超声技术在新生儿经外周静脉置入中心静脉导管中的应用研究进展

万 舸，毛孝容，陈先云△

(1.川北医学院，四川 南充 637100;2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是通过外周静脉穿刺置入中心静脉的导管，导管的尖端一般位于上腔或下腔静脉，具有安全、快捷、留置时间长等特点。新生儿PICC是新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)中极(超)低出生体重儿和危重新生儿进行肠外营养和治疗用药等的有效途径，使极低体重儿、超低体重儿以及危重新生儿的抢救成活率得到明显提高[1]，因此在新生儿重症监护室中应用广泛。随着我国低胎龄和低出生体重儿数量的逐渐增加，PICC的需求也逐渐增加。一项多中心研究[2]指出，在2015～2018年，国内25家医院NICU纳入的早产儿中安置了中心导管的患儿，PICC导管占79%。目前，国内新生儿的PICC置管方法多为盲穿。但该方法在置管过程中由于无法对新生儿血管进行实时评估，如遇送管不畅，往往需要反复调整患儿体位、管道等，甚至重新穿刺置管，这样的反复尝试，会加重对新生儿血管的损伤，增加暴露，同时增加感染的风险。超声引导下的塞丁格穿刺技术在成人的PICC置管中已广泛应用且效果良好，但在新生儿PICC置管中，超声的应用较少。新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南[3]推荐使用超声引导辅助置管。为进一步推广超声技术在新生儿PICC置管中的应用及效果，现综述如下。

1 新生儿常规PICC置管及尖端定位方法

新生儿的四肢静脉血管具有细、短，管壁薄，不充盈，容易滑动等特点，同时，新生儿上肢静脉血管常显露不清，且血管狭窄及弯曲较多，这些特点常造成PICC导管送管不畅，反复穿刺置管，从而造成血管内皮损伤加重，增加感染的风险。现阶段，国内新生儿PICC的常规置管方法多是盲穿。具体操作流程为由置管护士首先选择预穿刺静脉，测量置入长度，然后进行穿刺，随后缓慢送管，当PICC导管到达预计位置后抽回血检验导管是否位于血管内，若回血顺畅，证明导管已到达预估位置，最后使用无菌敷料固定导管。

关于新生儿PICC导管尖端定位方法，目前国内外的定位“金标准”为置管后行X射线定位，并将胸椎作为标志物进行判断。另外，研究[4～7]指出，腔内心电图定位法因其安全性高、节省时间、节约费用等优点，在新生儿PICC尖端定位中的应用日益广泛，其原理为基于心电图内P波电生理改变来判断导管尖端位置，当导管尖端处于最佳位置时，P波的振幅通常为R波的1/2～2/3。该定位方法的局限性在于为寻求特异性P波，需要反复调整管道，加重对血管的损伤；对于有心律不齐、房颤、病窦综合征等问题的新生儿，其心电图无法准确判读；导联连接不稳定、电子仪器的干扰、患儿哭闹等也会影响心电图判读；另外，还应考虑血管解剖异常或导管置入过程中异位导致无法判断尖端位置的情况[8～11]。因此，现阶段需要寻找一个既安全又有效的置管及定位方法，推动新生儿PICC的安全使用。

2 血管超声技术在PICC置管中的应用

血管超声技术在PICC置管中的应用越来越成熟且广泛，主要为采用超声引导下的改良塞丁格技术行PICC置管。该方法主要应用于成人PICC置管。具体方法为将超声探头置于预穿刺点，当看到清晰的血管后进针，可以看到一个高亮的针尖影，随后送穿刺鞘和导管，当导管到达预计位置后再使用超声探查患者锁骨下静脉观察导管是否有反折等异常情况。血管超声技术的应用，可以直观地显示血管特点，区分动脉和静脉，在经过充分评估后选择最佳穿刺位置，避免在穿刺过程中误入动脉的情况发生，减少对患者的损伤；超声引导下的改良塞丁格技术，提高了一次穿刺成功率，降低穿刺点的感染率，从而减少了并发症的发生[12～15]。目前，国内外也已有研究将血管及心脏超声应用于新生儿PICC置管及定位。

3 超声在新生儿PICC置管中的应用

3.1 置管前评估新生儿由于外周血静脉纤细，难以通过目视及接触判断血管条件，对于早产儿而言，由于自身发育不完全，就更难以通过常规方法选择适合的穿刺血管。米骏麟等[16]将床旁彩超应用于新生儿PICC置管，首先使用彩超线阵探头，在探头的引导下先选取粗大、走行较直的外周静脉进行穿刺置管，成功置入导管后再使用超声追踪导管尖端位置，在导管进入上腔或下腔静脉后改用新生儿电子相控阵扇扫探头观察上腔或下腔静脉，确认导管尖端位置。其结果显示，在彩超引导下置管，PICC导管的置管成功率、PICC的敏感度和特异度均比传统方法高，并发症的发生率更低。唐红兰等[17]同样利用超声，在置管前评估预置血管的内膜、走向及内径，其结果显示在超声引导下进行穿刺，可以确定穿刺血管的位置及深浅度，提高一次穿刺成功率。此外，将传统穿刺针改为头皮针，联合塞丁格技术进行PICC置管，操作更简易、回血快，提高了新生儿的置管成功率。

