超声引导下胸壁筋膜平面阻滞在心脏外科手术中的应用

叶思琦，卢波，陈骏萍

作者单位：315211宁波，宁波大学医学院（叶思琦）；中国科学院大学宁波华美医院（卢波、陈骏萍）

胸壁筋膜平面阻滞是心脏术后的重要镇痛手段，超声技术的革新推动了该项技术的蓬勃发展。超声引导下的胸壁筋膜平面阻滞操作更加便捷安全，已逐渐替代硬膜外阻滞或椎旁神经阻滞，成为胸外科、乳腺外科和心脏外科手术术后镇痛的首选方法。胸壁筋膜平面阻滞远离脊髓和大血管，药物注射在神经穿行经过的肌肉筋膜平面。操作者需要掌握各类胸壁筋膜平面阻滞技术相关的临床解剖结构、操作方法和适应症，才能使患者获得最佳的镇痛效果。本文针对心胸外科术后镇痛相关的胸壁筋膜平面阻滞进行文献综述，包括I型和II型胸神经（PECS）阻滞、前锯肌平面（SAP）阻滞、胸肋间筋膜（PIF）阻滞、胸横肌平面（TTMP）阻滞和竖脊肌平面（ESP）阻滞。

1 胸壁的解剖

1.1 前外侧胸壁和腋窝区域 胸壁的层次从浅至深分别为皮肤、浅筋膜、深筋膜、胸廓外肌层、肋骨、肋间肌和胸内筋膜。肋间外肌、肋间内肌和肋间最内肌连接相邻的肋骨。前锯肌贴附在胸廓侧面，以肌齿起自前八根肋骨，移行合并止于肩胛骨的脊柱缘。前锯肌由前向后逐渐变厚，是超声引导下SAP阻滞的重要标志。胸大肌、胸小肌和背阔肌覆盖了一部分前锯肌，因此第五肋间的腋中线或腋后线水平是浅表SAP阻滞和PECSII阻滞的理想位置。

前外侧胸壁和腋窝区域由五组神经支配：T2～T6肋间神经的前皮支和外侧皮支、胸内外侧神经、胸长神经和锁骨上神经，胸脊神经的腹侧支沿水平走行延续为肋间神经。T3～T6肋间神经在腋中线附近发出外侧皮支，穿出肋间肌和前锯肌进一步分为前支和后支，分别支配前外侧和后外侧胸壁；其余部分继续在肋间内肌和肋间最内肌之间走行，称肋间神经的前皮支。T2～T6的前皮支支配乳房的内侧半部。相邻肋间神经的分支互相交错，以节段性、重叠性的模式支配胸壁。肋间臂神经为T2外侧皮支的分支，通常接受来自臂内侧皮神经的交通支，支配腋窝和上臂内侧。

胸内、外侧神经和胸长神经起源于臂丛神经。胸外侧神经（C5～7）支配胸大肌；胸内侧神经（C7～T1）支配胸小肌和胸大肌的尾侧部分。胸肩峰动脉的胸肌支位于这两条神经的内侧，可作为PECSI阻滞的标志点。胸长神经（C5～7）自臂丛发出后在胸壁外侧，沿前锯肌表面下降，支配前锯肌。锁骨上神经起源于颈浅丛，支配乳房上部的皮肤。

1.2 前内侧胸壁 前内侧胸壁是锁骨中线和胸骨之间的区域，结构包括皮肤、皮下脂肪、胸大肌、肋间内肌、胸横肌、肋骨和胸骨。连接胸骨后缘和肋骨的胸横肌与肋间最内肌在胸骨外侧缘互相移行成潜在的筋膜间隙。T2～6肋间神经前皮支穿出肋间内肌和胸大肌分为内支和外支，支配胸骨旁区域。PIF阻滞（胸大肌和肋间内肌之间）和TTMP阻滞（肋间肌和胸横肌之间）都是以肋间神经的前皮支为靶点。

