肺叶间裂发育变异及其影像学评价进展

俞建强，郑建军

肺叶间裂是在胚胎发育早期随着支气管树结构的发育，二层脏胸膜深入肺组织内形成[1]。肺叶间裂发育变异包括叶间裂不全、缺如及附属裂出现，其在生理上意义不大，但在肺内病变定位、炎症播散、肿瘤侵袭及手术方式选择等方面具有重要的临床意义[2-4]。现代CT技术快速发展，多层螺旋CT（MSCT）实现了各向同性成像，能清晰显示肺叶间裂及附属裂[5]，为准确评价叶间裂变异提供了可能。

1 概述

肺叶间裂发育完全是指叶间裂完整伸入肺叶间，和肺门（或纵隔）结构相连没有中断；而发育不全是指叶间裂伸入过程中连续性中断或不能与肺门、纵隔相连，甚至缺如，相应肺组织相互融合，部分病例伴有变异的支气管或肺动、静脉分支通过[2,6]。肺叶间裂发育不全或缺如的可能原因：（1）脏层胸膜自身发育异常[7]；（2）肺叶间支气管、动静脉分支相互交叉融合，阻碍了脏层胸膜伸入肺叶间的通路[8]。两者可单独存在或并存。肺附属裂是肺叶在发育过程中，部分肺组织（常为肺段）和相邻肺组织分离形成附属叶[9]，但其支气管肺段及支气管动脉排列正常。附属裂多为不完全，呈宽度不超过1 mm的直线或斜线，不同深度向肺门方向延伸。

肺叶间裂变异在人群中普遍存在，以叶间裂不全最常见，斜裂及水平裂均可发生，好发近肺门或纵隔旁区[10]。肺附属裂，白色人种以右肺下叶基底段间最多见[11-12]，国人以右肺下叶背段多见[13]。多项尸检肺标本研究报道，左斜裂、右斜裂及水平裂不全的发生率分别为7.14%～46.67%、36.67%～70.00%、46.88%～94.00%[14-17]。多项研究显示左斜裂、右斜裂及水平裂不全的发生率分别为18.60%～62.50%、17.40%～69.73%、20.40%～86.91%，附属裂发生率为7.5%～35%[3,18-20]。国内黄昊等[21]和关春爽等[22]研究发现左斜裂、右斜裂、水平裂不全的发生率分别为16.41%～42.94%、19.51%～38.74%、45.45%～56.46%，附属裂发生率为13.97%。各组研究结果差异较大，可能与人种差异、设备类型、CT扫描层厚及图像重组方案等因素有关。

2 肺叶间裂变异的影像学评价

2.1 影像检查方法 肺叶间裂仅由两层菲薄的脏层胸膜形成，在X线胸片上很难显示。Abiru等[23]对1000份数字X线摄影正常胸片进行观察，发现叶间裂的水平裂显示率为74.7%，上外侧斜裂为19.7%，上中斜裂为15.4%，下斜裂为1.6%。而肺叶间裂的发育变异在普通X线检查上基本不能显示。

常规CT扫描因较大的层厚及层间距不能清晰显示肺叶间裂及其变异。随着MSCT技术的发展，图像层厚越来越薄，分辨力越来越高，并实现了各向同性，再辅以CT三维重组技术（MPR、CPR、MIP等），可获得清晰及高质的叶间裂图像。

有关肺叶间裂MPR重组技术目前尚无统一标准。以矢状切面重组显示最好，能观察到所有正常肺叶间裂及发育变异；冠状切面与斜裂存在约25°夹角、与水平裂约90°夹角，较矢状切面稍差；而横轴切面与斜裂呈约45°夹角，与水平裂几乎平行，显示最差。最佳重组技术组合为1 mm层厚矢状切面与冠状切面，能清晰显示斜裂、水平裂及发育变异[25-26]。

2.2 CT影像评价

2.2.1 肺叶间裂的CT表现 常规CT表现为乏血管的低密度区，薄层CT显示为线样或带状稍高密度影，而高分辨率CT通常表现为锐利的线样影[10]。叶间裂的不同影像表现与CT扫描层厚、角度、分辨率及叶间裂厚度、走行方向等有关[3,27]。通常采用薄层及高分辨率扫描，且使射线角度与叶间裂垂直，叶间裂呈线样影就较多见。

