APP下载

医用粘胶相关性皮肤损伤发生率及危险因素研究进展

2022-12-06赖永明星毛孝容阳国兴曹海霞曹文娟温贤秀

实用医院临床杂志 2022年1期
关键词:过敏史表皮水肿

赖永明星,夏 琪,毛孝容,阳国兴,曹海霞,陈 欣,曹文娟,温贤秀△

(1.电子科技大学,四川 成都 611731;2.四川省医学科学院.四川省人民医院,四川 成都 610072)

医用粘胶相关性皮肤损伤(medical adhesive related skin injury,MARSI)为医用粘胶移除后30min或30min以上的时间内出现持续性红斑和(或)其它皮肤异常(包括但不限于水疱、大疱、糜烂或撕裂)[1]MARSI可以在任何人群和临床环境中发生,但在中心静脉通路中普遍存在,据调查研究显示肿瘤患者MARSI发生率可高达33.99%[2],严重的MARSI导致中心静脉通路非计划性拔管(UE)事件也逐渐升高。MARSI不仅会增加患者疼痛、加重患者的经济负担,还导致患者生活质量下降。每个MARSI事件的管理成本可能高达3.43美元,也大大增加了护理成本和护士工作量[3]。本研究将对MARSI的发生率及危险因素进行综述,为MARSI的临床预防和治疗方式提供理论依据,以期降低MARSI的发生率,提高患者满意度以及护理质量。

1 MARSI发生率

1.1 MARSI国内发生率MARSI在国内的发生率为5.5%~43%,平均24%。张艳霞等[4]的研究中,MARSI发生率为5.5%,文中分析是由于加强了全省经外周中心静脉导管维护专业培训,导管维护水平显著提高,移除及固定敷料的手法更为标准,所以发生率较低。而在黄彩霞[5]的研究中,MARSI发生率为43%,该研究纳入的人群为晚期恶性肿瘤患者,该人群的特殊性以及样本量较少,导致发生率较高。在赵慧函等[6]的研究中,经过两周的多中心横断面调查,MARSI发生率为19.7%,较为客观地反映了我国的真实情况。

1.2 MARSI国外发生率MARSI在国外发生率大约为5.80%~38%,平均发生率为21.9%。Kim等[7]发现MARSI发生率为38%,研究对象为儿童重症患者,由于该人群与病情的特殊性,使研究得出的发生率较高。在Farris等[8]的研究中,美国非重症监护病房中成年患者MARSI发生率为3.4%~25%。在国外的研究中,关于MARSI的研究较少,更多的研究是皮肤撕脱伤,而且主要研究的人群为重症患者和新生儿、儿童、老年患者等特殊人群。

2 MARSI危险因素

2.1 年龄多项研究表明极端年龄是MARSI发生的独立危险因素。新生儿的皮肤发育欠佳,表皮与真皮结合比较松弛,角质层较薄,脂肪与皮脂腺也较少,其角质层比正常成人薄30%,表皮基底层比正常成人薄20%左右[9],而且免疫系统不成熟增加了MARSI的风险。老年患者由于生理和病理因素也容易发生MARSI,随着皮肤的老化,皮肤真皮-表皮连接处,也称为基底膜区,随着年龄的增长慢慢变平,因此,表皮和真皮层之间的连接固定不能很好地抵抗摩擦力和剪切力。另一方面,在真皮中,成纤维细胞的I型胶原逐渐减少,III型胶原逐渐增多,胶原纤维变得脆弱,粘多糖失去其结构功能,皮肤的强度、韧性、弹性均降低。在老化过程中,真皮层的厚度会减少约20%,该区域的血供也会减少,神经末梢和胶原蛋白的数量减少,也会导致感觉能力降低。汗腺和皮脂腺的分泌也逐渐减少,皮肤变得干燥、缺乏弹性。由于胶原蛋白和弹性蛋白的流失,皮肤自然变薄,皮肤厚度损失达到20%,使皮肤更容易受外力损害。尽管老年人和新生儿是最大危险人群,但是在临床当中,MARSI不限于极端年龄,但还有其他一些容易使皮肤变脆且不容忽视的人群,如重症患者[10]。

【基金项目】四川省卫生健康委员会科研基金项目(编号:19PJ137,19PJ121)。

△通讯作者

2.2 疾病糖尿病是MARSI的危险因素[11],合并糖尿病的患者MARSI发生率是非糖尿病患者的4.25倍[5]。糖尿病是可导致多器官功能受损,毛细血管基底膜增厚,引起神经营养障碍,可导致交感神经功能异常,使汗腺分泌减少,皮肤变得干燥,并且由于感觉异常,皮肤对瘙痒、疼痛的敏感性降低,躯体自我保护能力下降,进而导致MARSI[5]。赵慧函发现血液系统肿瘤患者MARSI发生率高达33.99%[12]。慢性心脏病、肾功能衰竭等均会增加MARSI的发生率,因为任何影响血液供应或皮肤强度的事物均会增加MARSI的风险,疾病引起血管的病变使皮肤微循环减少,皮肤的防御功能下降,因此简单的外力就会导致MARSI。

2.3 营养不良营养不良会改变表皮的渗透性,从而影响皮肤的屏障功能,是MARSI的独立危险因素。当患者整体营养状况不佳时,皮肤营养供给也会受影响,使皮肤屏障作用被削弱,导致抵抗力下降,从而增加了MARSI的风险[13]。低白蛋白引起细胞内液外渗,造成皮肤水肿,使皮肤强度下降。营养不良也使胶原蛋白丢失、皮肤变薄、皮下脂肪减少,汗腺分泌减少、细胞增殖缓慢,容易并发MARSI。

