荨麻疹临证辨治体会

胡荟婕，冯娅娅，邢爽洁，谭金华

(1.湖南中医药大学 研究生院，湖南 长沙 410208；2.暨南大学附属江门中医院 皮肤科，广东 江门 529000)

荨麻疹是指皮肤黏膜因暂时性血管通透性增加而引起的局限性水肿，为临床上常见的瘙痒性、过敏性皮肤疾患[1]。荨麻疹为中医之“瘾疹”，根据病因、症状及皮损特点又称之为“风团”“鬼饭疙瘩”“风疹瘙痒”“赤疹”等，具有反复发作、发无定处、骤起骤退、瘙痒难忍、退后不留痕迹等特点[2-3]。现代研究表明，荨麻疹的发生与食物、药物、接触物、感染、物理、精神等多种因素相关，其发病机制尚未完全阐明，根据病程长短分为急性荨麻疹、慢性荨麻疹，西医治疗以抗组胺类药物为主，对于病情反复者，临床上常联合激素类药物、免疫调节剂等，而反复发作的荨麻疹或伴剧烈瘙痒严重影响患者的生活质量[4]。多项研究显示中医药治疗荨麻疹可有效控制症状以及减少疾病的复发，相比西医治疗有一定优势[5-7]。

谭金华主任医师从事中医皮肤病临床及教学工作20余年，先后师从全国名老中医熊继柏教授、梅国强教授、沈英森教授以及中医皮肤名家欧阳恒教授、杨志波教授、欧阳卫权教授，治疗荨麻疹具有丰富的临证经验，可缓解此病症状、减少疾病复发，改善患者体质，提高患者生活质量。现将治疗该疾病经验整理如下，以供临床参考。

1 临证体会

1.1 辨明病因，风邪为主，亦挟寒、挟湿

荨麻疹的主要症状为皮肤出现风团、伴随不同程度的瘙痒，具有时隐时现、发无定处的特点，与风邪善行数变的特征相符。如巢元方《诸病源候论·风瘙身体瘾疹候》所载：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙隐疹。”而后诸多古籍中也对此病因病机的认识均有补充，但都强调本病的发病与风邪密切相关。如《千金要方·卷八·论杂风状第一》曰：“风邪客于肌肤，虚痒成风疹瘙疮。”《金匮要略·中风历节病脉证并治》云：“营缓则为亡血，卫缓则为中风；邪气中经，则身痒而瘾疹。”谭师结合多年临床经验认为风为百病之长，六淫之首，是荨麻疹发病的主要病因，致病时风易挟寒，风寒之邪外袭肌表，营卫不和，寒性收引，内不疏泄，外不透达，郁而发病。结合岭南地区湿气重的特点，亦认为风易挟湿致病，风湿合邪，蕴于肌肤而发病。

1.2 症定病性，整体辨证，析寒热表里虚实

《类经》有云：“人之疾病，或在表，或在里，或为寒，或为热，或感于五运六气，或伤于脏腑经络，皆不外阴阳二气，必有所本。”谭师治疗本病时不拘于局部皮损，而是局部辨证与整体辨证相结合。首先明确疾病寒热虚实属性，故首诊时谭师先询问患者是否有畏寒、恶热之症，据此以明寒热。跟师发现大多数患者症状符合风寒证，但症状又有不同，谭师多以汗出情况分虚实。谭师认为单纯风热型荨麻疹较为少见，患者所表现出的热象主要是病邪入里化热而成。

谭金华主任医师临床上将本病具体分型如下：①风寒表实证：疹色淡红，遇寒加重，恶寒无汗，舌淡苔薄，脉浮紧等；②风寒表虚证：表邪欲出，营卫不和，有汗而恶寒或有汗而不多，舌淡苔薄白，脉浮等；③外寒里热证：风寒束表，卫气不得宣发，腠理闭塞，时日已久，表邪未解，故风邪在表为寒，入里化热而导致外寒里热，此类患者身有恶寒、口渴喜饮、无汗而烦、伴咽痛，脉浮数等；④风湿蕴肤证：风湿合邪入里化热，合脾胃之湿蕴于肌肤而发疹，症见风团色红，瘙痒剧烈，口渴，心烦，大便质黏，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡，甚者见眼睑浮肿等；⑤阳虚寒湿证：患者素体阳虚，加之外感风寒湿，症见瘙痒不甚，恶寒无汗，舌淡胖，脉沉等；⑥血虚寒厥证：素体血虚而受风寒，寒邪入里凝滞，可见疹色淡白，四肢厥寒，舌淡苔白，脉沉细等。

1.3 六经定向，后取方药，活用麻黄类方

谭师指出荨麻疹如“皮肤上的感冒”，邪犯肺卫则见咳嗽、流涕等，而邪侵肌表故见风团、瘙痒等，且身痒提示邪气在表[8]，治疗时可循六经定向论治处方。治疗表邪郁闭太阳之风寒表实证用麻黄汤；营卫不和之风寒表虚证用桂枝汤；表邪郁闭太阳之轻证方用桂枝麻黄各半汤小汗解表；太阳阳明合病之外寒里热证则用大青龙汤发汗解表，兼清郁热；太阳少阴之阳虚寒湿证用麻黄附子细辛汤助阳解表；太阳阳明合太阴之风湿蕴肤证用麻黄连翘赤小豆汤解表散邪祛湿；厥阴之血虚寒厥证方用当归四逆汤温阳散寒，养血止痒。尚有学者研究表明麻黄类方治疗皮肤病临床疗效明显[9]。

