胃息肉中医证型变化特点、分布规律及发病因素相关性研究进展

陈 霞 综述，周成会 审校

(重庆市中医院消化内科，重庆 400011)

“息肉”一词最早见于《黄帝内经》，“寒气客于肠外，息肉乃生”，认为息肉的形成与寒邪入侵机体有关，病在胃肠，以脾胃虚弱为本，湿热、痰浊、瘀血为标[1]。既往文献对胃息肉的中医辨证分型论述相对较少，缺乏大样本研究，至今该病的辨证分型尚无统一的标准。目前，各医家多依据自身临床经验对该病进行治疗，陈莹璐等[2]和曾敏等[3]研究表明，济生乌梅片治疗结肠息肉有效，能降低结肠息肉术后远期复发率，并能降低息肉P53蛋白表达，抑制息肉癌变。张月涛等[4]研究表明，运用中医药理论在辨证论治基础上充分发挥整体调治，疗效肯定，复发率较低。中医药通过多靶点治疗作用可降低息肉术后并发症发生率和复发率，但确切的作用机制尚未明确，且缺乏受益人群的筛选，给中医药治疗该病的精准性带来一定影响[5]。现将胃息肉中医证型变化特点、分布规律及发病因素相关性综述如下，旨在为筛选胃息肉高发人群提供理论支持，为发挥中医药防治该病提供依据。

1 病因病机及诊断标准

1.1病因病机 孙荣娟等[6]认为，胃息肉当属痞满、胃脘痛、积聚等范畴。脾胃虚损为病之本，气滞、痰湿、血瘀为病之标。何金龙等[7]认为，该病的病因病机可分为2个方面：(1)外感寒湿或湿热等邪气，加之饮食不节，客伤脾胃，湿热内生，湿热瘀血互结而成；(2)脾胃虚寒，运化无力，湿阻中焦、气机受阻、血行不畅，湿瘀互结而成。徐欣等[8]认为，该病多因肝郁气滞，脾失健运，升降失司，湿热邪毒内侵，气滞痰湿瘀热蕴合而成积。刘冬梅等[9]认为，胃息肉多为气虚、气郁致气滞血瘀，瘀阻脉络，日久而成。陈良荣等[10]认为，该病乃饮食失调、劳倦过度、七情内伤等致脾胃运纳失常，痰浊、湿热、瘀血等滞于中焦脾胃，日久积聚乃成，并指出脾虚为致病之本，痰瘀、浊毒为发病之标。赵艳青等[11]在总结前人经验的基础上提出了精神刺激、饮食失宜、劳逸过度为该病主要病因，气郁湿阻、痰瘀互结为基本病机。后世医家对该病的认识虽尚未一致，但概而言之，胃息肉因外邪侵袭、饮食不节、情志失调、脾胃虚弱等致脾胃运化失常，痰湿内阻，气滞血瘀，气滞、痰湿、瘀血相互搏结，日久所成。该病的病位在胃，与肝、脾相关，脾虚为本，气滞痰阻血瘀为标，属本虚标实之证。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准 内镜诊断标准依据《消化内科学高级教程》《上消化道内镜学》制定。

1.2.2中医证型分类标准 参考《中医病证诊断疗效标准》《中医内科常见病诊疗指南》进行术语规范，并结合导师临证经验而拟定。

1.2.2.1脾胃虚弱型 (1)主症：①胃脘胀满或隐痛；②餐后加重；③疲倦乏力。(2)次症：①食少纳呆；②手足不温；③大便溏薄。(3)舌脉：①舌淡或有齿痕，苔薄白；②脉缓弱或沉弱。

1.2.2.2肝胃不和型 (1)主症：①胃脘胀满或隐痛；②两胁胀闷或疼痛。(2)次症：①症状遇情志不遂症状加重；②嗳气频繁；③善叹息。(3)舌脉：①舌淡红，苔薄白或薄黄；②脉弦。

1.2.2.3肝郁脾虚型 (1)主症：①胃脘胀满或隐痛；②餐后加重；③情绪抑郁或烦躁不安；④疲倦乏力。(2)次症：①食少纳呆；②嗳气；③口苦；④大便稀溏或便秘。(3)舌脉：①舌淡或有齿痕，苔薄白；②脉弦或弦细。

1.2.2.4脾虚湿盛型 (1)主症：①胃脘胀满或隐痛；②餐后加重；③身体困重；④疲倦乏力。(2)次症：①口淡不渴；②呕恶纳呆；③大便溏滞。(3)舌脉：①舌淡或有齿痕，苔白腻或滑；②脉细弱或细滑。

