胃脂肪瘤的诊断与治疗进展

乔树平，尚培中，蒋童新，张伟

(1. 河北怀来世济医院普通外科，河北 怀来 075400；2.中国人民解放军陆军第八十一集团军医院普通外科，河北 张家口 075000)

0 引言

胃脂肪瘤是一种少见的良性间叶组织肿瘤，既往临床上罕少见。近年随着国人脂质油腻食品摄入量的增加，过剩蓄积或代谢障碍引发的胃脂肪瘤发病率呈上升趋势。与此同时，影像检查技术、消化内镜技术的发展，逐渐提高了对该病的诊断水平。各种微创治疗方法的进步，为该病的治疗提供了更多选择。本文就近年来有关胃脂肪瘤的诊断与治疗进展作一综述。

1 胃脂肪瘤的病因

胃脂肪瘤发病原因目前尚不清楚，可能与下列因素有关[1-3]：(1) 炎症刺激胃腔致结缔组织变性；(2)全身脂肪代谢障碍；(3)胃局部脂肪代谢障碍；(4)长期服用激素类药物；(5)组织的淋巴供应和血液循环发育不良或发生障碍，导致脂肪沉积；(6)患有内分泌系统慢性疾病；(7)营养紊乱；(8)脑垂体前叶性激素分泌异常等。胃脂肪瘤分化良好，生长缓慢，按瘤体的生长方式及其与胃壁的位置关系可分为黏膜下型、浆膜下型2 种，其中，黏膜下型又称胃内型，最多见，约占90%~95%，浆膜下型又称胃外型，少见，约占5%~10%[4]，肌间型胃脂肪瘤鲜见报道。黏膜下型脂肪瘤常向胃腔内呈息肉样凸出，随着瘤体增长，多数形成大小不等的瘤蒂，个别长蒂者可呈悬垂状，少数瘤体呈广基生长，个别亦有向胃外生长的趋势[5]。浆膜下型脂肪瘤生长较少受阻，往往已长得较大才出现临床症状。

2 胃脂肪瘤的病理

胃脂肪瘤手术切除标本肉眼观，大体多呈圆形、卵圆形结节，可有完整菲薄的包膜，切面呈黄色，结节状或分叶状，光泽油腻。光学显微镜下观察肿瘤由分化成熟的脂肪细胞组成，无异型性，部分细胞呈多角形空泡状，胞浆内充满脂滴，将胞核挤至边缘，呈卵圆形浓染。由于瘤体中常有纤维结缔组织间隔，可将瘤细胞分成多个小叶样结构。免疫组织化学染色波形蛋白(wimentin)和S-100 蛋白呈阳性表达。

3 胃肠脂肪瘤的临床表现

胃脂肪瘤仅占所有胃肿瘤(包括良性和恶性)的1%，在全部胃良性肿瘤中，也仅占3%，在胃肠道脂肪瘤中约占5%[6]。从儿童至老年，胃脂肪瘤在所有年龄段均可发病，但以中老年人居多，女性发病率是否高于男性目前尚未取得共识[7-8]。虽然胃各部位均可发生脂肪瘤，但以胃窦部最多见，其次是胃体部，胃底及贲门部最少见[9]。胃脂肪瘤大多数为单发，少数为多发[10]。

胃脂肪瘤病程长短各异，其临床表现与瘤体大小、部位及形态有关。瘤体直径＜2.0 cm 时一般无症状，多在内镜检查或尸检时偶然发现；≥2.0cm者可有上腹部轻度不适伴间断性隐痛、消化不良、恶心、嗳气、反酸、呕吐等；＞3.0 cm 者可出现腹痛、腹泻、便秘、腹胀等非特异性症状，一些患者瘤体黏膜可有灶性糜烂，甚至形成溃疡导致呕血或黑便，长期慢性失血可出现贫血表现，急性出血可引起大量呕血，导致血压下降[11-12]。近幽门胃窦部带蒂的黏膜下型脂肪瘤可堵塞胃出口或脱垂至十二指肠腔内，引起不同程度的幽门口狭窄，开闭受限，严重者可致幽门、十二指肠梗阻，胃十二指肠套叠，胃腔内宿存食物残渣[13-15]。

4 胃脂肪瘤的术前诊断

诊断方法主要依靠多层螺旋CT(multislice spiral computed tomography，MSCT)和内镜检查，两者各有优势，对瘤体直径＜1.0 cm 的微小胃脂肪瘤可将两者与其他检查方法联合应用，以提高检出率。

