小切口治疗颌面下部及上颈部间隙脓肿146例效果分析

钟春欢，张青，蒋丹

颌面上部间隙感染的诊断和治疗已被广大基层医院的医生所熟悉，而颌面下部和上颈部的间隙感染因其病变较深，基层口腔医生往往不能及时发现病灶来源并加以控制，加上患者自身就诊的延误和反复转诊，往往症状较重至脓肿形成才赴三级医院就诊，因其部位涉及较多的神经血管，加上传统的切排术式创伤大及风险高，非口腔颌面外科医生不敢轻易进行切排。笔者对146例颌面下部及上颈部间隙内脓肿患者采用小切口切排，取得了较好的治疗效果和临床预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年6月至2021年6月浙江省湖州市中心医院收治的颌面下部及上颈部间隙感染患者146例，108例为住院患者，38例为门急诊患者，男86例，女60例；年龄20～72岁；感染部位：单纯咬肌间隙感染42例，咬肌间隙合并翼下颌间隙感染26例，咬肌间隙合并颌下间隙感染40例，咬肌间隙合并颌下间隙、颏下间隙感染18例，翼下颌间隙合并颌下间隙感染9例，翼下颌间隙合并颌下间隙、颏下间隙感染4例，舌下间隙感染5例，翼下颌间隙合并咽旁间隙、颏下间隙感染2例。

1.2 治疗方法 根据患者全身情况及感染的范围，情况较好的患者选择局部麻醉下脓肿切排，情况较差及炎症波及范围大、位置接近颈部的患者选择全身麻醉气管插管及心电监护下脓肿切排。单纯舌下间隙及咬肌间隙感染脓肿部位采用口内黏膜下小切口手术。脓肿涉及翼下颌间隙、颌下间隙、颏下间隙、咽旁间隙者，以及咬肌间隙感染脓肿位于咬肌于下颌角皮肤，采用皮肤小切口入路。多间隙感染者需要根据脓肿部位采取口内、口外多个小切口联合进行脓肿切排。

1.2.1 口内小切口 单纯咬肌间隙感染采用口内外斜线下方即第一、第二磨牙颊侧做1～2 cm小切口[2]，钝性分离至脓腔内，扩大引流通路，取脓液送检，以大量0.9%氯化钠注射液反复冲洗脓腔至液体清亮后，置1/3粗细半管于脓腔内，单线缝合穿过半管简单固定于切口处黏骨膜，每天1～2次0.9%氯化钠注射液顺半管反复冲洗脓腔，每天逐步拔出并修剪半管长度，并于2～3 d后拔除引流半管。单纯舌下间隙感染采用沿舌下肉阜前段黏膜做1cm左右切口，手术方法基本同单纯咬肌间隙感染，CT显示颌下腺导管前2/3段有高密度结石阴影者，尽可能在脓液中发现或者用血管钳探寻并夹持导管结石，同时挤压颌下腺分泌促进脓液流出，引流物采用1/2粗细碘仿纱条以减轻口底疼痛症状，每天拔除纱条，挤压颌下腺分泌并以0.9%氯化钠注射液反复冲洗后，重置新的较短纱条引流，注意不要填塞过紧，3 d左右拔除纱条。口内小切口位置根据脓肿位置调整，定位于脓肿波动最明显处低位进行切开，引流半管、纱条或引流皮片根据脓腔范围及深浅进行调整。

