罗玲辨治上气道咳嗽综合征临证经验

2022-12-06王全鑫孟令占

亚太传统医药 2022年2期

王全鑫，刘勇，孟令占*

(1.贵州中医药大学，贵州贵阳 550025；2.重庆市中医院肿瘤科，重庆 400021)

上气道咳嗽综合征(Upper airway cough syndrome，UACS)，又称为鼻后滴流综合征(Post nasal drip syndrome，PNDS)，是一种由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征[1]，伴随症状可有典型的鼻咽部症状(变应性鼻、咽炎，鼻窦炎)和鼻后滴漏等。目前UACS的病理生理学机制尚未完全明确，主要考虑与变应性鼻炎、鼻-鼻窦炎、腺样体肥大等相关[2]，西医多对因对症治疗，治疗手段包括抗生素、鼻用糖皮质激素、抗组胺药物、减充血剂等药物或手术治疗[3]。相比于单纯的西医治疗，采用中西医结合治疗UACS，疗效更加明显[4]。

罗玲主任中医师为重庆市名中医，全国第五批及第六批名老中医学术继承人指导老师，从医30多年，致力于呼吸系统疾病如慢阻肺、支气管哮喘、肺癌、肺纤维化、肺结节等疾病的临床、教学及科研，在临床实践中积累了丰富的经验。现将罗玲老师辨治UACS的临证经验总结如下。

1 上气道咳嗽综合征的病因病机

上气道咳嗽综合征(UACS)多以咳嗽为主症，或伴有鼻塞流涕、喷嚏鼻痒、咽干头痛、咽后异物感和反复清咽等症状。根据此病症状及特点，可将其归于祖国医学“久咳”“鼻鼽”“喉痹”等范畴，历代医家认为该病的病机与多个脏腑有关，多从肺、脾、肾论治。李光[5]认为该病病机为“肺气亏虚，宣降失司”，病情虚实夹杂，治宜温补肺气、宣肺止咳；刘小虹教授[6]认为该病主要病因病机为“风痰留恋，肺鼻咽不利”，主张以“祛风化痰，肺鼻咽同治”为法。

罗玲老师认为UACS病程缠绵，病位主要在鼻咽，与肺相连，《灵枢》云：“肺气通于鼻。”《外台秘要》亦载鼻乃“下连于喉，直贯于肺”。该病初起多因外感之风邪，侵袭肺鼻，正如《景岳全书》所言：“咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。”若疾病迁延不愈，则易致痰瘀互结，故病因病机以“风、痰、瘀”为主。UACS初起所受外邪，以风邪为主，《黄帝内经》有言：“风为百病之长。”风邪轻扬开泄，易袭阳位，故风邪多夹寒、湿、热之邪，上袭鼻窍，若肺气不足，卫表不固，正邪相争则见鼻塞流涕、喷嚏鼻痒。风邪亦乘虚入里，或聚于鼻窍，鼻咽不利，则鼻塞、流清涕，可发为鼻鼽，《诸病源候论》云：“肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津涕不能自收”；或侵袭肺脏，至肺津不布，凝聚成痰，痰气胶阻，互结于肺胃之门户，则出现咽部异物感，吞之不下、吐之不出，反复清咽；或见痰随肺气逆于上而见咯痰。若此病经久不愈，则风与痰相互搏结，壅于肺内，肺失宣降而见久咳。而痰为有形之邪，可阻碍经脉气血的运行，使气血郁滞不畅，血滞则为瘀，瘀血日久则伤阴，阴津亏虚则见口鼻咽干等症，且血瘀反过来影响津液的运行而成痰饮。痰瘀互结，结成窠臼，久伏于肺致使病情越加缠绵难愈。

UACS外感为风邪，久病内伤则见痰瘀互结，其中痰饮既是病理产物，又是继发病因，病因病机以“风、痰、瘀”为主。此外，肺卫不固，营卫失和则易受外邪；肺失宣降，津液不布，水道不利，可聚水而生痰；脾胃虚弱，饮食不洁，脾失健运，则水湿内生，凝聚生痰；肾阳不足，蒸化不能，亦可停而化生痰饮。故此病日久则多从肺、脾、肾论治。

2 治则治法

在治疗上，罗玲老师主张采取以“人-症-病-证”相统一的诊治原则，临证时先辨病，再辨证，以“人”为本，依据人的症状，包括望、闻、问、切及现代辅助检查所获取的临床资料，将辨病与辨证相结合。辨“病”论治时首先要辨“症”用药，即对症用药，如对于咳嗽明显者，在辨证基础上加入杏仁、桔梗、百部；咽部异物感明显者，加用射干；久咳者加用皂角刺通络、地龙疏风。另外，在对症用药的基础上，应尽可能结合所属证型病机的寒、热、虚、实和药物的四气、五味和归经来选择对症的药物。如外感风寒者加用苏子、苏叶发散风寒；风热者加用桑叶、菊花、连翘。一般而言，同一疾病一般都有相同的症状和共性病机，针对此病常见的鼻咽部症状，罗玲老师临证时常在苍耳子散基础上随证加减。苍耳子散出自宋代《济生方》，由“白芷、薄荷、辛夷、苍耳子”四药组成，功以祛风通窍，历代医家多用其主治鼻渊初起。方中苍耳子，味辛散风，善通鼻窍，以除鼻塞为君；薄荷辛凉疏散，轻扬升浮，芳香通窍为臣；佐以辛夷、白芷升阳通窍。此方药少力专，诸药相合，共奏祛风通窍之功。李健[7]在临床时发现苍耳子散治疗慢性鼻窦炎疗效显著。此外，刘子毅等[8]研究发现，苍耳子散对变态反应性鼻炎有明确的治疗作用。