临床应用之时多临证处方，若舌黄苔滑腻，大便质黏，湿热盛者，加生石膏、栀子等；瘙痒剧烈者，加荆芥、防风、蝉蜕、乌梢蛇等；睡眠不佳者，可加远志、合欢皮、酸枣仁等；血虚者，皮疹色淡，舌淡白，可加赤小豆、当归等；若舌苔滑腻，脉滑等湿象显著者，可加苍术、白术、生薏苡仁、败酱草等，根据“以皮治皮”理论，临床上还可加用皮类药物[10]，如白鲜皮等。

1.4 中病即止，顾护正气，重视补肺健脾温肾

疾病具有动态变化的特点，故在疾病的不同阶段应予相应治疗方案[11]。谭师认为荨麻疹应重视中病即止的治疗原则。治疗表证时强调见汗止后服，不可过汗，过汗伤津伤阳，甚则亡阳。如《医学心悟》云：“凡攻病之药皆损气血，不可过也”。因此运用麻黄类方治疗本病时，如表证已解，即皮疹发作次数及瘙痒缓解，则去麻黄，顾护正气，以防攻邪太过而伤气血。

对于长期反复发作的慢性荨麻疹患者，谭师指出久病多挟湿，湿性重浊，其性黏滞，是疾病反复迁延不愈的关键因素。湿行于肌腠，肺主皮毛，湿从寒化，寒湿伤脾阳，致脾阳不振之证；甚者见脾虚及肾，肾阳虚衰，故临床上急性荨麻疹可迁延为慢性。此时疾病由实转虚，虚实夹杂，在慢性荨麻疹急性发作时当以解表祛邪利湿为主，而后重补肺健脾温肾。

1.5 三因制宜，整体调护，注重天人一体观

荨麻疹发病与季节气候、地域环境、体质强弱、年龄大小等相关。荨麻疹多发于春夏、秋冬之交或气温骤变之际。江门地属岭南，常年炎热，多雨潮湿，而岭南人喜饮寒凉药汤以及食鱼虾蟹等多湿多阴之品，易伤脾阳，脾失健运，湿邪内生，形成了岭南人湿热、脾虚、气虚为主的体质[12]。谭师常嘱患者饮食应避免生冷寒凉、酒肉肥甘之品，夏季避免长时间于冷气房中，季节交替及寒冷时节注意保暖，适当运动增强体质。通过跟师观察，患者正常服药，注意饮食控制及生活护理，往往收效颇佳。

2 病案举隅

黎某，女，56岁，2019年9月7日初诊。主诉：全身皮肤出现风团伴瘙痒7天。病史摘要：7天前患者因外感风寒后，全身皮肤出现风团伴瘙痒，颜色淡红，大小不一，搔抓后融合成片，反复发作，夜间瘙痒加重，汗出不多，恶风，纳可，睡眠差，二便调。症见：双手前臂见部分风团，大小不一，颜色淡红，高出皮肤，界限清楚，皮肤划痕试验阳性，舌淡红，苔薄白，脉沉细。中医诊断：瘾疹(风寒表虚证)。西医诊断：急性荨麻疹。治法：疏风解表，调和营卫。处方：桂枝麻黄各半汤加减：麻黄10 g、桂枝15 g、白芍15 g、苦杏仁10 g、大枣10 g、生姜6 g、炙甘草10 g、徐长卿15 g、浮萍10 g、荆芥10 g、防风10 g。中药颗粒7剂，水冲服，一天一剂，早晚分服。嘱患者注意保暖，适当运动，饮食忌生冷、酒等。

2019年9月16日复诊。患者诉服药后风团及发作次数明显减少，瘙痒缓解，汗出正常，症见双手前臂风团消退，舌淡红，苔薄白，脉沉细。予前方去麻黄7剂。服药后患者风团未再发作。

按：本案患者全身泛发风团、瘙痒，属中医“瘾疹”范畴，风寒之邪行于肌表而出现风团、瘙痒，营卫不和，邪正相争，正气欲鼓邪外出故有汗出而不多，证属风寒表虚之轻证，根据患者当下症状提示邪气仍在太阳，未入少阳及阳明。如《伤寒论》第23条曰：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”故予桂枝麻黄各半汤，疏风解表，调和营卫，小汗解表，加浮萍、徐长卿、荆芥、防风祛风止痒。复诊时患者汗出正常，此时邪从汗出而瘙痒缓解，则去麻黄，不可过汗。

3 结语

中医中药治疗荨麻疹可取得良好疗效、有效缩短疾病病程以及提高患者生活质量。因此在临床上辨治荨麻疹时要明确病因病机，善于观察皮损及询问患者整体情况，综合不同中医辨证体系可更好地诊治疾病。而在整个治疗过程中需要仔细追踪病情变化，灵活用药，标本兼顾，同时要与患者充分沟通，饮食及生活调护上要做到相应的配合方可利于疾病的恢复。