NLR、PLR、hs-CRP、Hb、D-D与脑梗死非溶栓治疗后出血性转化的关系

陈跃龙

脑梗死是一种常见的脑血管疾病，患病人数呈逐年增长趋势，数据显示，其发病率以每年8.7%的速度增长，具有高致死率、高致残率的特点[1]。出血性转化（HT）是指脑梗死病灶内发生继发性出血，是急性脑梗死较为严重的一种并发症。据报道，急性脑梗死继发HT的发病率约为40%，死亡的脑梗死患者中有70%以上合并HT，其预后较差[2]。因此尽早诊断HT以及时实施干预治疗降低HT发生风险有重要意义。尽管HT有典型的影像学表现，但在HT发生之前，患者的症状、体征及脑部影像学表现不能提供预测信息，因此寻找HT的预测指标十分必要，不仅能指导临床治疗方案的决策，且能尽早对相关因子进行干预，降低HT的发生风险，改善预后。既往研究报道指出，血红蛋白（Hb）、血小板/淋巴细胞（PLR）、D-二聚体（D-D）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、中性粒细胞/淋巴细胞（NLR）等炎症指标在脑梗死患者中呈异常表达，且与脑梗死患者预后密切相关[3-5]。但上述因子与脑梗死HT的关系尚不明确。鉴于此，本研究通过检测HT患者与非HT患者的血清Hb、PLR、D-D、hs-CRP、NLR水平，探讨其间的关系，并分析上述因子对HT的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2020年12月漳州市第二医院收治的接受非溶栓治疗后出现HT的脑梗死患者50例设为研究组，另选取同期于本院接受非溶栓治疗后未发生HT的脑梗死患者50例设为对照组。纳入标准：均符合文献[6]《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中脑梗死的诊断标准；近3个月内未接受手术或溶栓治疗；研究组经影像学检查确诊为HT，对照组未发生HT。排除标准：有精神性疾病；合并其他器官严重病变；合并脑血管畸形、颅内动脉瘤或脑内出血；处于妊娠、哺乳期。其中研究组男29例，女21例；年龄36～74岁，平均（58.72±7.92）岁；体重指数（BMI）17～28 kg/m2，平均（23.14±1.35）kg/m2；吸烟史9例，饮酒史16例；合并症：心房颤动13例，高脂血症17例，糖尿病23例，高血压29例。对照组男31例，女19例；年龄38～73岁，平均（58.55±7.73）岁；BMI 17～28 kg/m2，平均（23.22±1.24）kg/m2；吸烟史11例，饮酒史17例；合并症：心房颤动10例，高脂血症15例，糖尿病20例，高血压31例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，患者均对本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 血清指标检测 所有患者于入院次日采集空腹静脉血5 ml，取2 ml离心分离处理，取上清液保存（-80 ℃）待测，剩余3 ml血液样本置于乙二胺四乙酸二钾中抗凝。采用全自动生化分析仪（巴瑞，型号为cobas c311）测定患者血清hs-CRP、D-D。采用全自动血细胞分析仪（贝克曼，型号为LH 750/LH 755）测定患者淋巴细胞计数、中性粒细胞计数、Hb，计算PLR、NLR。

1.2.2 转归评价标准 随访3个月，采用改良Rankin量表（mRS）评价患者转归情况，mRS评分最高分6分，最低分0分，得分高低与预后呈反比。以mRS评分3分为临界点，3分及以上的患者纳入预后不良组，mRS评分低于3分的患者纳入预后良好组[7]。

1.3 观察指标

（1）对比研究组与对照组血清Hb、PLR、D-D、hs-CRP、NLR水平。（2）分析血清指标对脑梗死非溶栓治疗后HT的预测价值：最佳截断点（cut-off值）、敏感度、特异度、曲线下面积（AUC）、95%可信区间（95%CI）。其中任一指标评估为阳性则联合预测结果为阳性。（3）比较研究组中不同转归患者的血清Hb、PLR、D-D、hs-CRP、NLR水平。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件行统计学检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，采用受试者工作特征曲线（ROC）分析血清指标对脑梗死非溶栓治疗后HT的预测价值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组与对照组血清Hb、PLR、D-D、hs-CRP、NLR水平比较

研究组血清Hb、D-D低于对照组，血清hs-CRP、NLR高于对照组（P＜0.05）；两组PLR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 研究组与对照组血清Hb、PLR、D-D、hs-CRP、NLR水平比较（±s）

表1 研究组与对照组血清Hb、PLR、D-D、hs-CRP、NLR水平比较（±s）

组别 Hb（g/L） PLR D-D（μg/L） hs-CRP（mg/L） NLR研究组（n=50） 121.49±23.80 129.86±27.64 292.73±31.49 12.89±2.08 7.33±1.72对照组（n=50） 142.13±22.75 124.51±28.32 335.76±34.51 7.34±1.94 6.05±1.63 t值 4.433 0.956 6.513 13.798 3.820 P 值 ＜0.001 0.341 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 血清Hb、D-D、hs-CRP、NLR水平及联合检测对脑梗死非溶栓治疗后HT的预测价值

血清Hb、D-D、hs-CRP、NLR水平联合预测脑梗死非溶栓治疗后HT的敏感度高于单项预测（χ2=15.946、9.470、4.891、1.042，P=0.000、0.002、0.027、0.307）；特异度与单项评估对比，差异有统计学意义（χ2=13.636、40.845、17.647、6.330，P=0.000、0.000、0.000、0.012），AUC高于单项预测（Z=2.306、0.338、0.182、0.018，P=0.020、0.561、0.067、0.894），见图 1、表2。

