延续性护理在阵发性房颤射频消融术后患者随访中的应用价值

吴鹏 葛莎莎 雷敏 李静 张玉梅 谢阳 丁一宴

心房颤动简称房颤，是常见的心律失常，其发病率与年龄密切相关，随着年龄的增长发病率显著增加，在80岁以上的人群中房颤的发病率可高达8%左右[1]。房颤的主要危害是急性缺血性卒中，有很高的致残率和致死率，严重危害人们的健康[2-3]。研究发现与无房颤患者相比，房颤患者发生缺血性卒中的风险增加5倍[4]。阵发性房颤每次发病持续时间短，而且是间断发病，容易漏诊，常常患者出现脑卒中后才确诊，严重威胁着人们的健康和生活质量[5]。随着射频消融的快速发展，目前房颤导管消融不论在维持窦性心律方面，还是在改善心功能等方面都优于抗心律失常药物治疗[6-7]。虽然阵发性房颤射频消融治疗的成功率高，复发率低，但是术后患者仍需服用抗凝药物治疗，如果患者不按时随访，不在医生的指导下及时调整用药，可能出现严重的并发症（脑出血、脑卒中等）。同时，房颤患者的健康相关生活质量（health-related quality of life，HRQL）也是非常重要的。研究发现房颤患者复律（电复律、药物复律或者射频消融术）为窦性心律后，HRQL会得到显著的改善[8-9]。然而，房颤射频消融手术后患者的HRQL管理常常会被忽视，因为临床工作者主要关心患者的房颤相关症状和复发率以及相关药物的使用，而疾病相关的焦虑和抑郁常常没有引起足够的重视。因此，术后的随访和管理非常重要。笔者对阵发性房颤射频消融患者进行延续性护理，取得了一定的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年1月-2018年6月在雅安市人民医院心内科住院的阵发性房颤射频消融患者89例。（1）纳入标准：①年龄≤75岁；②有房颤的相关临床症状，且有明确的心电图或者动态心电图记录；③使用至少一种抗心律失常药物治疗3个月以上，效果差或者不能耐受药物治疗。（2）排除标准：①有结构性心脏病，如心脏瓣膜病或者先天性心脏病；②曾行房颤射频消融治疗；③有严重肝肾功能不全、肿瘤、感染及不能耐受口服抗凝药物。使用随机数字的方法将患者分为对照组（n=44）和干预组（n=45），两组患者的年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、左房直径、射血分数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究通过雅安市人民医院医学伦理委员会伦理审查，所有患者同意并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

采集入选患者的一般资料（年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、左房直径、射血分数）。所有患者只行双侧环肺静脉前庭隔离术。

1.2.1 对照组 采用常规护理和门诊随访，即告知患者术后饮食和口服药物及药物的副作用，告知患者门诊随访时间，解答患者的疑问，出院后的注意事项。

1.2.2 干预组 采用延续性护理和门诊随访。由1名副主任护师担任组长，1～2名护士担任助手，成立延续性护理管理小组，以微信和电话为主要联系方式，提醒患者定时随访及进行心理干预。延续性护理的具体内容包括：（1）指导用药：药物的名称、药物的不良反应和服用方法及每种药物服用的疗程等。特别是房颤消融后需口服胃黏膜保护药和继续口服抗凝药，2～3个月后根据患者血栓风险评分和出血评分决定是否继续口服抗凝药治疗。（2）指导饮食：房颤消融术后患者需2～3周冷流质饮食，避免摄入辛辣、过硬、过烫的食物。（3）出院后病情变化的指导：如房颤复发的症状和识别，及应对措施；如无明显诱因出现寒战、发热等需警惕心房食道漏的可能等。（4）活动和锻炼指导：房颤消融术后2周应该避免剧烈活动和锻炼，这与手术血管穿刺有关，避免出现血肿等并发症。（5）开通紧急联系电话，患者一旦有不适或者需要立即解决的医疗问题，可以直接电话联系延续护理团队，团队会及时给出指导和建议。（6）心理干预方法：加强与患者及家属的沟通，耐心的倾听患者的述说，分析并解答患者的疑问，指导患者缓解负性情绪（听舒缓音乐、进行肌肉松弛训练等）。