2.4 性别有研究中发现,男性发生MARSI的可能性是女性的3倍[14]。可能由于男性汗腺较为丰富,敷料下的皮肤易出汗,潮湿的环境导致MARSI[15]。也有作者认为是由于男性可能比女性受到更多的紫外线辐射,所以男性发生率较高。也有研究认为,男性MARSI发生率高于女性,与紫外线暴露无关,而与吸烟史有关,有吸烟史的患者是不吸烟的患者出现弹性组织变性的两倍半以上[16]。而在有的研究当中,女性MARSI发生率高于男性[3]。由于女性的角质层相对较男性薄,因而更易发生MARSI[2]。该危险因素未有定论,发生MARSI的风险在性别上的差异尚不清楚,值得在未来继续进行相关研究[17]。

2.5 水肿水肿是MARSI发生的独立危险因素[13]。皮肤水肿患者MARSI发生率是非水肿患者的2.1倍[18]。水肿导致细胞间隙增宽,表皮的张力变大,削弱了真皮层细胞之间的连接力,表皮和真皮之间的结合力也降低了,当皮肤与粘合剂之间的粘附力高于皮肤细胞之间的粘附力时,在去除粘性敷贴时容易发生MARSI[3]。同时水肿也会影响皮肤的血液供应与营养状况。在水肿消退时,局部皮肤收缩,之前粘贴在皮肤上的粘合剂产品会对皮肤产生反向的剪切力,从而导致MARSI的发生[19]。

2.6 药物皮质类固醇是MARSI的危险因素[20],需要长期使用类固醇激素的慢性病患者,皮肤变薄,毛细血管扩张,皮肤敏感性增强和皮肤屏障功能降低[13]。长期使用皮质类固醇可抑制胶原蛋白合成和表皮再生,损害皮肤的强度[21]。化疗药物的使用,干扰受损皮肤新细胞的形成,粘合剂敷料和其他多种因素共同导致皮肤损伤[22],大剂量的免疫抑制剂进一步削弱皮肤屏障,并增加皮肤敏感性。

2.7 透明敷料使用PICC透明敷料是MARSI的独立危险因素[7,23],聚氨酯透明敷料粘性较强,透明部分有助于穿刺点的观察,但通透性差、粘胶残留量多且不易清除[9],不良反应发生率也较高。在赵慧函的研究中,透明敷贴是IV3000敷贴发生MARSI的3.3倍[24]。从传统的敷料普通纱布、3M无纺布到普通透明敷料,再到高潮气通透性敷料,各种凝胶敷料,银离子敷料层出不穷,每种敷料均有其优点和不足。敷料除了提供屏障保护,防止外部的污染,良好的固定效果,还应具有低致敏性,保护皮肤的作用[25]。应根据皮肤状况选用不同的敷料。

2.8 敷料应用和去除技术研究证明,27.27%的MARSI是由不适当的去除方法引起的。带张力的粘贴敷贴容易使皮肤受到剪切力,在应用敷贴后,一般会在两天内在敷贴边缘产生水疱。垂直、快速、大角度撕除敷贴等都是MARSI的危险因素,暴力撕脱敷贴造成真皮和表皮的分离。同一部位反复使用、撕脱敷贴,也是导致MARSI的重要原因。应采用无张力手法应用敷贴,0度或180度轻柔去除敷贴。

2.9 过敏史过敏史是MARSI发生的独立危险因素[15,26],有过敏史的患者MARSI发生率是无过敏史的12.56倍[2]。有过敏史的患者一般属于过敏体质,其免疫反应的灵敏度超过了正常患者,所以容易发生过敏反应,临床中使用的粘合剂产品无强烈刺激性,大部分患者接触后不会发生皮肤反应,但有过敏史的患者接触后容易发生皮肤反应[2,9]。粘合剂产品作为半抗原,与表皮细胞的膜蛋白结合成完全抗原,经朗格汉斯细胞(LCs)摄取提呈给T细胞,刺激细胞活化、分化为效应T细胞,当患者再次接触该产品时,导致局部皮肤发生过敏反应[27,28]。

2.10 皮肤干湿度皮肤干燥或潮湿均是MARSI的危险因素,其中,干燥皮肤发生MARSI的风险是正常患者的2.7倍,潮湿皮肤发生MARSI的风险是正常患者的大约6倍。有研究发现,汗液分泌过多的患者,角质层通透性增加,皮肤抵抗力下降。另外,皮肤的pH值也会影响对水的渗透性,pH值增加的直接表现就是皮肤干燥,所以,任何引起皮肤干燥或者潮湿的原因都会削弱皮肤的屏障作用。此外,干燥皮肤使得敷贴与皮肤之间的黏附力更强,移除敷贴时皮肤更易受到损伤[19]。

综上所述,临床工作者对MARSI普遍认识不足[29]。希望该研究能引起临床工作者对MARSI的重视,并根据相关危险因素制定个体化预防措施,以降低MARSI的发生率,减少医疗费用和医疗资源的浪费,提高患者满意度及医疗护理质量。

猜你喜欢

过敏史表皮水肿
科研人员揭示油桃果实表皮不长毛的奥秘
建筑表皮中超薄基材的应用分析
沉默
水肿是怎么回事,该怎样消除水肿呢?
从水肿捕捉疾病的蛛丝马迹
人也会“蜕皮”,周期为一个月
做个瘦子 送走水肿肌
水果
98例咳嗽变异性哮喘的临床分析
为子女建立健康档案