全胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的效果及对肺功能的影响

张俊辉 兰峻斌 戴艺强 兰锦文

肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，在我国，居男性恶性肿瘤发病率和死亡率的首位。其中，非小细胞肺癌（NSCLC）占肺癌的80%～85%，手术切除是NSCLC最主要且首选的治疗手段[1]。传统开胸手术易于摘除病变组织进行系统淋巴清扫，但其亦存在创伤大、出血量多、恢复周期长等缺点[2]。随着电子胸腔镜及微创技术的发展，全胸腔镜肺叶切除术因其具备手术创伤小、并发症少、痛苦小、术后恢复快等优点成为更多医生和患者的选择[3]。但全胸腔镜肺叶切除术手术难度较大，且开展时间较短，其临床疗效亦受到争议[4]。基于此，本研究讨论全胸腔镜肺叶切除术和传统开胸手术治疗NSCLC的效果及对肺功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1年-2021年12月厦门市海沧医院胸外科收治并行肺叶切除术的80例NSCLC患者的临床资料，纳入标准：（1）符合NSCLC诊断标准并施行肺叶切除术；（2）肿瘤最大直径≤4 cm；（3）未发生远处转移；（4）既往无胸腔手术，术中胸腔无粘连；（5）病程≤6个月。排除标准：（1）其他转移的肺癌；（2）术前有放、化疗史；（3）严重的心、肝、肾等重大疾病。根据手术方式的不同将患者分为对照组和观察组，每组40例。对照组男29例，女11例；年龄33～72岁，平均（61.41±10.45）岁；病理类型：鳞癌23例，腺癌12例，其他5例；TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期16例；病灶部位：右上肺叶10例，右中肺叶6例，右下肺叶9例，左上肺叶9例，左下肺叶6例；吸烟史：有26例，无14例。观察组男23例，女17例；年龄35～73岁，平均（62.32±11.12）岁；病理类型：鳞癌19例，腺癌13例，其他8例；TNM分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期14例；病灶部位：右上肺叶8例，右中肺叶7例，右下肺叶10例，左上肺叶8例，左下肺叶7例；吸烟史：有25例，无15例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院伦理委员会审批，患者均对手术方案知情同意。

1.2 方法

对照组：全麻下行传统开胸肺叶切除术。术中取常规健侧卧位，单肺通气，在第5、6肋间做一长15～20 cm的切口，逐层分离患者胸壁组织，用肋骨牵拉器撑开肋骨，切除病变肺叶并清扫周围淋巴结及脂肪组织。

观察组：全麻下行全胸腔镜肺叶切除术。术中患者取健侧卧位，全麻后双腔气管插管，行健侧通气。手术全部采取2孔法进行操作。在患侧腋中线第7、8肋间做一长1～1.5 cm切口，将胸腔镜置入其中作观察孔，于腋前线第3、4肋间取2.5～3 cm切口为操作孔，将器械置入其中，根据手术流程先阻断肺部血管（先静脉后动脉），然后用缝合器处理支气管残端，再行肺叶切除操作。切除后将标本常规送检，并清扫周围淋巴及脂肪组织。术后放置引流管并缝合伤口。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期相关指标。包括手术时长、术中出血量、术后引流量、淋巴清扫个数、淋巴清扫站数及术后住院时长。（2）术后并发症情况。包括肺部感染、肺不张、皮下气肿、心律失常及胸腔积液。（3）术后疼痛情况。分别于术后1、3 d使用数字疼痛评分法（NRS）进行疼痛强度评分。此方法是在10分制的标尺上进行疼痛自我评级，共0～10分，0分为没有疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[5]。（4）肺功能指标。分别于术前及出院时检测患者最大自主通气量（MVV）及第1秒用力呼气容积（FEV1）指标。

1.4 统计学处理

数据分析使用SPSS 24.0进行，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期相关指标比较

观察组术中出血量、术后引流量均少于对照组，术后住院时长短于对照组（P＜0.05）；两组手术时长、淋巴清扫个数及站数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组围手术期相关指标比较（±s）

表1 两组围手术期相关指标比较（±s）

组别 手术时长（h） 术中出血量（ml） 术后引流量（ml） 淋巴清扫个数（个） 淋巴清扫站数（站）术后住院时长（d）对照组（n=40） 2.45±0.62 235.58±20.41 1 965.21±345.12 16.23±3.14 4.61±0.95 7.63±1.42观察组（n=40） 2.34±0.59 185.54±15.23 1 236.96±210.83 15.94±2.86 4.72±1.02 5.65±1.15 t值 0.813 12.428 11.389 0.432 0.499 6.853 P值 0.419 0.000 0.000 0.667 0.619 0.000

2.2 两组术后并发症情况比较

观察组术后并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后并发症情况比较[例（%）]