表2 血清Hb、D-D、hs-CRP、NLR水平及联合检测对脑梗死非溶栓治疗后HT的预测价值分析

2.3 预后良好组和预后不良组的血清Hb、PLR、D-D、hs-CRP、NLR水平比较

随访3个月后，预后良好的患者35例，预后不良患者15例。预后不良组血清Hb低于预后良好组，血清hs-CRP、NLR高于预后良好组（P＜0.05），两组PLR、D-D水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 预后良好组和预后不良组的血清Hb、PLR、D-D、hs-CRP、NLR水平比较（±s）

表3 预后良好组和预后不良组的血清Hb、PLR、D-D、hs-CRP、NLR水平比较（±s）

组别 Hb（g/L） PLR D-D（μg/L） hs-CRP（mg/L） NLR预后良好组（n=35） 140.28±19.86 129.36±31.64 302.18±35.79 11.89±2.18 6.84±1.32预后不良组（n=15） 112.59±21.30 133.19±32.45 281.93±36.77 16.03±3.21 7.95±1.59 t值 2.985 0.389 1.819 5.315 2.562 P 值 ＜0.001 0.699 0.075 ＜0.001 0.014

3 讨论

HT发病机制尚未完全阐明，但相关HT风险因素调查显示，机体内NLR、hs-CRP等炎症指标与HT的发生与发展密切关联[8]。脑缺血再灌注时，氧自由基等可刺激致炎症酶原及炎症介质促使趋化因子分泌释放，白细胞黏附分子表达升高引发梗死病灶发生继发性损伤，炎症介质通过影响缺氧缺血区域血管功能，使血管过度增生、通透性增强，最终可导致破裂出血。

本研究中，研究组血清Hb、D-D低于对照组，血清hs-CRP、NLR高于对照组（P＜0.05），两组PLR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明血清Hb、D-D水平在HT患者中异常下降，hs-CRP、NLR异常升高，上述因子异常变化可提示HT的发生。Hb含量减少使得血液运氧能力降低，加剧脑缺血半暗带区域的缺氧状态，严重的缺氧缺血状态使血液流速增大而形成涡流，促使血管内皮黏附分子浓度升高，加剧炎症状态。D-D由纤维蛋白降解产生，可通过调节血小板水平维持机体内高凝状态，其表达上调可提示继发性纤溶亢进或高凝状态。hs-CRP是临床评估炎症状态的常见指标，可通过激活补体系统加剧机体免疫损伤。NLR是一种新型炎症指标，其水平在HT患者中较高可能是因为：（1）中性粒细胞可通过介导基质金属蛋白酶9的合成、分泌对脑血管造成损伤，诱发出血性转化。（2）中性粒细胞聚集于脑缺血区域同时释放大量氧自由基、趋化因子、蛋白酶等，破坏神经元的结构，损害血脑屏障，从而发生出血性转化；此外，中性粒细胞还可通过释放外诱捕网破坏血脑屏障、加重脑缺血再灌注损伤[9]。脑梗死发生时可通过促进免疫抑制或激活下丘脑-垂体-肾上腺轴降低淋巴细胞计数，促进炎症反应，加剧脑损伤。中性粒细胞升高、淋巴细胞降低因而NLR升高。脑梗死发生可导致血小板功能异常，血小板的过度积聚可引发血管阻塞形成血栓，然而血小板具有止血、凝血功能，且能修复损伤血管，血小板数量降低可导致HT发生[10]。因而研究组与对照组PLR对比无明显差异。通过进一步的ROC分析发现，血清Hb、NLR、D-D、hs-CRP均对HT有一定的预测价值，预测HT的cut-off值分别为127.21 g/L、6.15、321.34 μg/L、9.99 mg/L，且上述指标联合预测 HT的敏感度高于单项预测（χ2=15.946、9.470、4.891、1.042，P=0.000、0.002、0.027、0.307)；特异度与单项评估对比，差异有统计学意义（χ2=13.636、40.845、17.647、6.330，P=0.000、0.000、0.000、0.012），AUC高于单项预测（Z=2.306、0.338、0.182、0.018，P=0.020、0.561、0.067、0.894），高于单项预测，说明血清Hb、NLR、D-D、hs-CRP异常表达均可反映HT的发生，联合检测的预测价值更高。Zhang等[11]研究发现，糖化血红蛋白升高可预测HT预后不良（OR=1.294）。Song等[12]报道指出，NLR与心源性栓塞性卒中中的HT呈显著相关性（OR=1.366），其水平升高可提示HT发生风险增加。建议临床加强监测HT患者血清Hb、hs-CRP、NLR，及时采取干预措施，改善预后。高擎等[13]研究结果表明，hs-CRP可预测缺血性脑卒中患者HT发生，其预测AUC为0.675。梁朝莹等[14]研究证实，D-D在HT患者中明显降低，与HT严重程度呈负相关，本研究结果与上述报道一致。

在本研究中，随访3个月后，预后良好的患者35例，预后不良患者15例。预后不良组血清Hb低于预后良好组，血清hs-CRP、NLR高于预后良好组（P＜0.05），两组PLR、D-D水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明HT预后不良患者血清Hb、hs-CRP、NLR呈异常表达，可提示HT患者转归不良。吴章松等[15]研究发现，血清Hb、hs-CRP、NLR在HT转归不良患者中呈异常表达，且与mRS有明显相关性，提示Hb、hs-CRP、NLR与HT预后密切相关。

综上，血清Hb、D-D、hs-CRP、NLR异常表达可提示HT的发生，且预测价值较高，血清Hb、hs-CRP、NLR异常表达可提示HT患者转归不良，建议临床加强对上述血清因子的监测。