调查结果也表明痰瘀互结证是目前冠心病最常见的证型［5－6］。因此，可认为痰瘀作为病理因素参与冠状动脉粥样硬化斑块的形成，属于“阴成形”太过的结果。

综上所述，无论是从中医病机中分析胸痹病的成因，还是从现代医学角度解释冠状动脉粥样硬化斑块的形成过程，都可认为“阳化气，阴成形”是对冠心病病变过程的高度概括，“阳化气，阴成形”功能的失调是冠心病的发病机制。

4 “阳化气，阴成形”指导冠心病的治疗

《医门法律》提出：“诸经心痛，宜亟温其经，诸腑心痛，宜急温其腑。”因冠心病发病总因阳化气不足而致阴邪产物积聚，其治疗应遵循温阳以化气治本的总则，方能使心功能恢复正常，使阴邪产物得以消散，使心脉得以温通。

4.1 温阳以化气

《素问·生气通天论》说：“凡阴阳之要，阳密乃固。”当冠心病患者出现心神不足、阳虚阴盛和心血运行障碍等心阳虚证候，首当温补心阳，恢复“阳化气”的功能。临床多用桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、参附汤等温补心阳之气，以改善心肌功能，抗脂质氧化［7］。脏腑亏虚，其本在肾。肾阳不足，不能上济心温煦心脉，可致心阳不足，行血无力，气虚血瘀，亦可因不能温煦脾土，导致气血生化不足，营血匮乏，脉道不充，血行滞涩，引发胸痹。《景岳全书》载：“命门为元气之根……五脏之阳气非此不能发。”因此，在治疗中尤应重视温补肾阳，使“少火生气”功能得以正常发挥。

4.2 标本兼顾以散形

冠心病病机为本虚标实，在治疗上应谨守病机，分清标本缓急，兼顾主次，标本同治。《太平惠民圣方》中言：“胸痹疼痛，痰逆于胸，心膈不利。”《寿世保元》云：“血有败瘀，滞泥诸经，壅遏气之道路，经所谓去其血而后调之。”对于“阴成形”太过而形成的痰瘀标实，应采用化痰祛瘀之法。雷忠义、赵国定等名老专家从痰瘀角度治疗冠心病在临床上皆取得很好的疗效［8－9］。在应用化痰祛瘀类方治疗冠心病痰瘀互结证患者的疗效观察中发现，此法不仅能改善患者症状，延缓“痰夹瘀血”所致的动脉粥样硬化斑块面积及脉搏波传导速度的进展，还可以调节血脂水平［10－12］。《金匮要略》言：“病痰饮者当以温药和之。”《素问·调经论》言：“血气者……温则消而去之。”因冠状动脉粥样硬化斑块为痰瘀日久所化，一经形成，难以消散，“痰病久得涩脉，卒难得开，必费调理。”在治疗时，仅采用化痰祛瘀治标之法，恐“药不易到也”。因此，可在此基础上酌情加温阳之品，以助化气，气行助血行，使形消，斑块化，从根本上调节“阴成形”的病理环境，达“益火之源，以消阴翳”的效果。

4.3 温通心脉以行血

胸痹之病，阳虚阴寒凝滞，心脉痹阻，需温阳散寒、宣痹通阳，宣畅胸中阳气，调达胸中气机，使血行畅通，心主血脉功能恢复正常。芳香之品，“能散能行”，早在《素问·五味》中就有芳香温通药治疗胸痹的记载，曰：“心痛宜食薤。”《金匮要略》在《内经》基础上创制的许多以薤白为主要的温通方剂（如枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌泻白半夏汤等），对于扩张动脉血管，增加血流量具有一定疗效［13］。《临证指南医案》载：“病在脉络为之辛香开通也。”芳香温通方药有改善心肌缺血，减少心肌耗氧量，抑制动脉粥样硬化，抗血栓，调节血脂等功效，具有很好的临床疗效［14－15］。胸痹患者常伴有阳虚症状，故芳香温通药物宜配伍温阳之品，以取温阳散寒之功。芳香温通类药物有辛散走窜之弊，用量不宜大，且应中病即止，以防耗伤阳气［16］。

5 小结

“阳化气，阴成形”理论是对天地万物气化运动的高度概括，只有“阳化气”有序，“阴成形”有制，机体才能保持“阴平阳秘”的状态。笔者从“阳化气，阴成形”理论探讨心脏正常生理功能，从其功能失调论冠心病形成过程中的病理状态，认为“阳化气”不足导致“痰夹瘀血”所形成的动脉粥样硬化斑块痹阻心脉是导致冠心病发病的重要环节，并基于此理论认为冠心病的治疗应在化痰祛瘀、芳香温通的基础上，将温补阳气贯穿始终，以达阴阳和的目的，旨在从阴阳角度为冠心病的证治提供新思路。