经皮置钉与Wiltse入路置钉短节段固定治疗胸腰段骨折的效果比较

唐雪彬 曹贞国 魏东 李华 王云清 经历 刘海棠

胸腰段骨折可发生于各个年龄段的人群。因其为胸腰椎移行部，应力较大，保守治疗病程长，恢复慢，存在进行后凸畸形，手术治疗能获得更好的复位，减少并发症。传统的后正中入路脊柱骨折切开复位内固定术疗效确切，但随着社会生活节奏的加快，快速康复早日回归社会是每例患者迫切的需求。通过对手术入路的改良，Wiltse肌间隙入路治疗较传统的后正中开放手术损伤小，恢复快[1-2]。近年来医学技术迅猛发展，椎弓根螺钉及器械得到明显改善，经皮微创置钉技术在临床逐渐应用。自2019年以来徐州医科大学第二附属医院尝试使用经皮置钉治疗年轻患者的胸腰段骨折，同时与Wiltse入路置钉进行比较，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月-2021年5月在本院接受手术治疗的胸腰段骨折的患者。纳入标准：急性期骨折，病程在2周以内；胸腰椎骨折压缩程度＜1/2；单个椎体骨折；年龄≤55岁。排除标准：脊柱原发或转移瘤导致的病理性骨折；伴有脊髓神经损伤；骨质疏松；存在手术禁忌证。根据患者选择的手术方式分为A、B两组，各25例。A组行经皮置钉短节段固定，年龄23～55岁，平均（46.0±10.6）岁；均为高能量损伤，摔伤15例，车祸伤10例；骨折节段：T113 例，T128 例，L110 例，L24 例。B组经Wiltse入路置钉短节段固定，年龄22～55岁，平均（44.0±9.8）岁；均为高能量损伤，摔伤14例，车祸伤11例；骨折节段，T114例，T127例，L111例，L23例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

A组经皮置钉短节段固定：全身麻醉后，导尿，取俯卧位，保护额面部，眼部无受压，使胸腹部悬空避免挤压，连接神经电生理监测，放置好G臂机，透视标记椎弓根，以伤椎为中心，予以手法按压促进伤椎复位。消毒铺巾，术者于患者两侧进行同时穿刺，进针点位于椎弓根标记外侧旁开约0.5 cm，通过G臂机透视调整穿刺路径，X片正位片示位于椎弓根外伤缘，侧位片示位于椎弓根后缘，使用锤子敲击穿刺针尾部缓慢进针，同时了解神经电生理监测有无异常。穿刺位置满意后，插入导丝，逐级扩张后予以攻丝，在攻丝时，顺着导丝方向，避免蛮力，同时使用血管钳夹住导丝尾部控制导丝深度。伤椎相邻椎体置入固定椎弓根螺钉，伤椎置入万向椎弓根螺钉。螺钉位置满意后，从近端切口向远端插入合适长度的预弯钛棒，正侧位示钛棒均位于钉尾内，使用抗旋转把手对抗拧紧远端螺帽，向近端撑开，拧紧近端螺帽，最后安装伤椎螺钉螺帽。缝合切口，加压包扎。

B组Wiltse入路短节段固定：全身麻醉后，导尿，取俯卧位，保护额面部，眼部无受压，使胸腹部悬空避免挤压，连接神经电生理监测，放置好G臂机，透视标记椎体，以伤椎为中心，予以手法按压促进骨折椎体复位。取后正中切口，经过Wiltse入路用止血钳钝性分开多裂肌与最长肌，使用双极电凝对肌间隙穿行的动静脉予以仔细止血，触摸关节突关节，显露进针点，开口、开路、丝攻（同时了解神经电生理监测有无异常），放入椎弓根MARK，在G臂机透视下，在伤椎上下椎体置入固定椎弓根螺钉，伤椎置入万向椎弓根螺钉。装置钛棒并使用方旋器控制钛棒旋转，使用抗旋转把手对抗拧紧远端螺帽，撑开装置向近端撑开予以复位椎体并固定。止血、冲洗，双侧肌间隙各放置一包明胶海绵，严密缝合切口，敷料加压包扎。