1.2.2.5湿热内蕴型 (1)主症：①胃脘胀满或疼痛；②身体困重；③大便黏滞。(2)次症：①纳呆；②口干，渴不欲饮；③口苦；④恶心或呕吐；⑤小便色黄。(3)舌脉：①舌红苔黄腻，②脉滑数。

1.2.2.6湿热瘀阻型 (1)主症：①胃脘胀痛或刺痛，痛处不移；②呕吐痰涎；③身体困重；④大便黏滞。(2)次症：①夜间痛甚；②面色暗滞；③小便色黄。(3)舌脉：①舌暗红或有瘀点、瘀斑，苔黄腻；②脉弦涩。

1.3中医体质分类标准 依据中华中医药学会2009年3月26日发布的《中医体质分类与判定》中医体质分类标准对体质进行分类。

2 中医证型分析

2.1辨证分型 目前，胃息肉的中医辨证分型尚无统一标准。何金龙等[12]认为，该病以气滞血瘀型为主，根据体质不同又有兼夹气虚、湿热之别。张月涛等[4]认为，脾胃虚弱、肝胃不和为该病的2个基本证型，并有兼寒湿、痰热、血瘀之不同。陈慧君等[13]将该病分为3个证型，即气虚血瘀证、湿阻中焦证、痰瘀互结证。樊桂玲等[14]在前人基础上对该病进行概括和总结，分为气滞痰阻、痰瘀互结、痰热郁结和脾胃虚寒4种证型。绳荣湍等[15]将该病分成5个证型，即气滞痰阻、脾胃虚寒、肝郁脾虚、痰热郁结和血瘀内停，且以气滞痰阻型较为多见。黄娜等[16]按《中医常见证诊断标准》《中医内科学》将该病划分成6个证型，即寒湿阻滞型、气滞痰阻型、脾胃虚寒型、痰热郁结型、痰瘀互结型和湿热蕴结型，同时，该研究发现，以痰热郁结型为主。张毅[17]将影响该病形成的相关病因整理与归纳为3个，即寒湿、淤血和痰热。每个证型不但能单一致病，也能互相交杂，且兼有一个或若干个病因，出现复杂多样的病症。由此可见，胃息肉的病机复杂、证候繁多。

2.2中医证型分布特点 宋艳丽等[18]研究结果显示，幽门螺杆菌(Hp)侵袭人体后邪正相争，终成虚实夹杂之证，脾胃虚弱为其本，湿热内蕴为其标。Hp阳性患者多为湿热内蕴型，当注重清热解毒治其标，健脾化湿以固本。陈光远等[19]认为，该病多因肝郁气滞，脾失健运，升降失司，湿热邪毒内侵，气滞痰湿瘀热蕴合而成积。张芬等[20]在总结前人经验基础上提出精神刺激、饮食失宜、劳逸过度为该病的主要病因，气郁湿阻、痰瘀互结为基本病机。由此可见，后世医家对该病的认识虽尚未一致，但概而言之该病的病在脾胃，外感六淫、饮食不节等易损伤脾胃，使脾胃升降失司、运化失职，致水谷不得正化，反积湿成痰，痰湿阻于中焦，血行不畅，滞涩难行，痰湿瘀血相互搏结，而发为息肉。该病以脾胃虚弱为本，湿热、痰浊、瘀血为致病之标，属本虚标实之证，故在辨证施治时应根据标本虚实的轻重或健脾益气以扶正或化瘀消积、祛邪或扶正、祛邪相兼为用。《黄帝内经》指出：“土得木而达，”若肝失条达，气机郁滞则木不疏土，脾滞不运而成肝郁克脾之象；脾失健运，升降失司，也可影响肝之疏泄，肝脾不调，气机不畅，终成土壅木郁之证。概而言之，肝气不舒与该病的发生、发展关系密切，故在治疗时应注重调达肝气，治肝可以安胃。中医证型分布与性别具有显著相关性[14]。肝郁脾虚型以女性患者为常见，湿热内蕴型以男性患者为常见。百病生于气也，而于妇女尤为甚，因此，女性患病后更易出现肝气不舒的表现，在治疗女性患者时当注重调畅情志、疏达肝气。中医阴阳学说认为，女为阴，男为阳，男性阳气素胜，易患阳证、热证。受邪后本易从阳化热，出现湿热蕴结等阳性病证表现。在治疗男性患者时应辨别虚实寒热，对湿热偏胜者应侧重于清热利湿。该病的中医证型分布与年龄也有一定的相关性，40～<50岁患者以湿热内蕴型为主，50～<60岁患者以肝郁脾虚型为主，60～<70岁患者以脾虚湿盛型为主[14]。众所周知，40～<50岁人群正值生命中的壮年时期，烟、酒、肥甘厚腻摄入较多，感受外来湿邪的机会相对较多，继而产生湿热内蕴证。50～<60岁人群正值更年期阶段，情志对该病的影响较为突出，情志不畅易致使肝失充和调达，继而出现肝郁脾虚之证。60～<70岁人群进入初老年阶段，各脏腑功能逐渐衰退，脾胃虚弱，易形成脾虚湿盛证。

