张晋峰教授治疗复发性流产血栓前状态经验撮要

2022-12-06杨文丽赵淑英王瑞霞

亚太传统医药 2022年2期

杨文丽，赵淑英，王瑞霞

(1.山西中医药大学，山西太原 030000；2.山西省中医院，山西太原 030000)

复发性流产(Recurrent spontaneous abortion，RSA)是妇女常见的妊娠期并发症之一，临床中大多表现为2次或2次以上自然流产甚或每次在妊娠相同时间范围出现流产症状或者胎停育现象，多次妊娠失败给患者的身心健康带来了极大的损害。反复自然流产已经影响了1%～5%育龄妇女的健康[1]，且发病率呈逐年升高趋势。血栓前状态(Prethrombotic state，PTS)是遗传性或获得性抗凝因子或纤溶活性缺陷而致血液呈高凝状态的一类疾病[2]，血液高凝状态下使子宫胎盘位置血液状态发生改变，致使形成局部微血栓、绒毛梗死及蜕膜血管纤维素样坏死，造成胎儿宫内缺血缺氧而发育迟缓、胎儿窘迫、胎盘早剥甚或死胎等严重并发症[3]。西医主要以抗凝药物治疗为主，而抗凝药物的长期用药可能会出现耐药或过敏反应、皮肤坏死、血小板减少、超敏反应及骨质疏松等副反应，给患者的身心带来了一定伤害。

张晋峰教授为享受国务院政府特殊津贴专家，山西省名医，硕士生导师，第五批、第六批全国老中医专家学术经验继承指导老师，从事中西医结合妇科临床、教学和科研工作40余年，擅长治疗妇科疑难疾病，学术观点独具匠心，临床疗效显著。张教授认为RSA-PTS(Recurrent spontaneous abortion-Prethrombotic state)与心肝脾肾四脏相关，肾为最先，责之瘀血，故治疗以补肾活血为主，兼以健脾养血，疏肝养心，并结合“清、种、安”三阶梯疗法，疗效非常。现将张教授治疗RSA-PTS治疗经验总结如下。

1 病因病机：与心肝脾肾相关，总属肾虚血瘀

复发性流产属于中医学“滑胎”范畴，中医学认为其主要病因病机为母体冲任损伤或胎元不健。胎元的生长发育与母体的气血息息相关，也离不开冲任的维系、滋养。肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，经至故能有子，肾气的充盛与否直接决定了冲任二脉是否稳固。张晋峰教授认为胎儿的发育赖于冲任、肾精与气血的滋养，认为RSA-PTS的主要病因病机为肾虚血瘀，与心肝脾脏腑相关。肾为先天之本，主藏精和生殖，《傅青主女科》[4]云：“夫妇人受孕，本于肾气之旺也”；《医学衷中参西录》[5]亦提出“肾旺自可荫胎”，表明了肾旺与孕胎的重要关系。且胞脉系于肾，肾气固则胎元固。脾为后天之本，气血生化之源，气充血旺可助胎儿发育。肝主藏血，心主血脉，《黄帝内经素问》中提及“肝藏血，心行之”，人一身气血运行同样与心肝相关；且肝主疏泄，心主神明，人的精神、意识、情志思维活动与心相关，亦与肝的疏泄功能密切相关。王清任在《医林改错》[6]中提出瘀血流产学说，认为瘀血阻滞胞宫，胎儿生长空间受限，且使新血难生，血不入胞胎，胎失所养故流产。

复发性流产患者至少有2次不良妊娠史，多次妊娠损及肾精，耗及肾气，导致肾精不足育胎，肾气不及固胎而致屡孕屡堕；久孕、多孕耗竭气血，水谷精微不及以化生气血，进而脾气愈虚，气血愈匮乏，故气血不足孕胎致胎元失养；多次妊娠失败致妇人精神欠佳，情绪抑郁甚或心烦失眠、急躁易怒，导致肝失疏泄，心神失养，生理心理上不利于妊娠；加之流产后瘀血秽浊之物留滞胞宫，或多次宫腔操作，损伤胞脉，形成血瘀，血行郁滞，旧血难去，新血不生，而致胎元失养。综上可知，本病总属本虚标实之证，病位在胞宫，主要病因病机为肾虚血瘀。