1.2.2 皮肤小切口 脓肿涉及翼下颌间隙、颌下间隙、颏下间隙及咽旁间隙者采用皮肤小切口入路。切口多数选择在下颌角后外下1.5～2cm处皮肤，做1cm左右皮肤切口，仅切开皮肤层，随后即钝性分离颈阔肌及颈深筋膜浅层，逐步推进探达下颌角后缘，沿咬肌与下颌骨升支后缘之间，紧贴骨面探入咬肌间隙；沿翼内肌与下颌骨升支后缘之间，紧贴骨面探入翼下颌间隙；平行下颌骨下缘向前钝性推进至颌下间隙，再向前则推进至颏下间隙。仅有个别感染严重患者因颌面部脓肿向下波及颏下低位及近颈中部处，附加脓肿波动明显处沿颈纹做1cm皮肤小切口，钝性分离至脓腔，然后分离扩大脓肿引流通路，口内切口以0.9%氯化钠注射液反复冲洗脓腔，置1/3～1/2粗细半管于脓腔内，单线缝合穿过半管简单固定于切口处皮肤，切口处置敷料简单包扎。嘱患者头高位，切口侧低位，并辅助张口训练等，促进脓液排出，同时加强口腔内卫生护理。每天以0.9%氯化钠注射液顺半管反复冲洗脓腔，逐步拔出并修剪半管长度，并于2～3 d后拔除引流半管。皮肤小切口位置根据脓肿位置调整，定位于脓肿波动最明显处低位进行切开，引流半管、纱条或引流皮片根据脓腔范围及深浅进行调整。

1.2.3 全身治疗 全身静脉输液，抗生素类药物选择同时抗需氧菌及厌氧菌的克林霉素等药物，如青霉素类或头孢菌素类和硝基咪唑类两联用药，根据药敏试验结果及全身恢复情况，续用或及时更改抗生素。同时，常规空腹血常规、肝肾功能及电解质等复查，明确全身情况并了解炎症恢复情况，全身补钾、补液及营养支持等治疗。如合并糖尿病及肝肾疾病患者，请专科会诊协助治疗。

2 结果

38例门诊患者均于切排后2～3 d肿痛明显好转，换药2～3 d后拔除引流物。108例住院患者中，2例严重患者带气管插管入重症监护室1 d后，拔管转回普通病房，患者均于术后2～3d肿胀明显好转，并拔除引流物。待全身好转及张口困难缓解后，行口内及全景片检查，积极治疗病灶牙。5例舌下间隙感染者，除1例患者因颌下腺硬化无分泌功能予以切除颌下腺，1例患者颌下腺导管起始处小结石无法取出，赴上海市第九人民医院行导管镜取出结石；其余3例患者颌下腺分泌功能均良好。除6例患者失访外，余140例患者随访半年，经治疗后均恢复良好，未出现炎症复发情况。

3 讨论

口腔颌面部间隙感染后脓肿形成是二线城市市级医院口腔科常见的临床疾病。颌面上部如眶下间隙等的感染因面部肿痛症状明显，患者一般就诊较早，通过前庭沟处的脓肿切排和重力向下的引流，张口度不影响病灶牙的检查和治疗，治疗往往简单有效。颌面下部及上颈部间隙感染脓肿形成的患者，颌骨外侧的咬肌间隙、颌下间隙、颏下间隙感染可见患者面部和/或上颈部软组织肿胀、皮肤潮红、皮温升高、触痛及凹陷性水肿，患者主诉症状为局部软组织肿痛、张口困难，可伴有全身畏寒发热、无力不适；颌骨内侧深方的翼下颌间隙、咽旁间隙及舌下间隙感染的患者，面颈部软组织“红肿热痛”体征不明显，患者主诉往往为吞咽疼痛，严重者呼吸困难，可伴有全身畏寒发热、无力不适。轻者仅局部肿痛不适症状，重者就诊时精神萎靡，全身情况较差，呼吸困难。血象检查见白细胞、中性粒细胞的异常升高，颌骨外侧间隙彩超提示有液性暗区，考虑脓肿形成。颌骨内侧深部脓肿者CT显示以下颌角部为中心，其内外侧间隙内的液性低密度阴影区，或伴随气体影，患侧口咽部软组织向中央和对侧肿大，患侧咽隐窝消失和口咽部、气道狭窄。而颌面下部和上颈部的间隙感染，因其病变较深，患者自主意识不强，仅以为牙痛、咽喉疼痛而自行随意口服药物，或者在卫生院简单抗炎及使用激素，而没有及时有效的采取病灶治疗和炎症控制；患者就诊时往往存在张口困难、吞咽疼痛及呼吸困难等症状，影响病灶来源的检查，同时多日的进食困难和炎症消耗，患者往往全身情况较差。如切排治疗不及时，会导致炎症扩散至邻近间隙导致多间隙感染，深部间隙向下扩散导致纵膈脓肿，脓毒入血导致感染性休克，呼吸困难导致窒息，危及生命可能[3-4]。