2.2.2 肺叶间裂不全的范围 肺叶间裂发育不全的范围通常在50%以内。Koenigkam-Santos等[2]报道只有4%的叶间裂是完整的，大多数叶间裂不全的范围在10%～50%。Hemanová等[18]研究显示左、右斜裂不全的范围多为21%～40%，而水平裂不全范围常＞50%。张艳娇等[28]将肺叶间裂不全的范围分为1%～25%、26%～50%、51%～75%、76%～100%四组，结果显示左斜裂、右斜裂、水平裂最常见的不全范围分别为26%～50%、1%～25%、76%～100%。采用人工观察及测量的方法来确定肺叶间裂不全的范围，费时费力，虽有学者提出了利用计算机自动量化叶间裂完整性的方法，但尚未广泛应用于临床[29]。

2.2.3 肺叶间裂不全的分型 肺叶间裂不全区域最常见肺静脉穿行其中，其次是肺动脉及支气管。MIP重组图像能清晰显示穿行血管的来源和走行方向。根据穿行结构不同，Hermanová等[18]将肺叶间裂不全分4型，其缺点是侧重于观察肺静脉穿行方式，而没有对叶间裂不全区域内穿行的肺动脉及支气管单独分类，系统性不够。Otsuj等[30]虽然将肺动脉和肺动脉+支气管单独分类，但病例较少（各型仅3例），实用性不够。张艳娇等[28]将肺叶间裂不全分为4种类型：Ⅰ型，肺叶间裂不全区呈无血管区；Ⅱ型，相邻肺叶间肺静脉穿行；Ⅲ型，相邻肺叶间单个肺动脉或支气管穿行；Ⅳ型，肺裂不全区相邻肺叶完全融合。后者分型更系统，更实用。

2.2.4 肺附属裂的CT表现 黄昊等[13]报道，右肺、左肺附属裂最常位于右肺下叶背段、左肺上叶，分别约占91.8%、92.7%。矢状切面重组，当右肺下叶背段附属裂与水平裂处同一平面，且在矢状面与斜裂相交，形成“X”形图像；当低于水平裂平面时，斜裂受牵拉，三者在矢状面上呈“工”形图像[9]。左肺上叶前段与舌段间的附属裂称左小裂，将舌段从上叶分离，形成“舌叶”。Aziz等[31]报道右肺下叶基底段间的附属裂最多见，呈细弧线，矢状面上与斜裂相连，将下叶内基底段和其他基底段分离。奇裂是日常工作中相对常见的附属裂，由奇静脉弓分隔肺尖内侧部分形成奇叶。

3 肺叶间裂变异的临床意义

了解肺叶间裂变异对胸外科术前制定精准的个体化手术方案意义重大。通过MSCT薄层高分辨扫描+MPR三维重组，肺叶间裂及其变异得以直观、清晰地显示，解决了以往临床工作中只能凭经验判断的难题，给胸腔镜手术提供了重要参考[32]。刘贵廷等[33]和邱桐等[34]报道，肺叶间裂变异的肺癌患者，应用传统模式进行肺叶切除常出现操作困难、术中出血量增多及术后漏气多发，而术中应用无肺裂肺叶切除技术，可以有效减少术中出血，明显降低术后漏气发生率。对于胸腔镜手术的早期非小细胞肺癌患者，肺裂发育完全与否是其心肺并发症的重要独立预测因子，不全患者术后肺炎、肺不张及肺栓塞等并发症发生率均增高[35]。

肺叶间裂不全和缺如，使相邻肺组织互相融合，建立了旁路通气途径，容易导致炎症的播散及同侧气体的沟通。Chartis评估系统能准确判断叶间通气存在，Her th等[36]利用该系统将严重肺气肿患者分成了叶间通气（CV）阳性和阴性两组，结果表明Chartis评估系统对于预测患者是否能够在支气管活瓣置入术（EBV）中获益，其具有75%的准确率，叶间裂完整的患者更容易在EBV中获益[37]。而Diso D等[38]的研究也证实了CV和术中发现的肺叶间裂不全具有显著相关性。

4 总结与展望

肺叶间裂发育变异在人群中普遍存在，MSCT薄层扫描及三维重建技术能清晰显示肺叶间裂不全及附属裂，且有较高的准确性[28]，但尚存在以下问题：（1）肺叶间裂不全范围依靠人工观察与测量，费时费力且欠精准；（2）肺叶间裂不全的具体评价指标尚无统一标准；（3）既往文献多关注肺叶间裂变异对术前手术方案制定的影响，而对围手术期并发症的相关性研究较少。因此，MSCT对肺叶间裂变异的评价方法、标准及围手术期管理意义等都有待进一步探索。