两组手术前后处理：术前予以止痛，健康宣教，腰背部垫枕平卧，完善影像学检查，头孢皮试等完善术前准备。术后卧床平躺，心电监护观察生命体征变化，术后24 h内予以注射用五水头孢唑林钠（深圳华润九新药业有限公司，国药准字H20051244，规格：1.0 g/支）2.0 g 预防感染，48 h后拔除尿管。指导勾脚、抬腿功能锻炼，术后1～2周出院。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组的手术结果、术中指标及住院天数，术中指标包括手术时间、术中出血量、透视次数。（2）在术前、术后1周、术后6个月采用视觉模拟评分法（VAS）法评价两组的疼痛程度，总分10分，0分无痛，10分最痛，评分越高，疼痛越强烈[3]。（3）在术前、术后1周及术后6个月复查胸腰段正侧位X线片，测量两组椎体Cobb角，Cobb角即骨折椎体上下终板连线所形成的夹角，比较两种术式对后凸改善情况。（4）在术前、术后1周及术后6个月测量两组椎体前缘高度，并计算伤椎前缘高度百分比=（伤椎椎体前缘高度/伤椎上下椎体前缘高度的平均值）×100%。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

50例手术顺利完成，术中神经电生理监测均显示正常，无神经损伤并发症，B组1例患者术后48 h换药时发现皮下血肿，予以加压消肿对症处理，术后3周完全吸收，无特殊不适。随访均超过半年。

2.2 两组术中指标及住院时间比较

A组手术时间和住院天数短于B组，术中出血量少于B组，透视次数多于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术中指标及住院时间比较（±s）

表1 两组术中指标及住院时间比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 透视次数（次） 住院时间（d）A 组（n=25） 87.2±10.2 72.4±25.9 14.6±2.3 9.8±1.8 B组（n=25） 93.2±9.8 103.8±21.9 5.1±1.2 11.3±2.0 t值 2.122 4.628 18.133 2.860 P值 0.039 0.000 0.000 0.006

2.3 两组VAS评分、伤椎前缘高度百分比和伤椎Cobb角比较

术后1周和术后6个月两组VAS评分较术前明显降低，伤椎前缘高度百分比和伤椎Cobb角较术前得到明显矫正，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组VAS评分、伤椎前缘高度百分比和伤椎Cobb角比较（±s）

表2 两组VAS评分、伤椎前缘高度百分比和伤椎Cobb角比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 VAS（分） 伤椎前缘高度百分比（%） 伤椎Cobb角（°）术前 术后1周 术后6个月 术前 术后1周 术后6个月 术前 术后1周 术后6个月A 组（n=25） 8.3±0.7 3.5±0.8* 1.5±0.8* 65.8±6.8 94.8±3.0* 94.2±3.0* 15.0±2.6 5.6±2.6* 5.8±2.5*B 组（n=25） 8.1±0.7 3.6±0.9* 1.7±0.8* 64.7±7.6 96.4±3.1* 95.2±2.8* 16.1±2.8 4.8±2.1* 5.2±2.0*t值 0.983 0.562 1.120 0.548 1.868 1.291 1.404 1.379 1.073 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

3.1 置钉方式的选择

骨折复位内固定术治疗胸腰椎骨折效果确切[4-5]。后正中入路切开复位内固定为经典入路，取得了良好的疗效，但其存在肌肉、关节囊损伤较大、出血多、腰背部肌肉萎缩、腰背痛等缺点。而通过多裂肌与最长肌肌间隙入路行内固定术，可以有效地对肌肉及关节囊进行保护，创伤小恢复快[6]，因而Wiltse入路被骨科医生接纳并应用于腰椎手术。近年来医学技术迅猛发展，椎弓根螺钉及器械得到明显改善，透视下经皮椎弓根置钉、磁力导航经皮置钉等技术相继出现。从微创理念而言，Wiltse入路置钉和C臂或G臂透视下经皮椎弓根置钉都属于微创术式。而且其对技术及设备的要求门槛相对较低，性价比较高，目前应用最为广泛。本研究通过G臂透视下经皮置钉和Wiltse入路置钉治疗50例胸腰椎骨折，结果显示两组术后疼痛较术前均明显缓解（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究中A组手术时间短于B组（P＜0.05），但也有部分研究表明Wiltse入路所用手术时间更短[7-8]。分析产生这种差异的原因可能与术者采用C臂下透视有关，而本研究组采用G臂机透视，G臂机透视可以同时获取正侧位片，避免了C臂机来回调整正侧位耽误的时间。而且使用G臂机时可以双侧同时进行操作，进一步缩短了手术时间，另外经皮置钉切口较小缝合较快，而Wiltse入路置钉手术切口较长，需要缝合双侧肌筋膜导致手术时间的延长。本研究结果显示，A组的透视次数多于B组（P＜0.05），表明经皮置钉辐射暴露量较大。术中辐射暴露对大多骨科手术来说是不可回避的事实，目前虽未见有关术中辐射量对患者身体造成损伤的报道，但仍应加强保护患者的意识，充分做好准备，提高技术，减少透视次数，减少辐射暴露。本研究中的患者均为压缩程度较轻且无神经损伤，通过两种术式都获得了良好的复位效果，但对于压缩较重伴有神经损伤的胸腰椎骨折，需要行减压或植骨的，单纯的经皮置钉入路估计难以奏效，可能需要辅助切口，仍建议选择经典的后正中入路切开复位内固定术。