2 治疗原则：孕前早干预，孕后早保胎

张景岳在《景岳全书》中提出“预培其损”是防治滑胎的重要原则。张教授认为孕前预培其损，及早干预对于RSA-PTS非常重要，且在临床治疗中疗效确切，孕前调经补肾，活血祛瘀，肾精充盛，气血旺行，使胞宫为孕胎做好充足准备；同样孕后要及早进行保胎治疗，助胎儿生长发育，为其提供充足的生长基础营养。且对于发现RSA-PTS妊娠妇女更应及早开始保胎治疗。遵循该治疗原则，张教授在临床中成功为众多饱受多次流产伤害的妇女送去了福音。

3 治疗方法：分期论治，消补兼施

张教授认为RSA-PTS应当分期论治，总结出一套完整的诊疗方案，即“清、种、安”三步阶梯法。

“清”即养血活血，祛瘀生新，清理胞宫助子宫修复。流产导致瘀血秽浊聚之胞宫，加之或有宫腔操作损伤胞脉，瘀血阻络，致瘀血不去，新血难生，临床张教授应用傅青主经典名方生化汤化裁而成益母生化汤以养血活血、祛瘀通络，是以“祛邪而不伤正”，即生化汤加益母草、蒲黄、马齿苋、五灵脂、阿胶。

“种”即益气养血，调经助孕。张教授种子阶段更重视“调经”，认为血旺则经调，经调则自孕。结合中药周期理论，遵循月经周期中阴阳消长规律，以自拟助孕方系列，调补肾阴肾阳。经期以活血为主，因势利导，常用膈下逐瘀汤，寒凝血瘀者则用少腹逐瘀汤，随证加减补肾药物；经后期则应用助孕I号，即养精种玉汤为基础方加山药、白术、菟丝子、覆盆子、香附等以补肾健脾养精，助卵泡发育；经间期则善用桂枝茯苓汤加减助排卵，同时指导同房；经前期则用助孕II号或坐胎方，阴阳并补，以补肾阳为主，补充黄体功能，改善子宫内膜容受性，提高着床率。

“安”即补肾养血安胎。张教授认为RSA-PTS患者应在发现妊娠起即开始保胎。张教授善用泰山磐石散加补肾活血中药保胎。小剂量丹参、三七是张教授常用药物，现代药理学表明，丹参能够抗血小板集聚，能显著降低血液黏度、血浆黏度和红细胞压积水平，起到抗凝作用[7]，三七可抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，具有抗血栓作用[8]，其效果可媲美甚至优于阿司匹林。是以“有故无殒亦无殒也”。

在三阶梯治疗中张教授将补肾活血、健脾疏肝、调养心神灵活贯穿其中，健脾理气药常用陈皮、山药、党参、黄芪等；疏肝药有柴胡、川芎、芍药、郁金、香橼、佛手、香附等；宁心安神常用百合、酸枣仁、夜交藤、合欢花等。治疗上补肾与活血相辅相成，消补结合，寓消于补，补中有消，是以“扶正而不留邪，祛邪而不伤正”。张教授认为反复妊娠失败妇女多有烦躁、焦虑、抑郁情绪，怒伤肝，忧思则伤心脾，故治疗中兼顾调节患者情志尤为重要，临床中药物加减应用，疗效可观。

4 验案举隅

张某，女，30岁，2019年10月12日初次就诊，主诉：胎停育3次，伴月经量少1年。现病史：患者自诉2018年7月因胎停育行清宫术后出现月经量逐渐减少，平素月经规律，周期28～32天，经期3～4天，经量少，色深，伴有血块，腰困，小腹胀痛。LMP：2019年10月11日，量色质同前，小腹疼痛难忍，腰困，纳一般，眠浅，多梦，二便尚可。舌暗，苔薄黄，脉细涩。既往史：均为妊娠60～75天左右发现胎停育3次。婚育史：胎停育3次，生化妊娠1次。孕4产0流产4。辅助检查：抗磷脂综合征：狼疮抗凝物1.5(正常参考区间<1.2)，性激素：孕酮：0.3 ng/mL，血常规、凝血检查、自身抗体检查、同型半胱氨酸检查、淋巴细胞亚群检查、肝肾功、甲功、男方精液常规均未见明显异常。中医诊断：滑胎(肾虚血瘀证)，西医诊断：RSA-PTS。治法：补肾养血，活血祛瘀。处方：益母生化汤加肉桂3 g，怀牛膝10 g，续断10 g，桑寄生10 g。15剂，每日1剂，用200 mL水冲服，分早晚2次服用。

