出院计划在早产儿延续性护理中的研究现状*

苟 芬 综述，黄俊松，杨淑娟，郑玉婷，张筱岚△ 审校

(1.大理大学护理学院，云南 大理 671000；2.大理大学第一附属医院新生儿科， 云南 大理 671000；3.昆明市儿童医院护理部，云南 昆明 650000)

早产儿是指出生胎龄小于37周的新生儿[1]。全球每年大约有1 500多万名婴儿早产，早产发生率超过10%。由于早产儿各系统、器官发育均不成熟，免疫力低下，出生后易发生呼吸暂停、感染、喂养不耐受等多种并发症，所以，目前早产仍是导致5岁以下儿童死亡的主要原因之一[2-4]。有研究表明，为早产儿提供延续性护理服务可有效降低出院早产儿患病率及再入院率，提高早产儿的家长的育儿能力，改善早产儿神经发育行为，促进其生长、发育[5-6]。出院计划是延续性护理服务的基础保障，也是促使患者从医院顺利过渡至家庭或社区的重要途径[7]。现将出院计划在早产儿延续性护理中的应用现状及存在问题综述如下，以期促进出院计划在我国早产儿延续性护理服务中的应用与研究。

1 概 述

1.1定义 延续性护理的理念起源于1947年的美国，国外最早将其用于早产儿出院后的连续性照护，国内首先在糖尿病和冠心病患者中开展研究[8]。延续性护理通过将医院内外护理干预相连续，保证了患者医疗照护的不间断，使得其近几十年来在国内外得到了广泛发展。出院计划又称为出院准备服务、出院规划等，是延续性护理服务中一种具有集中性、协调性和多专业整合性过程[9]。主要通过医院和社区护理专业人员、患者及照顾者的共同合作，将医院的医疗护理服务延伸至患者家中，确保患者在出院后也能接受到连续性医疗健康照护[10]。出院计划本质是将住院护理服务向社区和家庭延伸，帮助住院患者解决出院后的健康照护问题。所以，出院计划不同于常规的出院指导，需医护人员在患者入院就开始为患者及家属持续提供疾病相关的健康照护知识及出院后可利用的社区医疗服务资源，帮助患者安全、顺利地从医院照护环境过渡至家庭照护环境。

1.2实施流程 出院计划是一种跨学科连续性护理方法，具有系统、完整的实施流程。目前，国内外关于出院计划的实施流程没有统一的标准，但基本均包含了识别评估、制定计划、实施计划、效果评价4个阶段[11-12]。

1.2.1识别评估 患者入院后通过运用延续性护理需求调查表、出院准备度量表等相关筛查工具对患者及照顾者及时进行早期需求识别与评估，包括住院期间及出院后的护理照顾需求，为其制定行之有效的出院计划实施方案奠定基础。

1.2.2制定计划 成立由主管医师、护士长、责任护士、药剂师、营养师、心理咨询师等组成的出院计划多学科专业团队，根据患者及照顾者健康需求评估结果制定个体化出院计划实施方案。

1.2.3实施计划 通过动机性访谈、思维导图式的健康教育、床旁教学、微信在线指导等多元化的健康教育手段对患者及照顾者进行疾病相关护理知识、技能的指导与培训，帮助患者及照顾者提高自我管理水平和照护能力。同时，针对患者出院后可利用的社区医疗资源评估情况，开展后续健康照护计划的医疗机构转介与指导服务。

1.2.4效果评价 患者住院期间及出院后随访过程中采用住院时间、住院费用、再入院率、生命质量、自我效能感、护理满意度等相关的客观和主观指标对其制定的出院计划实施方案进行效果评价，以促进延续性护理服务的不断发展与完善。

2 早产儿出院计划的应用现状及存在问题

2.1应用现状 由于早产儿提前脱离了母体，存在各系统、器官发育不成熟及免疫力低下等问题，出生后大多数需要住进新生儿重症监护室(NICU)进行持续治疗与监护。国内NICU采取封闭式管理，早产儿住院期间其父母很难直接接触到患儿，缺乏患儿疾病的发展、治疗、护理、预后等相关信息，导致早产儿的父母极易产生疾病不确定感[13-14]。有研究表明，早产儿的父母的疾病不确定感与延续性护理需求呈正相关，与积极感受及育儿自我效能呈负相关，提示为早产儿提供延续性护理可降低早产儿的父母的疾病不确定感、提高其积极感受和育儿效能，从而促进早产儿及父母的身心健康[13，15-16]。有学者发现，早产儿的父母对延续性护理服务的需求较高且需求方式多样化、内容涉及范围广[17]。因此，医疗机构有必要针对早产儿的父母的不同需求提供个体化、多样化的延续性护理服务，帮助早产儿的父母提高照顾能力，促进早产儿的生长、发育。

