医用粘胶相关性皮肤损伤发生率及危险因素研究进展

赖永明星，夏 琪，毛孝容，阳国兴，曹海霞，陈 欣，曹文娟，温贤秀△

(1.电子科技大学，四川 成都 611731；2.四川省医学科学院.四川省人民医院，四川 成都 610072)

医用粘胶相关性皮肤损伤(medical adhesive related skin injury，MARSI)为医用粘胶移除后30min或30min以上的时间内出现持续性红斑和(或)其它皮肤异常(包括但不限于水疱、大疱、糜烂或撕裂)[1]MARSI可以在任何人群和临床环境中发生，但在中心静脉通路中普遍存在，据调查研究显示肿瘤患者MARSI发生率可高达33.99%[2]，严重的MARSI导致中心静脉通路非计划性拔管(UE)事件也逐渐升高。MARSI不仅会增加患者疼痛、加重患者的经济负担，还导致患者生活质量下降。每个MARSI事件的管理成本可能高达3.43美元，也大大增加了护理成本和护士工作量[3]。本研究将对MARSI的发生率及危险因素进行综述，为MARSI的临床预防和治疗方式提供理论依据，以期降低MARSI的发生率，提高患者满意度以及护理质量。

1 MARSI发生率

1.1 MARSI国内发生率MARSI在国内的发生率为5.5%～43%，平均24%。张艳霞等[4]的研究中，MARSI发生率为5.5%，文中分析是由于加强了全省经外周中心静脉导管维护专业培训，导管维护水平显著提高，移除及固定敷料的手法更为标准，所以发生率较低。而在黄彩霞[5]的研究中，MARSI发生率为43%，该研究纳入的人群为晚期恶性肿瘤患者，该人群的特殊性以及样本量较少，导致发生率较高。在赵慧函等[6]的研究中，经过两周的多中心横断面调查，MARSI发生率为19.7%，较为客观地反映了我国的真实情况。

1.2 MARSI国外发生率MARSI在国外发生率大约为5.80%～38%，平均发生率为21.9%。Kim等[7]发现MARSI发生率为38%，研究对象为儿童重症患者，由于该人群与病情的特殊性，使研究得出的发生率较高。在Farris等[8]的研究中，美国非重症监护病房中成年患者MARSI发生率为3.4%～25%。在国外的研究中，关于MARSI的研究较少，更多的研究是皮肤撕脱伤，而且主要研究的人群为重症患者和新生儿、儿童、老年患者等特殊人群。

2 MARSI危险因素

2.1 年龄多项研究表明极端年龄是MARSI发生的独立危险因素。新生儿的皮肤发育欠佳，表皮与真皮结合比较松弛，角质层较薄，脂肪与皮脂腺也较少，其角质层比正常成人薄30%，表皮基底层比正常成人薄20%左右[9]，而且免疫系统不成熟增加了MARSI的风险。老年患者由于生理和病理因素也容易发生MARSI，随着皮肤的老化，皮肤真皮-表皮连接处，也称为基底膜区，随着年龄的增长慢慢变平，因此，表皮和真皮层之间的连接固定不能很好地抵抗摩擦力和剪切力。另一方面，在真皮中，成纤维细胞的I型胶原逐渐减少，III型胶原逐渐增多，胶原纤维变得脆弱，粘多糖失去其结构功能，皮肤的强度、韧性、弹性均降低。在老化过程中，真皮层的厚度会减少约20%，该区域的血供也会减少，神经末梢和胶原蛋白的数量减少，也会导致感觉能力降低。汗腺和皮脂腺的分泌也逐渐减少，皮肤变得干燥、缺乏弹性。由于胶原蛋白和弹性蛋白的流失，皮肤自然变薄，皮肤厚度损失达到20%，使皮肤更容易受外力损害。尽管老年人和新生儿是最大危险人群，但是在临床当中，MARSI不限于极端年龄，但还有其他一些容易使皮肤变脆且不容忽视的人群，如重症患者[10]。

【基金项目】四川省卫生健康委员会科研基金项目(编号：19PJ137，19PJ121)。

△通讯作者

2.2 疾病糖尿病是MARSI的危险因素[11]，合并糖尿病的患者MARSI发生率是非糖尿病患者的4.25倍[5]。糖尿病是可导致多器官功能受损，毛细血管基底膜增厚，引起神经营养障碍，可导致交感神经功能异常，使汗腺分泌减少，皮肤变得干燥，并且由于感觉异常，皮肤对瘙痒、疼痛的敏感性降低，躯体自我保护能力下降，进而导致MARSI[5]。赵慧函发现血液系统肿瘤患者MARSI发生率高达33.99%[12]。慢性心脏病、肾功能衰竭等均会增加MARSI的发生率，因为任何影响血液供应或皮肤强度的事物均会增加MARSI的风险，疾病引起血管的病变使皮肤微循环减少，皮肤的防御功能下降，因此简单的外力就会导致MARSI。

2.3 营养不良营养不良会改变表皮的渗透性，从而影响皮肤的屏障功能，是MARSI的独立危险因素。当患者整体营养状况不佳时，皮肤营养供给也会受影响，使皮肤屏障作用被削弱，导致抵抗力下降，从而增加了MARSI的风险[13]。低白蛋白引起细胞内液外渗，造成皮肤水肿，使皮肤强度下降。营养不良也使胶原蛋白丢失、皮肤变薄、皮下脂肪减少，汗腺分泌减少、细胞增殖缓慢，容易并发MARSI。