3.2 置管时辅助穿刺传统PICC穿刺方法为选择较为充盈的血管直接进针，并通过回血情况判断穿刺是否成功。当使用血管超声技术辅助穿刺时，针尖在超声下显影为高回声，呈一亮点，可实时观察到针尖所在位置。根据Kevin等[18]的研究结果显示，超声辅助穿刺下PICC的穿刺及置管成功率为100%，并发症方面，未发生导管相关性感染。此外，Oulego-Erroz等[19]则在超声引导下对37例新生儿和早产儿进行了CVC置管，通过超声下的可视化穿刺置管，最终结果显示CVC的穿刺成功率高，仅发生一例导管相关血流感染，并表示超声引导下的CVC置管是安全有效的，同时适用于极低出生体重儿和危重新生儿。

3.3 置管后定位目前，国内关于超声在新生儿PICC置管中的应用研究更多在导管尖端定位方面。新生儿的常规定位方法为置管后拍摄胸片定位，但该方法不具有实时性，且重复拍片会增加患儿的辐射暴露，浪费医疗资源[20]。目前，有研究[21～26]利用心脏超声进行PICC尖端定位，具体方法为当PICC 置管完成后，将患儿置于仰卧位，上肢外收或内展，抬高颈部，保持头向后仰的姿势，让颈前部充分暴露；接着将超声探头置于胸部，在胸骨旁主动脉弓的长轴切面将探头稍微向右偏转，此时即显示出上腔静脉的切面及右心房入口；当需要观察下腔静脉时，则让患儿的下肢呈外展内收，取经下腔静脉肝左叶矢状切面，显示下腔静脉及右心房入口。通过使用5～10 MHz的线阵探头，探查上述位置，当显示白色等号影时，即为PICC导管。此时静脉推注0.9%氯化钠溶液，可见不同于正常血液的漩涡，即证明PICC导管位于合适的位置。

4 超声在新生儿PICC置管中的优势

4.1 提高导管尖端定位准确率不同医院在进行X射线定位时，采用的影像学标记不尽相同，一般以胸椎作为导管尖端的判定标志，而由于患者之间存在差异，从而难以界定PICC尖端处于最佳位置时对应的影像学标记，从而造成误差[27]。当使用超声进行导管尖端定位时，可以对导管尖端进行可视化操作，实时观察导管尖端位置，从而提高导管尖端定位准确率[21,23]。Nagsen等[28]研究同样表明使用实施超声可以识别出导管尖端位置，与胸片相比，灵敏度和特异性分别是96.55%和100%，大多数的导管错误位置可以由超声及时识别并操作，避免了二次的X射线。

4.2 提高置管成功率通过利用超声，可以在置管过程中观察到穿刺针所在血管位置以及深浅，同时在送管过程中观察到导管位置，避免了传统方法仅能依靠回血判断导管位置的弊端。米骏麟等[16]研究结果显示，超声引导下的置管成功率为92.31%，高于传统盲穿的71.43%；唐红兰等[17]研究结果显示，超声引导下的置管成功率(93.33%)大于传统方法置管成功率(63.33%)。Filiz等[29]则在超声引导下评估右侧颈内静脉的解剖状况，并行中心静脉置管，其结果显示，置管成功率均在85%以上。

4.3 可动态观察导管尖端位置传统定位方法在胸片确认导管位置处在合适位置后即进行固定和使用，若使用过程中未见异常，一般不会进行二次定位。但是，随着患儿的病情好转，体质量和身长增长，患儿哭闹，活动范围不断扩大，可导致导管尖端位置不断变化[21]。研究[23]指出，当患儿体位处于内收及外展时，导管尖端的移动幅度可以达到2.5 mm，有少数患儿移动幅度较大，其移动幅度甚至可以贯穿整个心房。Motz等[30]通过研究表明，基于超声的上肢PICC监测在新生儿重症监护室患儿中的可行性和利用价值，通过使用超声这一安全、高效的床旁成像工具，有助于降低PICC相关并发症的发生率。在其统计的14次超声检查结果中，有3例导管尖端发生了异位，并进行了及时处理。

4.4 减少并发症发生传统的PICC置管方法，若出现送管不畅，往往需要不断调整管道及患儿体位，甚至重新穿刺，增加了刺激，加重对患儿的血管损伤，延长了暴露时间，同时也增加了感染的风险。通过在可视化下进行穿刺，可以降低反复穿刺率和创伤性[31]。在超声引导下进行置管，如遇送管不畅，或在超声下看见PICC导管出现打折、异位时，可以借助超声进行可视化调整，节省了人力、时间和精力，减少了患儿的痛苦和导管相关性感染的机会[32]。另外，尖端异位、移位是PICC导管的常见问题，若导管尖端进入心房，可能发生心悸、胸闷甚至心律失常等问题，利用超声可以实时观察到导管尖端是否发生异位、移位，并及时进行调整[33]。此外，Sabouneh等[34]的一项研究指出，在超声引导下进行的PICC置管与传统置管方法相比，对新生儿产生的疼痛刺激更小，其原因在于超声引导下的穿刺较置管一次穿刺成功率更高、尝试次数更少，从而手术时间更短，对新生儿的刺激就更小。

5 小结

超声技术在NICU中的广泛应用，为新生儿PICC置管及定位提供了新的思路，解决了传统置管方法无法预估血管走行，无法实时定位导管尖端等问题，避免了多次穿刺等对新生儿造成的伤害，使PICC在新生儿中的使用更加安全。但该项技术现阶段在我国的推广使用程度并不高，同时也存在耦合剂过敏反应等潜在的并发症。因此，有必要对超声技术在新生儿PICC中的应用进行进一步的研究和探索，以寻求一条安全可靠的PICC使用之路。