1.3 后胸壁 后胸壁是从腋后线到胸椎棘突间的区域，多个肌群以复杂的排列形式覆盖在胸廓上。背阔肌位于胸部后外侧皮下，从T7棘突向下覆盖竖脊肌，延伸至胸外侧壁。斜方肌是后胸壁上部最表浅的肌肉，覆盖大菱形肌、小菱形肌、肩胛骨及其相关肌肉。竖脊肌位于斜方肌和菱形肌的深面，下起骶骨背面，上达枕骨后方，充填于棘突与肋角之间的深沟内，是棘肌、胸最长肌和髂肋肌的总称。竖脊肌与肋骨和肋间肌形成的筋膜平面与前锯肌深面相连。后胸壁由胸脊神经的背侧支支配。背侧支穿过椎间孔后分为内侧支、中间支和外侧支，穿过竖脊肌、菱形肌和斜方肌，支配后背的肌肉和皮肤。肋间神经外侧皮支的后支也参与支配后外侧胸壁。

2 胸壁筋膜平面阻滞

2.1 PECS阻滞 2011年Blanco首次提出了PECS I阻滞，将局麻药注入胸大肌和胸小肌之间，阻滞胸内外侧神经，用于乳房扩张器和胸大肌下假体置入等手术的术后镇痛。次年，Blanco等又提出了II型胸神经（PECSII）阻滞，将PECSI阻滞与前锯肌和胸小肌之间的阻滞相结合，阻滞了胸长神经、肋间臂神经和第3～6肋间神经，扩大了乳腺手术的镇痛范围。PECS阻滞用于心胸外科术后镇痛目前仅有案例报道，随机对照研究（RCT）还在进一步展开。Yalamuri等报道1例高龄患者采取右胸前切口行二尖瓣修复术，术后切口疼痛剧烈，疼痛评分10分，给予阿片类镇痛药后无好转，采用超声下右侧PECSI、II阻滞作为镇痛补救方案，2 h后疼痛评分降至2分，镇痛效果长达24h。2019年发表的两项独立的荟萃分析，回顾了PECSII阻滞、静脉镇痛和胸椎旁阻滞用于乳腺手术后镇痛的随机对照试验，得出了相同的结论。接受PECSII或胸椎旁阻滞治疗的患者在疼痛评分、首次请求镇痛时间或24 h阿片类药物用量方面均无显著性差异。与接受静脉镇痛的患者相比，接受PECS II阻滞的患者在术后24 h内疼痛评分显著降低，术后阿片类药物用量明显减少，恶心和呕吐发生率更低。有3项随机对照研究比较了在乳房改良根治术中使用PECSII阻滞和ESP阻滞的术后镇痛效果，结果表明，二者术中阿片类药物用量和血流动力学参数相似，但从疼痛评分、首次请求镇痛时间和24 h阿片类药物用量等方面评价，PECSII阻滞术后镇痛效果更好。这可能是由于PECSII阻滞范围更好的覆盖了腋窝区域和T2节段。

2.2 SAP阻滞 SAP阻滞是PECSII阻滞技术的一部分，可以阻滞同侧T2～T9肋间神经外侧皮支、胸长神经和胸背神经。根据注药部位，可将SAP阻滞分为浅层和深层阻滞，浅层为前锯肌与胸大肌或胸小肌之间的潜在筋膜间隙，深层为前锯肌与肋间筋膜之间的潜在筋膜间隙。浅层和深层的SAP阻滞孰优孰劣尚存争议。有人认为浅层阻滞更利于向尾侧向腋后线方向扩散，覆盖范围更广，作用时间更持久，在胸科手术中更有优势。并且，浅层阻滞的安全性亦优于深层阻滞。不过，当患者并存浅层纤维化、瘢痕形成、外科操作损伤浅层等因素时，浅层阻滞存在困难或者效果难以保证，可以选择深层阻滞。深层阻滞利于药液向前部扩散，有研究认为在超声显像中深层SAP阻滞肌间平面更易识别并分离。若术后需在前锯肌平面放置导管，SAP深层阻滞可能是更优的选择。心脏外科、胸外科和创伤相关的文献报道证实了SAP阻滞缓解急性胸壁疼痛的有效性。SAP阻滞可为胸腔镜手术、开胸肺切除术以及微创心脏手术提供有效镇痛。一项随机对照试验表明，单次SAP阻滞的镇痛持续时间比多节段肋间神经阻滞更长，亦可通过放置导管持续给药来延长阻滞时间。另一项随机对照试验也指出，开胸手术后持续的SAP阻滞与胸段硬膜外镇痛一样有效。Beard等还对19项随机对照试验（乳腺外科13项，胸外科6项）进行荟萃分析，比较了SAP阻滞与静脉镇痛的应用效果，结果显示SAP阻滞能减少24 h阿片类药物用量、首次请求镇痛时间、降低术后恶心呕吐和瘙痒发生率。SAP阻滞效果确切，操作简单，并发症少，可替代胸椎旁神经阻滞和肋间神经阻滞，为多模式镇痛提供新的参考。

