慢性心力衰竭合并低蛋白血症患者营养管理的研究进展

邓媛媛，岑 梅，金 铭，赵丽静，张旖旎，张智香

(1.云南中医药大学 护理学院，云南 昆明650500；2.昆明市延安医院 全科医学科，云南 昆明 650051)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)，也称慢性心衰[1]。我国2020年患心血管疾病人数约3.30亿，其中CHF患病人数约890万，造成了极大的医疗负担[2]。研究显示，住院期间72%的CHF患者白蛋白下降[3]，提示CHF患者合并低蛋白血症较为多见[4]。低蛋白血症导致CHF患者体内抗体分泌减少，免疫功能减退，感染机会增加，心脏负荷加重，进一步加重了患者的CHF，而营养管理可改善CHF合并低蛋白血症患者的生活质量及预后[5]。目前CHF的治疗主要是内科治疗[6]，中国居民人均蛋白质摄入量还不够高，对合并低蛋白血症患者的主要治疗方法侧重于输注白蛋白[7-8]。但是，作为最简单、最经济、最易于被患者接受的营养管理却很容易被忽略，在合理情况下，严格控制人血清白蛋白的临床应用，给予患者营养支持以降低治疗成本、避免医疗资源浪费显得十分重要[9]。本研究通过对CHF合并低蛋白血症患者营养管理的研究进展进行综述，旨在为日后CHF合并低蛋白血症患者的营养管理提供参考依据。

1 CHF患者合并低蛋白血症的机制

厌食因子导致CHF患者饮食摄入量、营养吸收能力下降，能量摄入不足，吸收不良，同时胃肠道水肿增加肠道通透性导致蛋白质等大分子营养物质丢失增加[10]。此外，CHF患者的肝内淤血可使其肝功能紊乱，白蛋白合成减少。而炎症因子既可使蛋白质消耗增加又抑制蛋白合成从而影响蛋白质代谢。氨基酸消耗的增加和蛋白质丢失的增多使机体处于高分解代谢状况，从而出现低蛋白血症[11]。在CHF患者中，由于疲劳和呼吸短促，日常活动减少，能量消耗增加，再加上营养不良，蛋白合成减少及水解代谢增加导致肌力降低，运动能力降低，骨骼肌质量下降、功能受损，进而使CHF加重，导致容量超负荷增加，出现低蛋白血症，甚至恶病质[12-15]。

2 低蛋白血症对CHF患者预后的影响

CHF患者心功能降低，液体潴留、血管通透性增加，常引起胃肠道水肿、静脉淤血、肝脾肿大，进而造成肠胃功能障碍，影响消化吸收，发生营养不良及低蛋白血症[16-17]。而低蛋白血症在一定程度上可增加相关并发症及不良预后的风险，并且加重心室收缩功能障碍。同时，患者胶体渗透压下降、组织水肿和浆膜腔积液时体内水分重新分布，导致有效循环血量下降，大量液体潴留在组织间隙，降低了有效的血液循环量，使微循环功能更加恶化，进一步加重多器官功能障碍[18]。低蛋白血症可促进肺充血水肿，导致心肌组织间隙水肿而加重心肌功能障碍[19]，同时也导致利尿剂抵抗和液体潴留，与CHF患者不良结局相关。另外，血清中的白蛋白含量降低使人体的免疫功能降低，增加了感染的概率[20]，从而加重危重患者的病情，在低灌注的基础上更易诱发或加重脏器损害[21]。同时蛋白合成减少及水解增加使肌肉萎缩及肌力减退，导致运动能力减弱、心肺有氧耐力下降[22]。因此，低蛋白血症是导致心血管疾病不良预后的重要因素之一[23]。根据患者的病情及身体营养状况制定个性化的饮食管理对于改善患者营养状况及预后有重要意义。

3 CHF合并低蛋白血症患者的营养管理

3.1CHF合并低蛋白血症患者营养状况评价指标 研究证实，可通过实验室相关生化指标评价CHF合并低蛋白血症患者的营养管理状况，如血清总蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白等[24]。其中血清白蛋白水平能反映体内较长时间的营养状态，但易受水钠潴留和患者肾功能状态的影响[25]，而血清前白蛋白则不受上述因素影响，且半衰期短，能更好地反映患者近期的饮食摄入与机体的营养状况[26]。

3.2营养管理对CHF合并低蛋白血症的临床意义 营养在CHF合并低蛋白血症的发生机制中起着很大的作用，而营养管理是CHF患者综合治疗的重要组成部分之一，通过饮食摄入更多的蛋白质可明显改善患者的低蛋白血症[27]。伴随共病与衰弱状态时，低蛋白血症使肌肉质量和功能缓慢下降，但饮食营养可减缓其下降速度[28]。因此，国外学者Arques等[29]认为迫切需要进一步的营养措施来改善CHF患者的低蛋白血症。Bonilla-Palomas等[30]对120名CHF合并低蛋白血症患者进行营养管理发现，在12个月的随访中，随着蛋白质的摄入增加，患者低蛋白血症得到改善，证实饮食营养对于改善低蛋白血症的积极意义。我国学者黄靖雯[31]也发现，通过个体化饮食护理干预也同样能够改善CHF患者的低蛋白血症，这与沈佶[32]的研究结果具有一致性。