3.2 固定节段的选择

胸腰段为胸腰椎移行部，应力较大。大部分骨折需要坚强的有效固定。固定节段的长短仍存争议，但越来越多的研究表明非重度压缩及椎体后壁完整的胸腰椎骨折，短节段固定即可取得满意疗效[9-10]。王晨等[11]研究通过Wiltse入路治疗98例无神经症状的胸腰椎骨折，根据固定节段的长短将其分为长节段固定治疗组和短节段固定治疗组，术后均取得了良好效果，通过对比两组数据发现治疗效果在临床和影像学评价无明显差异。这可能是因为微创理念的应用保护了肌肉关节囊，减少了对脊柱稳定性的破坏。本研究均采用短节段固定，与术前相比，术后两组影像学显示伤椎前缘高度百分比及伤椎Cobb角均明显改善（P＜0.05），取得了满意的效果，术后随访过程中无螺钉松动及钉棒断裂。邓学海等[12]研究通过后正中入路分别采取长节段和短节段固定治疗胸腰椎B型骨折同时伴有不同程度的神经损伤，术后神经症状都有不同的恢复，对比发现长节段固定肌肉损伤大出血多，但短期后凸矫正较好。Pellisé等[13]研究对72例胸腰椎爆裂骨折行6钉短节段固定，术后局部及胸腰椎后凸获得了较好的矫正，通过长达2年的随访，影像学显示后凸的矫正都有不同程度的丢失，但是并不需要进一步手术治疗，认为中长期矫正丢失受骨折粉碎程度的影响，需要通过载荷分享评分（LSC）进行客观评价。谭富强等[14]研究对14例Denis D、E型胸腰椎爆裂骨折行Ⅰ期后路长节段固定。中长期（平均28个月）影像学资料表明：内固定牢靠，前柱均获得了骨性融合，有效维持椎体高度，预防术后矫正的丢失。因此对于压缩较重伴有神经症状的胸腰椎骨折，减压长节段固定，必要时植骨融合，长期疗效更佳。

3.3 注意事项

本研究中患者均取得了较好的效果，针对治疗过程中存在的疑惑，通过查阅文献结合临床总结如下，（1）椎体复位：术中发现经皮置钉撑开复位的幅度较肌间隙入路弱，考虑经皮置钉撑开装置位于皮肤表面，应力点离钉尾较远，削弱了复位的力量，同时肌肉、皮肤也有一定的阻挡。为了得到较好的复位，建议患者入院后予以垫枕平卧，在手术室全麻后手法按压可以进一步复位，大部分患者可以获得满意复位。（2）置钉：椎弓根置钉进针点方式多样，建议进针点相对偏外，一是置钉较安全，另外置入钛棒会在伤椎关节突关节的外侧，避免挤压伤椎关节突关节。二是在置入钛棒时不会因关节突关节阻挡导致变线，影响穿棒。（3）钛棒长度：经皮置钉后X片显示钛棒偏长，部分研究表明钛棒过长可能加速相邻节段的退变，建议术前测量二维CT的矢状面伤椎相邻的上一椎体椎弓根上缘到下一椎体椎弓根下缘的距离作为钛棒长度的参考。（4）预防血肿：两组术后均未放置引流管，B组发生1例血肿，3周后吸收。为减少切口渗血，术中在分立离多裂肌和最长肌时建议使用止血钳进行撑开分离，直视下使用双极将肌间的动静脉进行彻底止血，不建议使用手指在肌间隙上下来回滑动，这样肌间血管容易损伤出血。关闭切口前，再次仔细检查肌间隙是否存在明显渗血或者活动出血，确保无明显渗血后，双侧肌间隙各放置一包明胶海绵，关闭切口，加压包扎，回病房后平躺2 h再进行翻身。

综上，经皮置钉与Wiltse入路置钉短节段固定治疗胸腰段骨折均能取得满意的效果，而经皮置钉短节段固定在减少出血量、缩短手术时间及住院天数方面效果更优。