2.3 两组术后疼痛情况比较

术后3 d两组的NRS评分均较术后1 d降低（P＜0.05）；术后1、3 d观察组的NRS评分均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组NRS评分比较[分，（±s）]

表3 两组NRS评分比较[分，（±s）]

组别 术后1 d 术后3 d t值 P值对照组（n=40） 6.42±1.12 4.28±0.78 9.917 0.000观察组（n=40） 4.45±0.67 2.56±0.43 15.015 0.000 t值 9.547 12.213 P值 0.000 0.000

2.4 两组肺功能指标比较

术前两组MVV及FEV1比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院时，两组MVV及FEV1较术前均下降，但观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组肺功能指标比较[L，（±s）]

表4 两组肺功能指标比较[L，（±s）]

*与本组术前相比，P＜0.05。

组别 MVV FEV1术前 出院时 术前 出院时对照组（n=40） 68.56±1.52 62.47±1.53*1.89±0.47 1.42±0.21*观察组（n=40） 67.96±1.49 64.68±1.85*1.94±0.51 1.72±0.32*t值 1.783 5.822 0.456 4.957 P值 0.079 0.000 0.650 0.000

3 讨论

NSCLC是我国肺癌的主要类型，在肺癌早期实施手术治疗有较好的疗效及较高的5年存活率[6]。肺叶切除术+周围淋巴清扫是早期NSCLC最主要的治疗手段[7]。传统开胸手术一般要切开15 cm，甚至25 cm的手术切口，需切断患者胸壁肌肉层和强行撑开肋骨，对患者的损伤较大，对患者预后及远期生活质量均产生不良影响[8]。因此，在不影响手术效果的情况下，选择更微创的手术方式最大限度地减少对患者的创伤及保护患者的肺部功能是临床治疗的重点。随着胸腔镜器械及技术的发展，全胸腔镜肺叶切除术应运而生，其仅需在患者胸壁切1～3个2 cm左右的切口即可完成手术。

本研究显示，观察组术中出血量、术后引流量均少于对照组，术后住院时长短于对照组（P＜0.05），且淋巴清扫数量及站数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。由此说明，全胸腔镜手术能在不影响手术治疗效果及不增加手术时长的情况下能减少术中出血量及胸腔引流量，进而缩短住院时长。这是因为，胸腔镜手术不需要开胸，手术切口较小，对患者胸壁的损伤较小，因此术中出血量及引流量均较少。患者出血量少，在一定程度上减少了患者的恢复时间，且胸腔镜手术本身对患者损伤小，因此患者术后恢复快，缩短了住院时间[9]。NSCLC较易出现纵隔淋巴结转移，从而导致肿瘤的转移和复发。因此，术中行纵隔淋巴结清扫显得尤为重要。通过全胸腔镜方式，可通过胸腔镜清晰呈现患者胸腔，并可进行多角度扫查。同时，胸腔镜的放大效应能更清晰呈现纵隔淋巴结及周围脂肪组织，使术者能准确、直观清扫纵隔淋巴结。因此，本研究中，两组淋巴清扫数量及站数无显著差异，胸腔镜亦有无开胸手术相似的淋巴清扫能力。

本研究也显示，观察组术后总并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。由此说明，与传统开胸手术相比，胸腔镜手术能有效减少并发症的发生，有较高的安全性。分析原因可能是，开胸手术强行分离会损伤更多的肺组织，术后易出现肺不张、皮下气肿；因其切口长、切口深、暴露面积大，因此术后感染也更易出现[10]。而胸腔镜手术保留了较好的肺部组织和胸廓组织，进一步减少了心律失常等应激创伤[11]。

胸腔镜手术微创对患者切口小、患者失血少，因此患者疼痛程度更低；且术后恢复快，随着身体功能恢复，其手术切口易恢复，疼痛感进一步降低。因此，本研究中，观察组术后1、3 d的疼痛评分均低于对照组（P＜0.05）。本研究还显示，出院时，两组MVV及FEV1水平较术前均下降，但观察组高于对照组。由此表明，两组术后均出现不同程度肺功能损伤，但观察组出院时肺部功能恢复更快。有研究表明，NSCLC患者术后因切除肺叶患者肺功能低于术前肺功能[12]。随着患者恢复及肺部功能锻炼，残余肺组织会代偿性膨胀致患者肺功能进一步恢复。观察组较对照组肺功能恢复更好，分析原因可能是，首先，胸腔镜手术对患者损伤小、患者疼痛感低，因此，其可早期下床活动及进行有效咳嗽以锻炼肺功能；其次，胸腔镜降低了对患者肺组织及胸廓组织的创伤，相对来讲，保留了更好的心肺功能，促进了肺功能的快速恢复。

综上所述，与传统开胸手术相比，全胸腔镜肺叶切除术对NSCLC具有较好的应用价值，其能在不影响手术效果的情况下减少术中出血量、减少患者的痛苦，更好地促进肺功能快速恢复。