2.3 TTMP、PIF阻滞 PIF阻滞是在胸大肌和肋间内肌之间注入局麻药，阻滞肋间神经前皮支，用于前胸壁的镇痛。其主要优点是远离胸膜，避免损伤，易于识别。TTMP阻滞是在肋间内肌和胸横肌之间注药，层次较深，且胸横肌是胸骨后非常薄的结构，超声识别相对较困难。

TTMP阻滞和PIF阻滞是是正中胸骨切口手术术后镇痛的上佳选择，目前已有应用于胸骨骨折、心包穿刺和植入心脏除颤器等手术镇痛的相关报道。2017年Ueshima等对TTMP阻滞的安全性进行研究，299例患者中只有2例发生轻度感染，且该感染可能与外科相关，并未出现血肿、气胸等并发症。双侧TTMP阻滞可为正中开胸心脏手术患者提供良好的围术期镇痛并促进患者的术后康复。与静脉镇痛相比，双侧TTMP阻滞减少了术中及术后舒芬太尼用量，缩短术后机械通气时间、引流管拔除时间及ICU滞留时间，降低术后恶心呕吐发生率。刘小青等研究了超声引导下PIF阻滞对正中开胸心脏手术患者术中及术后镇痛效果的影响，结果显示PIF阻滞可减少术中及术后静脉镇痛药的需要量，增强术后镇痛效果，提高患者舒适度。然而，在一项成人心脏术后行的PIF阻滞的随机对照试验中，与安慰剂相比PIF阻滞无显著优势，这表明需要进一步研究其在促进术后恢复中的作用。

2.4 ESP阻滞 ESP阻滞是将局麻药注入竖脊肌与横突间隙，通过扩散入椎旁间隙作用于脊神经背侧支、腹侧支和交通支，故被称为“代椎旁阻滞”。2016年ESP阻滞首次用于治疗慢性胸椎神经病理性疼痛。目前其临床应用范围已扩大到心胸外科手术、腹部手术和剖宫产的术后镇痛。Leyva等在一例微创二尖瓣置换术中行连续ESP阻滞，结果显示术后48 h疼痛评分＜4分，且在肝素化期间未出现出血和血肿等并发症。此外，针对先天性心脏病患儿的研究发现，双侧ESP阻滞的患儿术后阿片类镇痛药物输注量、在安静或咳嗽时面部表情疼痛量表评分以及不良反应发生率均低于单纯静脉镇痛组，家属对镇痛效果的满意度更高，证明ESP阻滞是一种安全可靠的小儿先心手术术后镇痛方法。胡云夏等对比了超声引导下ESP阻滞和胸椎旁神经阻滞（TPVB），发现二者均能为胸腔镜手术提供有效镇痛，但ESP阻滞较TPVB操作更简单快捷，术中低血压发生率更低。另一项针对胸腔镜手术患者的随机对照试验表明，单次ESP阻滞与六个节段的肋间神经阻滞术后镇痛效果相似。

心脏手术围术期抗凝治疗限制了区域阻滞的应用，然而目前在心胸外科手术患者行ESP阻滞尚未有出血相关并发症的报道。与传统技术相比，ESP阻滞的优势在于穿刺点表浅，远离重要的血管、神经及脏器，单点注药即可产生较大的阻滞范围，对循环影响小。ESP阻滞的相对安全性和理论上的低风险为微创心脏术后镇痛提供了新思路。

3 总结与展望

形式多样的胸壁筋膜平面阻滞为麻醉医生提供了多种选择，新技术的不断探索是为了更加安全的操作和更加确切的效果。未来还需要更多高质量的、“以患者为中心”的RCT来验证这些筋膜间隙阻滞的有效性和安全性。鉴于此类筋膜平面阻滞所需的局麻药物容量较大，故在围术期行阻滞操作的时间点，筋膜平面内置管连续给药的时间，局麻药物的浓度和容量需要进一步探讨。局麻药物的全身毒性、与其他静脉辅助用药的相互作用也是不可忽视的问题。

(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)