3 中医体质分析

3.1中医体质学说

3.1.1中医体质学说的形成与发展 中医学对体质的论述首次见于《黄帝内经》，“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”，不同个体之间存在差异。汉代张仲景用“家”来描述体质的特殊性，如“疮家”“汗家”等。直到清代的叶天士才首次在《临证指南医案》中明确提出了“体质”一词。1995年王琦的《中医体质学》初步确立了中医体质学的理论体系，2005年人民卫生出版社《中医体质学》的出版象征着我国中医体质学说日趋完善并逐步走向成熟。

3.1.2体质的概念及分类 叶恒力等[21]认为，体质是由遗传性和获得性因素共同决定的表现在形态结构、生理功能和心理活动方面综合且相对稳定的特性。并将体质分为9种，即平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、湿热质、痰湿质、血瘀质、气郁质和特禀质。贾剑南等[22]将人类体质归纳为6种，即正常质、晦涩质、腻滞质、燥热质、迟冷质和倦白光质。此外，贾剑南等[22]将介于疾病与健康阶段称为病理体质，认为体质存在复合型与亚型，而复合型体质则是指同时具备两种或以上体质的个体，亚型是同一种体质类型有一些次要因素而略有差异，其理论充分反映了人体体质的复杂性。

3.2中医体质与病证的关系

3.2.1中医体质与疾病的关系 不同体质类型具有不同的功能状态，对外界刺激的反应、耐受也不相同。《黄帝内经》言：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。体质强弱决定发病与否；“阳气少，阴气多，与病相益，故寒也”“阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”，体质的差异性也是影响疾病发展、变化和转归的重要因素。有研究表明，阳虚质人群表现为免疫功能紊乱，免疫监视功能降低，炎性细胞因子相关基因表达上调，说明阳虚质人群容易发生自身免疫性疾病及肿瘤性疾病[23]。据文献报道,藤龙补中汤可降低晚期大肠癌患者调节性T淋巴细胞数量及白细胞介素-10、转化生长因子-β水平,证明了中医药在调节免疫功能方面的独特作用[24]。闫思蒙等[25]研究表明，大肠息肉患者以阳虚质、气虚质人群居多，推断大肠息肉的发病与阳虚体质有关。

3.2.2中医体质与证候的关系 体质是个体相对稳定的特性，证候是个体感邪后邪正交争的表现，个体的体质特征影响疾病过程中邪正盛衰的消长变化。《医门棒喝》言：“邪之阴阳，随人身之阴阳而变也”，体质因素影响证候的类型和性质，素体阳盛阴虚者感邪多从阳化热，素体阴虚阳胜者感邪多从阴化寒。体质是决定发病与否及证候类型的主要因素。由于不同个体具有各自不同的体质特点，故个体对相应致病因子具有易感性。如湿热体质人群易招湿邪、火邪，从而易患湿热类疾病；而虚寒体质人群易受寒邪，易患虚寒类疾病。同时，不同体质个体感受相同致病因素后也会出现不同证候，如同病异证、异病同证。可见体质是决定证候类型的主要因素。陈昫等[26]研究表明，息肉不仅与感受湿热或寒湿郁久化热致湿热蕴结、气血瘀阻搏结于内有关，也因脾胃虚弱致湿阻中焦、气滞血瘀互结而成；因此，息肉的发生以脾胃虚弱为本，以气、湿、痰、瘀相互结聚为标。

3.2.3中医体质与疾病防治 邪正交争决定着人体是否发病，正胜邪则不发病，邪胜正衰则发病，正气是决定是否发病的内在基础，而正气强弱盛衰是由机体的素体体质所决定的。此外，体质间的差异性还可导致个体对某些疾病的易感性、倾向性，因而，对不同的体质偏颇进行针对性调理和干预，纠正患者的病理性体质，增强机体的正气，以预防和治疗疾病，体现了中医学“治未病”的理论思想。体质之间的差异性在一定程度上决定着个体病证类型的倾向性及对治疗反应的差异性，因此，注重对中医体质的辨识是贯彻“因人制宜”思想的重要体现，也是实施个体化诊疗的重要环节。陈昫等[26]研究表明，脾胃湿热证是临床息肉病的常见证型，其对应的体质则可能为湿热质。并提出了息肉相关体质的概念，认为湿热质、气虚质、痰湿质在胃肠息肉发生中可能单独或间夹出现，具有上述体质人群可能更加容易罹患胃肠息肉，同时更容易复发，因此，可根据息肉相关体质及其证型特点进行针对性辨证和用药，预防息肉的复发。