4.1 胃脂肪瘤的影像学诊断

影像检查是胃脂肪瘤重要的诊断学方法，一项检查技术难以确诊时，可联合应用多项检查技术。①X 线钡剂造影：胃腔内球形或卵圆形充盈缺损，边缘光滑，可轻度分叶，密度低，透光度高，瘤体基部胃黏膜皱襞变平或形成桥形皱襞，即“黏膜推移征”。由于附近胃壁柔软，腹部加压可见周围胃黏膜皱襞变平或消失，充盈缺损发生一定的形态改变。②MSCT 及其增强扫描：MSCT 可连续采集数据，密度分辨率高，能清晰显示整个胃肠道，在胃脂肪瘤的定性、定位诊断方面具有独特的优势[16]，能直接显示胃腔内或胃腔外大小不等类圆形、卵圆形脂肪密度团块影，CT 值为-100 HU 左右，低密度成份在动脉期、静脉期和平衡期均无明显强化，仅等密度成份或分隔可有轻度强化[17]。但若窗宽、窗位选择不当，瘤体直径＜2.0 cm 的幽门部脂肪瘤在医师缺乏经验的情况下可能会漏诊，MSCT 扫描后全范围重建有利于清晰显示胃腔、胃壁细小病变以及胃外与周围脏器的毗邻关系，提高对胃脂肪瘤诊断的敏感性和特异性[18]。③磁共振：由于脂肪质子密度高，磁共振可见典型的脂肪样特征，T1 加权像呈白色高信号，T2 加权像抑脂信号减低，纤维包膜边缘光滑，呈完整的低信号影[19]。④胃超声造影：可见凸向胃腔的偏低回声结节，边界清晰，前方覆有黏膜，造影剂从结节表面流过，呈越峰征，结节内部不充盈造影剂，CDFI 无明显血流信号[20]。

4.2 胃脂肪瘤的内镜诊断

由于90%以上的脂肪瘤表面黏膜完整，较小的胃脂肪瘤不易发现，较大的胃脂肪瘤，内镜下可见胃腔内黏膜下隆起，可有蒂、亚蒂或无蒂，表面光滑，多呈粉红色，活检钳触压可有海绵状压迹，由于血供受影响，色泽由粉红变黄色，离开后可恢复原色、原状，谓之“枕垫征”(cushion sign)。黏膜完整的脂肪瘤瘤体表面很容易被活检钳抓起，形似撑起的帐篷，谓之“帐篷征”(tenting sign)。少数表面黏膜顶部充血、糜烂或溃疡，可看到脂肪突破黏膜层外露于胃腔，谓之“裸脂征”(naked fat sign)，类似于上皮性肿瘤，但肿瘤近基底部正常黏膜的存在是辨识黏膜下肿瘤的特征[21]。一般情况下，活检不易取到肿瘤组织，在某一处反复活检致黏膜层溃破，可见黏膜下层的黄色脂肪，谓之“Nukedfat 征”(nukedfat sign)。内镜超声可显示胃壁的层次结构，根据病变起源层次及高回声特点，鉴别壁内病变与壁外压迫，联合应用细针穿刺活检，有助于提高诊断正确率，对制定治疗方案具有重要指导意义[22-23]。

4.3 胃脂肪瘤的鉴别诊断

胃肿瘤有多种，鉴别诊断主要依靠MSCT 及内镜等。常需与胃脂肪瘤鉴别的疾病主要有：①胃癌：瘤体多为软组织密度，表面不光滑，边缘黏膜中断破坏，可有指压性缺损、环堤或不规则溃疡，胃壁僵硬。MSCT 增强扫描病灶呈显著强化，对进展期胃癌的诊断符合率高[24]。②胃脂肪肉瘤：病理类型不同，MSCT 表现亦各异，高分化型脂肪成分密度多不均匀，可有分隔、钙化，多伴坏死、出血或囊实性改变，黏液型则呈液性的囊状改变，多形性型具有非特异性固体状结构[25]。MSCT 增强检查可强化。胃脂肪肉瘤具有向腔外生长的特点，即使瘤体较大，内镜检查也难获准确诊断。③胃淋巴瘤：胃壁呈弥漫性或节段性增厚，伴发胃周软组织肿块，大多数增强扫描呈轻度、中度均匀强化，少数呈不均匀强化，多数胃壁黏膜线完整连续，可见胃周区域淋巴结、肝脏、胆囊等受累[26]。④胃间质瘤：瘤体可向胃腔内、肌壁间或胃腔外生长[27]。虽与胃脂肪瘤有黏膜下肿瘤的共性，但病灶质地较硬，MSCT 平扫多呈软组织均匀密度，可有点状或片状钙化，增强扫描动脉期可有均匀或不均匀强化，静脉期强化更明显，瘤体内常有坏死低密度灶或液化，不强化或轻度强化[28]。⑤胃平滑肌瘤：好发于胃体及胃底部，多数起源于黏膜下肌层，向胃腔内生长。一般情况下，瘤体较小者MSCT 呈密度均匀的肿块，多无明显强化，较大者可见轻、中度均匀延迟强化，如有坏死灶导致低密度，则呈不均匀强化，其强化程度除与血供有关外，还与其组织结构成分比例有关[29]。超声表现为胃腔内或腔内外哑铃状或不规则分叶状低回声肿物，边界清晰，内部回声均匀，瘤体较大时其内可见液化，内表面偶见溃疡性凹陷。⑥胃神经鞘瘤：MSCT 瘤体呈圆形或椭圆形肿块，密度均匀，表面光滑，边界清晰，部分周围可见淋巴结影，少有钙化灶，增强扫描呈均匀渐进性强化，囊变区不强化[29]。PET/CT 18 氟-氟代脱氧葡萄糖摄取增高[30]。⑦胃纤维瘤：极少见，多位于胃窦部小弯侧，可向胃腔内、胃腔外生长，有完整包膜，巨大胃纤维瘤与胃壁分界不清，表面形成溃疡可见龛影，并发大出血可致呕血、黑便[31]。⑧胃异位胰腺：多起源于胃窦部黏膜下层，直径多＜3 cm，病灶呈卵圆形或扁平状隆起，向胃腔内或腔内外生长，部分瘤体内可见细管状低密度影，表面可有脐样凹陷[32]。

