老年功能性便秘与睡眠障碍共病的中医药研究进展*

张聚源 综述，骆天炯 审校

(1．南京中医药大学，江苏 南京 210023；2．南京市中医院老年病科，江苏 南京 210001)

功能性便秘是老年人的常见疾病，是指排除全身器质性病变仅以功能性改变为特征的便秘。在罗马Ⅳ标准中将其定义为排便困难、伴显著的排便费力感与不尽感、粪质较硬、排便次数明显减少、不符合肠易激综合征的诊断标准等。功能性便秘一般病程较长，且表现出多种病因。焦虑、抑郁、失眠等情绪障碍与功能性便秘密切相关，睡眠障碍作为老年功能性便秘最常见的并发症之一，相对于焦虑、抑郁等因素的研究受到的重视程度并不够。有研究表明，便秘病程长的患者睡眠障碍在其中所占比例较高，可认为功能性便秘严重影响了患者的睡眠状况，而睡眠障碍在一定程度上可影响或加重便秘[1]。随着我国人口老龄化的社会问题日益严峻，便秘合并睡眠障碍患病率逐渐提高，现将老年功能性便秘伴睡眠障碍患者的中医药研究进展情况综述如下。

1 病因分析

功能性便秘属祖国医学“便秘”范畴。《中医内科学》将便秘发病的病因归纳为饮食不节、情志失调、年老体虚、感受外邪等。古代医家多认为“因虚致秘”，即便秘多由脏腑气血阴阳亏虚所致。如《兰室秘藏》曰：“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，食辛热味厚之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便结燥。”李东垣认为，津液亏虚、真阴耗损使大便干结，从而发生便秘。张仲景将便秘与脾约联系起来，认为脾虚津少肠道枯燥可致便秘，并创立了“增水行舟””法治疗便秘肠燥津亏证，增液汤是代表方剂。又如《景岳全书·秘结》中曰：“秘结者，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后或小水过多或亡血失血、大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。”张景岳认为，津液耗伤过多者气血亏虚从而大便秘结。现代医家对老年便秘的病因有着更深刻的论述。邵教授认为，老年性便秘与肝、脾、肾三脏功能失调有关，病因病机为食滞、积热、血虚、阴亏，此病多属“虚秘”范畴[2]。李秘等[3]认为，老年性便秘以虚证多见，多由过劳耗精或久病积虚成损，从而导致气血亏虚渐成虚性便秘。徐向等[4]认为，老年人便秘病因多为脏腑功能逐渐衰弱，气血阴阳日益亏虚，气虚或阳虚则无力推动肠道传导糟粕，血虚或阴虚则精血不足无以润泽肠道，故大便燥结不得下。大多数古今医家均认为，气血亏虚是导致老年功能性便秘的主要原因。

中医学称睡眠障碍为“不寐”。不寐的病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交。正如《灵枢·邪客》曰：“今厥气客于五脏六腑则卫气独卫其外，行于阳，不得入阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”后世许多医家对《内经》的阳不入阴之说进行了继承与发展。禄颖等[5]阐明了失眠发生的内在因素是人体阴阳失调，其关键在于肾气虚衰导致气血脏腑失调，并与伴随产生病理产物共同影响营卫的运行，从而使得天人阴阳关系失调，最终导致失眠。樊亚琦等[6]总结韩丽华教授治疗失眠的经验发现，失眠之阳不入阴可从3个角度考虑，即阳气的多与少、阴液是否充足、阳气与阴气交汇是否出现异常。王庆其[7]主张阴阳消长失调是睡眠障碍的首要致病原因。阴阳失交的根本原因为气血亏虚，老年人气血不足、脏腑衰弱、功能失常、阳不入阴、阴不纳阳从而昼不精、夜不瞑。

由此可见，气血亏虚为老年人便秘与不寐的共同病因。气虚，大肠传送无力，糟粕内停，燥结不下；血液亏虚或阴津不足，肠失濡润可致便秘。同时，年迈血少引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐；素体阴虚不能纳阳，阳不入阴而不寐。