3.3中医体质分布特点 李文超等[27]研究结果显示，中医体质分布与性别具有显著相关性，气郁质人群中女性明显多于男性，而湿热质人群中男性明显多于女性。有饮酒/吸烟嗜好者多呈湿热质。Hp阳性患者多为湿热质。胃息肉患者体质类型以气虚质、阳虚质偏多。脾气亏虚，鼓动无力，精血津液运行输布失常，聚而为湿、为痰，久病成瘀，湿、痰、瘀相互搏结形成息肉。《黄帝内经》云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积。”感邪之后易从寒化，阻滞气机而成肿块。机体阳气虚衰则脾阳不足，不能蒸化水液，水液内停而为饮、为痰，痰饮内停，进一步阻滞气机运行，终致痰、湿、瘀相互夹杂而成息肉。此外，该病的中医体质类型分布与年龄具有一定相关性，40～<50岁人群湿热质较多，50～<60岁人群气郁质较多，60～<70岁人群气虚质、阳虚质较多。

3.4中医证型与体质的相关性 俞媛洁等[28]研究结果显示，该病脾虚湿盛型与气虚质、阳虚质、痰湿质关系密切，肝郁脾虚型与气郁质关系密切，湿热内蕴型与湿热质关系密切。气虚质人群因一身之气不足，脏腑功能低下，脾胃功能衰退，运化功能下降，痰湿停滞，日久则转为脾虚湿盛之证。阳虚质人群多素体阳气不足，脾阳亏虚，运化失权，水液内停，困遏脾土；且脾乃少阴湿土，易受湿邪侵犯，易成脾虚湿盛之象。痰湿质是由水液内停继而导致痰湿凝聚，痰湿壅盛易困阻脾土，久而损伤脾胃，终致脾虚、湿盛兼具的虚实兼夹证。故脾虚湿盛与气虚质、阳虚质、痰湿质的关系密切。百病多由痰作祟，痰随气上下可停于五脏六腑、四肢百骸等任何部位，阻滞气血运行、影响水液代谢，血不行则为水，水停则为痰，血滞则成瘀，继而导致痰瘀互结；而痰湿日久易于化热出现湿热蕴结，以致气、痰、瘀相互搏结而成息肉。痰湿质患者在选方用药应以健脾、行气、利湿为原则。肝郁脾虚为中医一种常见证候类型，多由肝气不舒，克犯脾土，肝脾失和所致。气郁质人群对精神刺激适应力较差，肝气易郁易发为郁证；而郁证日久，五脏阴阳气血失其调和，又极易形成气郁质。故气郁质与肝郁脾虚之证型关系密切。此外，《黄帝内经》言：“阴平阳秘，精神乃治”，阴阳失去平衡则诸病乃生。阳气具有温煦、推动作用，阳气不足则阳不制阴，脏腑功能减弱，精神抑制，可见精神抑郁等病证。故阳虚质与肝郁脾虚有一定相关性。湿热质人群患病后容易转化为湿热证，而长期湿热内蕴，机体也易转为湿热质。机体内的湿热多由先天禀赋、久居湿地、喜食肥甘或长期饮酒导致脾胃失职，津液停积，郁而化热，相互搏结而成，故湿热质者应避免久居潮湿之所，饮食宜清淡[29]。胃肠息肉常见于湿热质、气虚质、痰湿质人群，临床用药以健脾运脾、化浊利湿为主，兼以清热，并适当配以活血散结之品。健脾运脾可选用白术、枳壳、茯苓、泽泻等以健脾运脾化浊渗湿，清热化湿可选泽泻、木棉花、薏苡仁等清热利湿之品，酌情配以清热解毒、活血散结之药，如莪术、红花、白花蛇舌草等。

综上所述，胃息肉患者中医证型以脾虚湿盛型为主，其次为肝郁脾虚型。胃息肉患者中医体质以气虚质、阳虚质为主，其次为气郁质，气郁质中女性更为多见，湿热质中男性更为多见。中医证型与中医体质具有显著相关性，脾虚湿盛型与气虚质、阳虚质、痰湿质关系密切，肝郁脾虚型与气郁质关系密切，湿热内蕴型与湿热质关系密切。在临证中准确地辨别体质可有效地辨证，并实施个体化诊疗，切实有效地开展体质与辨证相结合的诊疗模式，实现中医体质状态的平衡和调整，可在一定程度上达到减少胃肠息肉的发生、 发展和防止其复发的目的。