针对UACS病因病机“内外皆具”的特点，罗玲老师认为当治以“祛风通窍，化痰散瘀”。若患者初感风邪，发为此病，症见鼻塞流涕、咳嗽咳痰，辨证以外感为主者，应以祛风通窍为要，常在苍耳子散合玉屏风散的基础上加用辛夷花、细辛、白芷祛风，通利鼻窍，川芎祛风止痛；白前、前胡、渐贝、炙枇杷叶止咳化痰。若患者病程日久，症见久咳，干咳少痰，口鼻咽干，盗汗，舌暗脉细等，辨证以内伤为主，则以化痰散结、养阴化瘀为要，常在苍耳子散合杏苏散的基础上加用鳖甲、百合滋阴，皂角刺化痰散结。《景岳全书》云：“内伤之咳，阴病也，阴气受伤于内，故治宜甘平养阴，阴气复而咳自愈也。”罗玲老师在辨证开方时还不忘顾护脾胃，因化痰药物性常苦寒，如射干、皂角刺，止咳药多为酸涩，如乌梅等，患者易见腹泻、反酸等不适，故在临床处方中常用党参等益气健脾的药物，既不忘脾胃为后天之本，亦体现了“以人为本”的治则。

3 病案举隅

病案1：胡某某，女，55岁，2019年9月20日初诊。患者受凉后剧烈咳嗽，咯黄痰3天，量多，咳后舒适，鼻塞，鼻涕倒流，右背痛，舌淡红，苔白腻，脉细。西医诊断：鼻后滴流综合征；中医诊断：咳嗽，辨证为痰结气滞；治法：祛风散寒，通窍化痰，给予苍耳子散加减：辛荑花12 g，苍耳子10 g，白芷10 g，桑白皮12 g，杏仁10 g，细辛5 g，川芎12 g，姜半夏12 g，射干12 g，马勃12 g，皂角刺10 g，乌梅12 g，罗汉果12 g，党参30 g。4剂，1剂/d。

2019年9月26日二诊：服上方后，咳嗽、咳痰减轻，患者找其他医生转上方5剂续服。

2019年10月10日三诊：患者咳嗽减轻，咽喉干，鼻涕倒流减少，有痰则咳，走路累，胸痛，胃脘部冷感，舌红、有红点，苔薄白，脉细。处方：苍耳子10 g，辛荑花10 g，白芷15 g，川芎10 g，法半夏12 g，杏仁12 g，皂角刺15 g，射干12 g，马勃12 g，浙贝母15 g，全瓜蒌15 g，诃子12 g，罗汉果1个(先煎)，党参30 g，地龙12 g。加水1 500 mL，分6次服，2日1剂，共5剂。随访诉服用后咳嗽减轻，喘累消失，咽干及胸痛消失，胃脘部不适好转。

按：此患者以“外感为主”，乃外感风寒，邪犯肺卫，风痰胶结见咳嗽、咳痰、鼻塞等症，采用苍耳子散祛风通窍，细辛性温以散寒，川芎行气合半夏、杏仁、罗汉果、桑白皮等化痰止咳平喘，射干、马勃利咽，皂角刺化瘀通络，佐以乌梅敛肺止咳，党参健脾防苦寒伤胃等。三诊患者仍有痰，咽喉干，故去细辛之辛温，加强化痰散结之力，加用浙贝、全瓜蒌、地龙等，使风痰自平则咳嗽好转。

病案2：患者廖某，女，38岁，2019年6月18日初诊。患者感咽部有痰附着，伴咽部不适3月。3月前患者无受凉出现鼻塞、打喷嚏、咳嗽，咽痒，咽干涩，咽部有痰附着，常清嗓子、回吸痰，自服清咽滴丸无明显缓解。舌红，苔白微腻，脉细。既往慢性鼻炎、鼻窦炎病史，西医诊断：鼻咽综合征；中医诊断：鼻鼽，辨证为痰结气滞、阴虚血瘀；治法：化痰散结、养阴化瘀，方用苍耳子散加减：白芷15 g，川芎15 g，苍耳子10 g，辛夷花15 g，制鳖甲30 g(先煎)，玄参15 g，麦冬15 g，乌梅10 g，桔梗15 g，木蝴蝶10 g，射干12 g夏枯草30 g，连翘12 g，腊梅花12 g，红花10 g，皂角刺10 g，葛根15 g，罗汉果1个，党参30 g。加水1 500 mL，煎取450 mL，分3次服，1剂/d，共4剂。

2019年6月25日二诊：患者咽痒基本消失，咽部有痰附着，咽干涩症状较前减轻，偶清嗓子、回吸痰，咳嗽，痰少，舌红苔白腻，脉细。上方去麦冬，加法半夏10 g、莪术10 g。

按：此患者以“内伤为主”，病程较长，痰结迁延不愈阻滞气机而成瘀，血瘀日久则见咽干、舌红、脉细等阴虚之象，方中鳖甲、皂角刺化痰散结；苍耳子、辛夷祛风通窍；夏枯草、连翘清热化痰；玄参、麦冬、乌梅养阴润燥；射干、桔梗宣肺利咽止咳；木蝴蝶、腊梅花疏肝解郁散结；川芎、红花化瘀散结；白芷、葛根外散风寒之表邪；党参，补气扶正以祛邪；罗汉果止咳化痰以对症。全方共奏化痰散结、养阴化瘀兼疏肝解郁之功，药对病机而获良效。二诊时考虑患者阴伤减轻，痰瘀仍在，予原方去麦冬，加法半夏增强化痰之力，久病入络，加莪术活血逐瘀通络。