出院计划作为一种既能有效控制医疗费用支出又能保证医疗护理服务质量的延续性护理照护模式，在国外已得到了广泛应用与发展[18-19]。国内关于出院计划的研究起步较晚且多参照美国模式进行，最早由台湾地区于20世纪90年代开始进行试点推行，内地则是在学者赵岳[20]于2007年将出院计划的概念引入后，相关的研究才开始逐渐增多。近年来，国内学者也开始逐渐将出院计划模式用于早产儿延续性护理服务中并取得了一定的成果。有学者通过成立出院计划指导小组对研究组早产儿实施出院计划，有效改善了早产儿的父母抑郁、焦虑症状，并促进了早产儿出院后的体格发育[21-22]。黄美霞等[23]通过对NICU极低出生体重早产儿实施以家庭为中心的出院计划，早产儿的家长的家庭照护能力得到提升，早产儿出院后1个月内再入院率降低；同时，提高了其家属对护理工作的满意度。根据相关研究文献总结得出，出院计划有利于早产儿获得持续性医疗护理，满足早产儿出院后潜在的健康照护需求，值得在临床护理工作中进一步的推广与应用。但王冰花等[24]通过湖北省19所三级医院出院计划开展现况调查发现，出院计划病房开展率仅为24.22%，且张笑倩等[25]发现，目前，出院计划研究热点主要集中于老年、脑卒中患者的研究方面，其他方向的出院计划研究尚有待于深入探讨。因此，国内早产儿出院计划研究尚有待于进一步深入。

2.2存在问题

2.2.1缺乏全面、有效的评估工具 国外和我国台湾地区的出院计划开展较为成熟，在准备、应用和评价阶段开发出了一系列科学、实用的评估工具[26]，使出院计划的实施更加科学、有效。但目前国内学者大多数采用的是自行研制的早产儿出院计划评估工具，未能对患儿及照顾者进行全面的需求评估和效果评价，并且评价指标不统一，导致出院计划研究结果存在一定差异性。因此，我国内地医疗机构应借鉴出院计划开展较为成熟的国家和地区，针对特定人群、特定疾病开发本土化、个体化早产儿出院计划评估工具，以推动出院计划的有效实施。

2.2.2未形成明确统一的实施方案 国外早产儿出院计划的实施具有明确的实施内容和统一规范的实施流程，包括在医院内外为患儿的家长提供情感支持、个体化健康教育、出院准备的支持性照护及家庭访视[27]。而国内出院计划的实施大多数基于医院工作实际和临床护理经验进行，未能形成统一、具体的实施方案。为促进国内早产儿出院计划模式的广泛开展应基于循证护理的理念制定早产儿出院计划实践指南，并将出院计划作为医院护理常规项目，从而确保各级医疗机构能有效开展高质量的早产儿延续性护理服务。

2.2.3护士对出院计划认知不足 目前，国内外出院计划的实施主要通过以护士为主导的多学科团队进行，护士在出院计划的实施过程中充当着关键决策者的角色。有学者发现，临床护士对出院计划护理模式的概念与内容、实施流程、自身职责等存在相应的认知不足，一定程度上阻碍了出院计划的广泛开展[28-29]。各级医疗机构有必要通过继续教育、培训、会议交流等途径对新生儿科护士进行出院计划相关知识教育，使其明确自身在开展出院计划时的工作职责，认真组织和协调好出院计划的多学科团队成员，使出院计划得以有效实施。

2.2.4医院与社区服务沟通不畅 国外学者发现，医院和社区护理提供者之间的沟通中断是导致出院计划无效实施的主要原因之一[30]。我国台湾地区通过建立无缝接轨出院准备服务跨团队信息整合系统将患者医疗信息链接至长期照护系统或居家医疗资源中[31]，使各级医疗机构专业团队得到有效沟通，促进了患者健康照护的连续性。我国内地的出院计划多在三级医院开展，但目前三级医院与社区卫生服务机构的信息联动较差，导致患者的出院计划多集中于住院期间，以致于其出院后的医疗照护中断。因此，结合我国实际应认真落实分级诊疗和双向转诊制度，并尽快建立一套联结医院和社区的患者信息转介服务系统，使患者在出院后能及时获得社区医疗资源服务，从而保证患者医院内外医疗资源的无缝衔接。

3 启示与展望

国内出院计划在早产儿延续性护理中的开展应多借鉴国外经验；同时，结合国内实际医疗环境逐步将早产儿医院内的出院计划与社区延续性护理服务相结合，促进医院与社区医疗机构的有效衔接。医院应为住院早产儿制定清晰、准确的出院总结并及时转介给患儿所在社区医疗卫生服务机构，利用社区护士开展新生儿家庭访视的时机对出院早产儿进行后续的健康照护；也可由医院护士联合社区护士共同对早产儿进行上门家庭护理服务，加强医院新生儿科护士与社区护士的合作交流，更好地满足出院早产儿潜在的健康照护需求。

早产儿照顾者一旦掌握了在家安全照顾婴儿的知识和技能，就可将早产儿出院后的风险和并发症降到最低[32]。针对早产儿出院计划的研究应以早产儿照顾者的延续性护理需求为导向，结合相关的健康教育理论，充分利用社区医疗资源制定个体化、标准化的出院计划实施方案，帮助早产儿照顾者熟练掌握早产儿护理相关知识和技能，不断提高护理早产儿的能力与信心，从而促进早产儿及照顾者的身心健康。

总之，出院计划作为一种能有效联结医院和社区卫生服务的延续性护理模式必将在临床护理和社区卫生服务中不断得到重视与发展。