1.2.3 术后用药及房颤复发的定义 术后持续抗凝至少3个月，根据患者选择口服达比加群酯（110 mg，2次/d）或者华法林抗凝治疗，其中对照组和干预组分别有12例和15例患者口服达比加群酯抗凝治疗。口服华法林的患者INR 2～3评定为达标。术后患者均口服胺碘酮1个月。房颤复发定义为3个月后出现持续时间超过30 s的房性快速性心律失常发作。

1.2.4 焦虑和抑郁的评定 焦虑情绪采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评定[10]，SAS评分≥50分说明存在焦虑情绪，分值越高焦虑情绪越严重。抑郁情绪采用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评定[10]，SDS 评分≥53 分说明存在抑郁情绪，分值越高抑郁情绪越严重。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者术后12个月的临床症状（焦虑、抑郁）、房颤复发率、脑卒中发生率、出血并发症（脑出血、消化道出血）发生率及华法林达标率是否有差异性。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对数据进行整理分析。符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，分类资料比较采用Fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组随访及房颤复发情况分析

两组患者术中、术后均未出现心脏压塞等严重并发症。两组患者术后3个月、半年和1年房颤复发率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组房颤复发率比较[例（%）]

2.2 两组患者SAS和SDS评分比较

干预组SAS和SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者SAS和SDS评分比较[分，（±s）]

表3 两组患者SAS和SDS评分比较[分，（±s）]

组别 SAS评分 SDS评分对照组（n=44） 54.5±5.9 53.0±9.0干预组（n=45） 51.2±6.0 47.4±7.6 t值 2.523 3.155 P值 0.015 0.003

2.3 两组患者卒中、出血并发症发生率和华法林达标率比较

对照组和干预组脑卒中发生率分别是4.5%和0，差异无统计学意义（P＞0.05），对照组和干预组出血并发症发生率分别是15.9%和2.2%，华法林达标率分别是40.9%和84.4%，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者卒中、出血并发症发生率和华法林达标率比较[例（%）]

3 讨论

房颤是最常见的持续性心律失常[11]。在中国，房颤的患病率估计是0.77%，年龄矫正后，房颤的发病率是0.61%，据此估计中国房颤患者约有800万[12]。在2019美国心脏协会/美国心脏病学院/心脏心律学会（AHA/ACC/HRS）房颤指南中，导管消融是一级推荐，A级证据支持[13]，但并非所有患者在导管消融术后都保持窦性心律，而有一部分患者出现早期和晚期房颤复发[14]。

随着科技的发展，阵发性房颤射频消融1年的成功率在90%左右[15]。本研究使用Pentaray左房建模，使用压力大头量化消融，1年的阵发性房颤射频消融成功率在90%左右，与目前的相关研究成功率相近。本研究中，对照组和干预组房颤复发率无统计学差异，说明延续性护理不能影响房颤消融术后的复发率。射频消融术后房颤复发主要与肺静脉电位恢复有关[16-18]。

研究发现，焦虑和抑郁与房颤复发有关[19]，并与严重程度有显著相关性[20]，焦虑和抑郁可以增加患者的医疗费用和死亡率[20-21]。本研究发现阵发性房颤射频消融术后，部分患者仍有不同程度的焦虑和抑郁，但通过延续性护理可以显著的降低这些患者焦虑和抑郁症状，进而提高这些患者的健康相关生活质量。

不论患者心房颤动类型和是否行房颤射频消融治疗，根据CHA2DS2VSC评分，若男性≥2分，女性≥3分均需进行抗凝治疗，若口服华法林，INR应维持在2～3。本研究中，对照组和干预组分别有12例和15例患者口服达比加群酯抗凝治疗，这些患者均未发生脑卒中、脑出血和消化道出血。本研究发现，延续性护理显著增加患者华法林达标率，降低患者出血并发症。本研究中患者出血并发症主要发生在高INR的患者，与这些患者未按照要求定期复查凝血功能和及时调整华法林用量有关。达比加群酯属于新型抗凝药，无须监测凝血功能，依从性好，出血风险低于华法林，正因为如此，指南推荐使用新型抗凝药预防血栓，但是唯一不足就是价格比较昂贵。

本研究纳入病例数较少，而且是一个单中心研究，随访时间较短（12个月），是否对临床具有指导意义，需进一步扩大样本，联合多中心进行长期随访研究。