5 胃脂肪瘤的治疗

瘤体直径＜2.0 cm 的无症状胃脂肪瘤不必急于处理，可动态观察；≥2.0 cm 者多有疼痛、出血、幽门梗阻等一种或多种临床症状，应及时切除[33-34]。由于胃脂肪瘤属良性病变，对诊断明确者应遵循良性肿瘤治疗原则，选择单纯肿瘤切除术即可，尽量减少施行胃部分切除、胃大部切除，避免过度损伤胃壁组织。近年，随着各种微创治疗技术的发展，传统的开腹手术已很少应用，目前主要的切除治疗方式有消化内镜、腹腔镜、机器人等3 种。气囊辅助内镜黏膜下剥离术主要适用于治疗较小的黏膜下型胃脂肪瘤[35]，但也有用于治疗巨大胃脂肪瘤伴脂肪性溃疡出血的成功报道[36]。应用磁锚定技术施行内镜黏膜下剥离术有利于提高手术安全性[37]。内镜下套扎术主要适用于切除较大的黏膜下型胃脂肪瘤[38]。由于内镜切除浆膜下型胃脂肪瘤具有较大困难，目前采用最多的治疗方法则是腹腔镜手术。应用3D腹腔镜高清系统还能成功经胃壁浆肌层完整切除黏膜下型胃脂肪瘤，而不破坏胃黏膜的完整性[39]。为了减少手术创伤，便于术中准确定位，必要时可采取腹腔镜与消化内镜双镜联合治疗，在内镜指引下准确定位，再由腹腔镜下切开胃壁浆肌层，完整剥离或切除瘤体，不损伤胃黏膜，减少胃内容物对腹腔的污染机会，加快术后康复过程。瘤体巨大、基底较宽者也可选择局部或楔形切除。合并幽门梗阻、出血、溃疡及其他良恶性病变需联合切除者，可根据具体情况个体化选择腹腔镜、机器人或开腹手术。对浸润性胃脂肪瘤、疑为胃脂肪肉瘤或难以与其他恶性肿瘤鉴别时，应行术中冰冻快速病理检查，指导施行正确的手术方式，避免治疗不彻底，遗留病变。

6 胃脂肪瘤的预后

胃脂肪瘤术后预后良好，手术切除多数不再复发。迄今鲜有胃脂肪瘤恶变报道，但极少数瘤体较大且无完整包膜的胃脂肪瘤可呈浸润性生长，与周围组织分界不清，此种类型则易残留、复发。另有文献报道胃脂肪瘤表面黏膜覆盖有胃癌细胞，可能系瘤体突出部位糜烂、溃破导致慢性炎症，促进了早期胃癌的发生[40]。因而，对诊断明确的胃脂肪瘤尽早采取微创治疗方式予以切除很有必要。

7 小结与展望

胃脂肪瘤的病因可能与脂质油腻食品摄入量增加导致脂肪代谢障碍有关，多见于中老年病人，病史长短不一，临床表现主要取决于瘤体生长部位及大小，无创检查主要依靠多层螺旋CT，新型扫描与重建技术的应用，显著提高了对胃脂肪瘤的定位、定性诊断能力。目前治疗的主要方式是通过消化内镜或/和腹腔镜两种微创治疗方法施行单纯肿瘤切除术，相信不远的未来，机器人手术治疗胃脂肪瘤的临床报道也会越来越多。