3.3CHF合并低蛋白血症饮食管理存在的问题 高毅鹏等[33]通过系统性营养评估进行饮食管理，改善了CHF患者的营养状态和低蛋白血症，降低了不良反应的发生率。但该研究中对CHF患者的饮食营养教育，不具有灵活性，且限制了患者的饮食结构。对饮食营养知识的不足增加了执行的难度，导致患者饮食管理的依从性和饮食的摄入量均受到一定程度的影响。同时惠宁等[34]通过对CHF患者营养及膳食结构的调查发现，目前CHF患者能量摄入不足，蛋白质、脂肪、碳水化合物分配不均衡，尤其是蛋白质每日人均摄入量均低于普通人群水平，而目前临床上主要是通过口头的单向知识灌输对患者进行健康宣教，该方式只能实现信息的传递，忽略了其他影响行为变化的因素，因此单纯要求患者遵循口头的饮食宣教很难纠正其饮食习惯。加上CHF患者及家属对饮食营养不重视，营养知识水平低，对食物营养成分及饮食管理认知不足，同时，传统的饮食教育忽视了患者的个人状况，难以真正地帮助患者[35]。在饮食教育中忽略知识、行为和态度，会使患者持续地重复原有的行为，使他们无法继续健康的饮食行为[36]。

现有针对CHF合并低蛋白血症患者的饮食管理方式存在以下缺点：①患者在日常饮食中，由于对营养知识的缺乏等原因，对富含蛋白质及其他有益营养素食物选择较少，而对个体健康无益食物的选择较多。②由于饮食习惯和疾病的影响，患者在长期的自我管理过程中难以养成良好的自我管理习惯，从而导致对饮食的自我管理能力较低[37]。

4 食物交换份法

食物交换份法是一种常见的营养管理方法，它按照来源和性质，将食物分为六大类，食物之间的相互交换只可在同类之间进行，不同类之间则不能交换。已有研究证实，食物交换份法在饮食教育中起到良好的管理效果[38]。

4.1国内食物交换份法研究现状 通过食物交换份法对患者进行营养健康宣教、膳食质量评估，并在此基础上不断深化，可以将抽象的食物交换份及复杂的平衡膳食概念较轻松地应用到日常生活中，在膳食管理过程中可以满足机体对能量及三大营养素的需求，是一种简单实用的自主膳食调配手段，对指导和改善患者或一般人群的饮食有一定的教育意义和普遍的适用性[39]。通过食物交换份法，能够增强糖尿病患者、慢性肾脏病患者、腹膜透析患者及烧伤患者的营养管理效果[40-42]，改善营养状况，可考虑在今后的延续管理中对照顾者进行食物交换份法的指导，使营养管理更具有连续性[43]。将食物交换份法模拟教学，在高度模拟的环境下可以增进患者对疾病相关饮食营养的认识，自然地将饮食知识转换为实际行为[44]。一定程度上将饮食营养管理形象化，使之更灵活，可提高患者的依从性。另外，在相关理论的指导下，研究者可帮助患者形成健康饮食的营养管理意识[45]。

4.2国外食物交换份法研究现状 食物交换份法可以根据疾病及需要改变饮食，可以更好地管理和改良患者的当前饮食[46]。因此，基于食物交换份法对患者开展有关选择食物、平衡膳食和膳食摄入的具体教育计划能够帮助患者进行营养管理。食物交换份法不仅是糖尿病等慢性疾病与肥胖的营养管理工具[47]，也可应用于儿童和青少年[48]、健康人群[49]与运动员[50]的营养管理中。由于种族差异与传统文化不仅影响健康饮食摄入的原则，还影响食物选择的因素，包括个人偏好、习惯、民族传统，因此需要引入与文化相关的食物交换份法，即通过“文化敏感饮食计划”来管理来自不同文化背景患者的饮食，改善营养状况，提高行为依从性，从而更好地进行营养管理[51-52]。运用食物交换份法将国家传统食物纳入符合该国家饮食现状的饮食清单显得十分必要。随着科学技术的发展与进步，移动食品交换计算器等智能应用出现，可准确计算食物交换量，但是对食品标签缺乏相应的认知可能会影响营养管理，因此需要进一步的研究来评估移动食品交换计算器在饮食营养管理中的可用性[53]。

4.3食物交换份法的优势 由于疾病等原因，CHF患者长期蛋白质摄入减少、消耗增加，有必要提高蛋白质的摄入。根据“一定量的同类食物中所含有的蛋白质等能量大致相同”的食物交换份法原则，可根据患者自身的营养情况选择满足机体需要的食物，制定饮食方案，从而帮助患者达到均衡饮食并提高机体蛋白质的摄入[54]。与过去的营养管理方式相比，食物交换份法允许患者根据自身饮食习惯，灵活应用食物交换框架选择食物，使每日饮食多样化，帮助调整膳食结构，从而丰富患者的膳食选择，避免单一的饮食，帮助患者养成良好的饮食习惯，使患者从中感受到进食是一种乐趣，而非一种负担，从而提高患者营养管理能力[55]，效果优于以往单一的口头宣教。

5 小结

营养管理是改善低蛋白血症的重要手段，有助于提高患者的生存质量。而食物交换份法在慢性疾病的饮食营养管理中取得了较好的干预效果，能够提高患者营养管理能力。因此，对CHF合并低蛋白血症患者运用食物交换份法加强相关营养知识和疾病认知的宣教，针对不同情况个性化地指导患者选择食物种类并平衡饮食结构，对进一步提高患者营养管理的依从性、改善疾病的预后及提高患者的生活质量具有重要意义。