2 病机分析

2.1脑神学说 《医学入门》载：“神者，气血所化生之本也，万物由之盛长，……主宰万事万物，虚灵不昧者是也。”《素问·移精变气论》说：“得神者昌，失神者亡。”“神”是中医理论中十分重要的一个概念，狭义之“神”指人的精神、意识、思维活动，广义之“神”指人的一切生命活动的外在体现。

《颅囟经·序》中云：“太乙元真在头，曰泥丸，总众神也。”喻昌在《寓意草》中云：“脑为髓之海，主统一身骨中之精髓，而脑之上为天门，身中万神集会之所，泥丸一宫，所谓上八景也，……诚知脑之自为一脏。”《灵枢·海论》云：“髓海有余，则轻劲有力，自过其度，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所视，懈怠安卧。”古文中所述为“脑主神明”学说奠定了扎实的理论基础，故可认为脑的地位凌驾于五脏之上，脑神为最高层次之神，进一步明确了脑神对诸神的统领作用。

2.2气血亏虚，脑髓失养，始生百病 《内经》认为，气血是形体、脏腑、经络等一切组织器官进行生理活动以及神明活动的物质基础。《医林改错·脑髓说》言：“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓。”王清任在此中指出，脑髓有赖于后天水谷气血的充养。国医大师颜德馨认为气血病变是临床辨证之本，也是心脑病证的辨证之本，总结辨病以“气为百病之长，血为百病之始”。王建伟等[8]通过结合《内经》相关理论提出气血是脑神的物质基础，气血失调则脑髓失充，脑神失用。

祖国医学认为，老年患者素体虚弱，脾失健运，气血生化乏源，脑髓失养；肝肾亏虚，精血不足，精血同源，气血亏虚，脑神失用；肝气郁结，疏泄失常，气血运行不畅，脑神失常。以上均可导致脑神调控脏腑功能失常，从而百病皆生。

2.2.1脑神失调，便秘始生 脑与大肠关系早有古代医家对其进行了阐述。《素问·六节藏象论》曰：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”食物被摄入胃肠，化生水谷精微，上益脑髓生神。脑神依赖水谷精微的滋养，间接说明了脑与肠有相关性。《灵枢·天年》曰：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”进一步证实了脑与肠有密切联系。《灵枢·经脉》曰：“足阳明之脉，……是动则病善呻、数欠、颜黑，……甚则欲上高而歌，弃衣而走。”大肠属阳明经络范畴，阳明经络受邪，最终可导致癫狂等脑系疾病，直接地说明脑与大肠息息相关。现代医家对脑与大肠的研究也从未停歇。张思超[9]提出，中医学中“脑-肠相通”的理论假说，其认为脑的位置在最上，是元神所居之处；大肠的位置在最下，是糟粕汇集之所。迟玉花[10]认为，脑肠之间通过气机升降出入，维持人体正常的排便功能。

2.2.2脑神失调，夜寐不安 自古至今大部分医家均认为，睡眠与“脑神”关系密切。如《景岳全书·不寐》曰：“盖寐本乎阴，神其所主也，神安则寐，神不安则不寐。”明末清初王宏翰由于受到西医生理病理学教育的影响，明确提出知觉和睡眠皆由脑所主，是早期主张脑神主睡眠学说的代表人物之一。现代学者郑国庆[11]认为，脑主睡眠学说是指睡眠和觉醒由脑神主宰，失眠的病位主要在脑，病机关键是脑神失其所主，辨证施治当以脑神为主的一种理论。翟春晖[12]认为，人的精神、意识、感觉和运动最根本的物质基础和控制中枢是在脑髓。王彦恒[13]提出，脑神的功能特点为喜静恶躁、以通为本，脑神与睡眠障碍的病因病机为始发于肝、并发于心、失调于肾、上扰脑神，故原发性睡眠障碍的治疗原则为调和阴阳、以静脑神。章日初等[14]总结国医大师颜德馨辨治失眠的经验认为，失眠病机总由脑府阴阳失调、气血不和所致。所以，调整脑府气血阴阳、恢复其生理功能是治疗关键。