2019年10月30日二诊，LMP：2019年10月11日，经量稍有增加，色深，血块多，腰困，小腹胀痛好转。纳可，眠浅，二便可。舌质暗，苔薄黄，脉细涩。查B超示：子宫及双侧附件未见明显器质性改变。处方：助孕I号加山药10 g，白术10 g，石斛10 g，麦冬10 g，香附10 g，酸枣仁10 g，百合10 g，柴胡6 g，丹参6 g，10剂，用200 mL水冲服，每日1剂，分早晚2次服用。

2019年11月3日三诊，患者精神可，无明显不适，诉睡眠较前明显改善。舌质淡暗，苔薄黄，脉细涩。处方：坐胎方(黄芪10 g，党参10 g，当归10 g，白术10 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g，枸杞10 g，鹿角霜6 g，巴戟天10 g，紫河车6 g，香附10 g，苍术10 g，酸枣仁10 g，甘草6 g)。7剂，200 mL水冲服，每日1剂，分早晚2次服用。

2019年11月11日四诊，LMP：2019年11月10日，现经期第2天，经量可，色红，腰困，小腹胀痛较前轻，舌质淡暗苔薄黄，脉细微涩。处方：少腹逐瘀汤加肉桂3 g，丹皮6 g，益母草15 g，怀牛膝10 g，续断10 g，桑寄生10 g。7剂，200 mL水冲服，每日1剂，分早晚2次服用。

遵循调周法治疗2个月经周期。

2019年12月24日复诊，LMP：2019年12月9日，经量可，色红，血块少，无腰困，小腹稍有胀痛。舌质淡红，苔薄黄，脉细。复查抗磷脂综合征检查：狼疮抗凝物1.04。卵泡监测示：左侧卵巢内可见较大卵泡(18.2 mm×16.8 mm)。处方：桂枝茯苓丸。3剂，嘱患者2日后同房，3日后复查B超提示已排卵。遂予坐胎方15剂。

2020年1月25日复诊，患者诉月经推迟未至，自测尿早孕阳性。无明显不适，纳可，眠一般，二便调。舌质淡，苔薄黄，脉细。查HCG：12 845 mIU/mL，E2：1 974 pg/mL，P：25.14 ng/mL。B超：宫内早孕(宫腔内可见16.0 mm×12.0 mm孕囊光环)。投以泰山磐石散加续断10 g，丹参6 g，三七6 g，酸枣仁10 g，百合10 g，15剂。保胎治疗至孕12周，胎元稳固，脉象滑利停药。电话随访，该患者于2020年9月顺产一子，胎儿各项指标未见明显异常，产后母乳喂养。

按：该患者以“胎停育3次，伴月经量少1年”求诊，结合病史及辅助检查，可以基本诊断为RSA-PTS，一诊患者正值经期，遂予益母生化汤以活血祛瘀清理胞宫郁滞；二诊患者经期后故予助孕I号以补肾养精，助卵泡发育；三诊为经前期投以坐胎方以补肾填精，健脾养血，增强黄体功能；四诊月经来潮，予少腹逐瘀汤温经散寒，补肾活血祛瘀，经量较前增长，血块明显减少。因此按照调周法兼补肾活血法调理2个月经周期后，患者复查狼疮抗凝物已降到正常区间，卵泡监测助排卵并指导同房，患者成功妊娠，紧接以泰山磐石散补肾养血安胎，少佐丹参、三七以抗血液高凝，保胎超过既往流产时间患者各项指标正常后停药。