脓肿是指器官或者组织内的局限性化脓性炎症，急性炎症后中性粒细胞首先渗出趋化聚集至炎症部位，发挥杀伤和清除作用，而经过24～48h后中性粒细胞即发生凋亡和坏死[5]，和细菌、坏死的组织碎片及少量浆液一起组成脓液。颌面部间隙感染的病原菌35%由单纯的厌氧菌引起，60%由混合的需氧和厌氧菌引起，而只有5%为单纯的需氧菌引起，3 d后成熟的脓肿腔内的病原菌往往只有厌氧菌[6]。在基层医院，患者炎症发生后往往不会及时就诊，或者因无法确诊反复转诊，从而导致脓肿形成需行切排时，炎症部位的感染往往以厌氧菌为主。

虽然目前脓腔内使用抗生素冲洗是否有利仍不能肯定，但是因感染范围较深，小切口引流通路均为隧道式，所以笔者没有采用双氧水冲洗，以防止皮下气肿及炎症的扩散。口腔颌面部感染多由需氧菌和厌氧菌混合感染引起[7]，这点已经成为共识，本院就诊的146例患者予以局部脓腔每天1～2次换药，以0.9%氯化钠注射液顺引流半管反复冲洗炎症部位，以清理坏死组织，同时全身输液抗炎，双管齐下取得了较好的抗炎疗效。冲洗时可感知脓腔的深浅，随其逐渐减小，2～3 d逐步牵出引流半管，使其创面由内到外逐渐修复愈合，避免感染部位复杂的间隙内因引流不畅或者引流管从深部拔除过快导致遗留死腔，局部感染迁延不愈，或者仍需二期再次小切排的可能。

随着人们对生活质量要求的日渐提高，颌面部的美观也是广大患者极为重视的方面，小切口引流近年来逐渐为广大临床医生所推荐和应用，并取得了较好的临床疗效[2，8-10]。外斜线为从颏结节经颏孔之下延伸向后与下颌支前缘相连的骨嵴，其上有颊肌附着，通过外斜线下方切开，钝性分离可进入咬肌间隙，可避免传统术式颌面部的大切口创伤和术后较长的疤痕，同时避开了面神经的下颌缘支及面动脉、面静脉等血管，创伤小，减轻了患者术后痛苦和不良反应，亦为临床医生减少了发生暂时性面瘫的操作风险。咬肌间隙及翼下颌间隙内感染通过下颌骨升支后缘与颌后、颌下相通，颌下间隙向前与颏下间隙毗邻，故通过下颌角外下区小切口可以较顺利的钝性分离至脓腔，形成直行的引流通路。此处须强调的是，皮肤切口仅切开皮肤层，再轻柔地探入皮下组织及颈阔肌，此时如非肥胖患者，离下颌支后缘骨壁已经不远，只要顺着解剖结构轻轻探达骨壁，紧贴下颌支外侧骨壁向前上即可推入咬肌间隙，紧贴下颌支内侧骨壁向前上推入翼下颌间隙，同时可用另外一只手在下颌角区进行辅助定位。确定进入脓腔，即可见脓液从切口处溢出，然后再扩大撑开间隙，以利于脓液的充分引流。下颌角外下区小切口入路也可以较轻松地推入至颌下间隙，进一步向前推入颏下间隙，但是患者如下颌骨宽大、下颌角角度较大时，颏下区脓肿距离下颌角外下区切口较远且位置较低，建议局部脓肿低位附加颏下颈部皮纹内小切口。

综上所述，本组就诊患者的口内及口外皮肤均采用小切口，口内切口愈合较快，无美观之忧，皮肤切口较小，且术后疤痕隐藏在下颌角后外侧及颈部皮纹内，对美观影响较小，患者均比较满意。