3 辩证分型

郭荣等[15]通过分析临床样本将便秘大致分为4型，即心脾两虚型、肝气郁结型、脾肾阳虚型、肺肾气虚型。戈学凤等[16]发现，随年龄增长各脏器功能逐渐衰减，老年功能性便秘的致病因素以气机郁滞证为主，中医证候主要有胃肠积热证、气机郁滞证、阴寒凝滞证和气血阴阳不足证。《功能性便秘中西医结合诊疗共识意见》[17]中将功能性便秘分为热积秘、寒积秘、气滞秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘。

李文超[18]对近现代名家治疗老年人失眠的247例医案进行证型统计分析发现，老年人失眠在临床的证型以心脾两虚、肝肾阴虚、心肾不交、瘀血阻滞、痰热内扰、心肝血虚、肝郁气滞为主。游秋云[19]认为，老年失眠可分为7种证型，实证有肝郁气滞、痰火内扰、食滞内扰3种证型，虚证可分为心脾气血两虚、心肝血虚、心胆气虚、肾阴虚火旺4种证型。李七一[20]将老年失眠分为6个证型，即肝郁化火证、心脾两虚证、阴虚火旺证、瘀血阻络证、痰热内扰证。

由上可见，老年便秘和失眠患者中临床常见的证型有心脾两虚和肝郁气滞，其中虚证以心脾两虚多见，实证以肝郁气滞多见。

4 治疗方面

中医药在分别治疗老年功能性便秘及老年失眠症方面具有方法多样、疗效显著、不良反应少等优势。便秘的内治法有中药汤剂[21]、中成药[22]、单方验方[23]、自拟方[24]等，外治法有针灸[25]、灌肠[26]、穴位贴敷[27]、耳穴压豆[28]、推拿[29]等，还有其他疗法，如精神心理疗法[30]、联合疗法、生物反馈治疗[31]等，均可改善患者临床症状，提高生活质量。失眠的治疗主要以内治法为主，包括中药复方[32]，以及单味中药，如酸枣仁[33]、半夏[34]、刺五加[35]、丹参[36]等，外治法有针灸、穴位埋线、刮痧等，对失眠患者的睡眠状况也具有改善作用。但截至目前，针对老年患者便秘与失眠共病的治疗方案较少。肖彦燕[37]将天王补心丹由丸剂改为汤剂治疗习惯性便秘伴失眠患者，结果显示，其较单纯使用西药疗效更佳。王巧雀等[38]发现，采用温阳通便推拿法治疗老年功能性便秘合并失眠患者可改善其便秘和失眠症状。

5 小 结

现代医学研究证实，老年患者功能性便秘与睡眠障碍密切相关。有研究发现，睡眠障碍可能是影响老年慢性功能性便秘患者临床症状的重要因素，可增加老年便秘患者的便秘症状[39]。功能性便秘患者的入睡、睡眠维持、睡眠自评、 午休时间、睡眠总时间、睡眠时间比和梦记忆情况等因子评分和睡眠质量均较同龄和同性别健康者差[40]，而老年功能性便秘患者的睡眠质量与睡眠信念及态度相关[41]。由此可见，健康睡眠对老年功能性便秘患者尤为重要。

老年功能性便秘与睡眠障碍多发同发，西医学对其病理机制尚未有统一的说法，诊断标准及治疗方案也未可知。祖国医学认为，功能性便秘与睡眠障碍虽各属“便秘”与“不寐”，但在中医学理论整体观的指导下动态掌握病因病机变化、辨证论治、平衡五脏调整阴阳可达到异病同治的效果。中医药理论在老年患者并存疾病的诊治方面展示出了较大的优势。