2.4 性别有研究中发现，男性发生MARSI的可能性是女性的3倍[14]。可能由于男性汗腺较为丰富，敷料下的皮肤易出汗，潮湿的环境导致MARSI[15]。也有作者认为是由于男性可能比女性受到更多的紫外线辐射，所以男性发生率较高。也有研究认为，男性MARSI发生率高于女性，与紫外线暴露无关，而与吸烟史有关，有吸烟史的患者是不吸烟的患者出现弹性组织变性的两倍半以上[16]。而在有的研究当中，女性MARSI发生率高于男性[3]。由于女性的角质层相对较男性薄，因而更易发生MARSI[2]。该危险因素未有定论，发生MARSI的风险在性别上的差异尚不清楚，值得在未来继续进行相关研究[17]。

2.5 水肿水肿是MARSI发生的独立危险因素[13]。皮肤水肿患者MARSI发生率是非水肿患者的2.1倍[18]。水肿导致细胞间隙增宽，表皮的张力变大，削弱了真皮层细胞之间的连接力，表皮和真皮之间的结合力也降低了，当皮肤与粘合剂之间的粘附力高于皮肤细胞之间的粘附力时，在去除粘性敷贴时容易发生MARSI[3]。同时水肿也会影响皮肤的血液供应与营养状况。在水肿消退时，局部皮肤收缩，之前粘贴在皮肤上的粘合剂产品会对皮肤产生反向的剪切力，从而导致MARSI的发生[19]。

2.6 药物皮质类固醇是MARSI的危险因素[20]，需要长期使用类固醇激素的慢性病患者，皮肤变薄，毛细血管扩张，皮肤敏感性增强和皮肤屏障功能降低[13]。长期使用皮质类固醇可抑制胶原蛋白合成和表皮再生，损害皮肤的强度[21]。化疗药物的使用，干扰受损皮肤新细胞的形成，粘合剂敷料和其他多种因素共同导致皮肤损伤[22]，大剂量的免疫抑制剂进一步削弱皮肤屏障，并增加皮肤敏感性。

2.7 透明敷料使用PICC透明敷料是MARSI的独立危险因素[7,23]，聚氨酯透明敷料粘性较强，透明部分有助于穿刺点的观察，但通透性差、粘胶残留量多且不易清除[9]，不良反应发生率也较高。在赵慧函的研究中，透明敷贴是IV3000敷贴发生MARSI的3.3倍[24]。从传统的敷料普通纱布、3M无纺布到普通透明敷料，再到高潮气通透性敷料，各种凝胶敷料，银离子敷料层出不穷，每种敷料均有其优点和不足。敷料除了提供屏障保护，防止外部的污染，良好的固定效果，还应具有低致敏性，保护皮肤的作用[25]。应根据皮肤状况选用不同的敷料。

2.8 敷料应用和去除技术研究证明，27.27%的MARSI是由不适当的去除方法引起的。带张力的粘贴敷贴容易使皮肤受到剪切力，在应用敷贴后，一般会在两天内在敷贴边缘产生水疱。垂直、快速、大角度撕除敷贴等都是MARSI的危险因素，暴力撕脱敷贴造成真皮和表皮的分离。同一部位反复使用、撕脱敷贴，也是导致MARSI的重要原因。应采用无张力手法应用敷贴，0度或180度轻柔去除敷贴。

2.9 过敏史过敏史是MARSI发生的独立危险因素[15,26]，有过敏史的患者MARSI发生率是无过敏史的12.56倍[2]。有过敏史的患者一般属于过敏体质，其免疫反应的灵敏度超过了正常患者，所以容易发生过敏反应，临床中使用的粘合剂产品无强烈刺激性，大部分患者接触后不会发生皮肤反应，但有过敏史的患者接触后容易发生皮肤反应[2,9]。粘合剂产品作为半抗原，与表皮细胞的膜蛋白结合成完全抗原，经朗格汉斯细胞(LCs)摄取提呈给T细胞，刺激细胞活化、分化为效应T细胞，当患者再次接触该产品时，导致局部皮肤发生过敏反应[27,28]。

2.10 皮肤干湿度皮肤干燥或潮湿均是MARSI的危险因素，其中，干燥皮肤发生MARSI的风险是正常患者的2.7倍，潮湿皮肤发生MARSI的风险是正常患者的大约6倍。有研究发现，汗液分泌过多的患者，角质层通透性增加，皮肤抵抗力下降。另外，皮肤的pH值也会影响对水的渗透性，pH值增加的直接表现就是皮肤干燥，所以，任何引起皮肤干燥或者潮湿的原因都会削弱皮肤的屏障作用。此外，干燥皮肤使得敷贴与皮肤之间的黏附力更强，移除敷贴时皮肤更易受到损伤[19]。

综上所述，临床工作者对MARSI普遍认识不足[29]。希望该研究能引起临床工作者对MARSI的重视，并根据相关危险因素制定个体化预防措施，以降低MARSI的发生率，减少医疗费用和医疗资源的浪费，提高患者满意度及医疗护理质量。