抗血管内皮生长因子治疗糖尿病性黄斑水肿对视网膜外层结构恢复的效果

薛鹏程，刘增业，武劲圆，马 诚

(天津市第一中心医院 眼科，天津 300192)

糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的主要并发症，其中糖尿病性黄斑水肿(diabetic macula edema, DME)已是糖尿病患者视力下降的主要原因[1]，因此临床中DME的防治工作日益紧迫。DME的具体发病机制仍不明确，目前认为是由于DR患者眼内缺血缺氧导致血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)大量增加，导致血-视网膜屏障功能破坏，毛细血管无灌注区形成，以及血管内皮细胞损伤甚至凋亡[2]，从而使血管通透性增加，液体渗漏积聚在黄斑区。因此眼内抗VEGF成为治疗DME的一线治疗[3-4]。光学相干断层成像技术(optical coherence tomography，OCT) 是目前眼底病影像学检查的最主要工具之一，随着频域OCT技术的发展，图像分辨率得到了极大提高，可以很清晰的显示视网膜各层结构的反射条带及其完整性，提高了大家对视网膜各层形态学改变及其分子机制的认识[5]。基于OCT成像的DME相关生物标志已被广大学者逐渐认同，其中包括黄斑中央视网膜厚度(CMT)、视网膜内层结构紊乱(disorganization of retinal inner layers，DRIL)、外界膜(ELM)及光感受器椭圆体带(EZ))完整性等。本研究主要是通过观察视网膜外层结构(ELM、EZ)OCT的变化来分析玻璃体腔注射雷珠单抗治疗DME的疗效。

1 资料与方法

1.1病例选择 回顾性病例研究。纳入2018年1月至2020年10月在天津市第一中心医院眼科就诊的DME患者24例(28眼)，男10例，女14例，年龄38～76岁，平均(61.0±3.2)岁，糖尿病病程3～25年，平均(10.83±4.20)年。纳入标准:(1)年龄≥18岁的成年男性或女性糖尿病患者，经内分泌科治疗血糖控制平稳；(2)依据2014年我国DR临床诊疗指南[6]，经眼底相及荧光素眼底血管造影(FFA)检查确诊为DR合并黄斑水肿，且光学相干断层成像测量视网膜中央厚度(CST)≥250 μm；(3)标准对数视力表检测最佳矫正视力范围为0.05～0.8；(4)以前未进行任何DR相关眼部治疗；(5)无交流障碍，能配合相关检查；(6)签署知情同意书，不存在伦理问题。排除标准：(1)合并其他眼底疾病，如视网膜静脉阻塞、老年性黄斑变性等；(2)全身情况极差或者存在眼部炎症，不能行抗VEGF治疗；(3)合并严重青光眼和白内障等眼病；(4)既往有视网膜激光光凝史、玻璃体内注药史及内眼手术史；(5)屈光介质混浊、配合度欠佳影响成像清晰度；(6)光学相干断层成像检查显示明显的玻璃体-视网膜牵拉；(7)无法配合检查或不能定期复查；(8)妊娠或哺乳期妇女。

1.2检查方法 所有患者治疗前均行全面的眼科专科检查，包括裂隙灯、OCT(海德堡)、散瞳眼底像、最佳矫正视力(BCVA)、眼压等，统计分析时BCVA转换成最小分辨角对数视力logMAR。OCT检查由两名经验丰富的技师通过计算机操作获得清晰图像，测量每一位患者治疗前后CMT值。黄斑中心凹常见4条高反射信号带，由内到外分别为ELM、EZ带、嵌合体区、视网膜色素上皮层(RPE)，观察经过黄斑中心凹水平扫描线上中心1000 μm范围内ELM连续性及EZ完整性。OCT上视网膜外层结构破坏分级[7]：(1)ELM中断分为0级：ELM完整，1级：ELM局灶性破裂伴局限性黄斑中央凹下受累，2级：ELM完全缺失伴黄斑中心凹广泛受累；(2)EZ中断分为0级：完整EZ，1级：EZ局灶性破坏伴局限性黄斑中央凹下受累，2级：EZ完全缺失伴黄斑区广泛受累。

1.3治疗方法 所有患眼常规术前左氧氟沙星滴眼液每日4次点眼，在眼科手术室按无菌手术行玻璃体腔注射雷珠单抗(10 mg/ml雷珠单抗0.05 ml)治疗(3+PRN模式：连续3个月每月1次的玻璃体内注射0.05 ml雷珠单抗治疗，必要时再次注射治疗)，该治疗均由同一名经验丰富的医师完成。再次注射的标准：(1)BCVA下降5个字母；(2)光学相干断层成像测量CMT增加>100 μm。

1.4观察指标 平均随访6个月，随访期间采用与治疗前相同的检查设备和方法进行相关检查，记录并分析所有患眼治疗前及首次注射治疗后1、2、3、6个月的BCVA、CMT及视网膜外层结构(ELM、EZ)完整性数据资料，同时分析末次随访各指标与BCVA的相关性。

2 结 果

2.1一般结果 28眼注射针数为3～8针，平均每只眼注射针数为(4.48±1.02)次。所有患眼在治疗及随访过程中均未发生感染性眼内炎等严重并发症，但是其中1眼在连续注射3针治疗后，末次OCT随访中发现患眼黄斑中心凹视网膜结构萎缩，尤其是视网膜外层结构萎缩变薄更明显(EZ及ELM光带完全缺失)，治疗效果不佳，及时暂停抗VEGF治疗。

2.2BCVA变化 28眼经抗VEGF治疗后，随访6个月，平均logMAR视力较基线显著降低，差异有统计学意义(P=0.031)，见表1。

2.3CMT变化 28眼经抗VEGF治疗后，随访6个月，平均CMT值较基线显著降低，差异有统计学意义(P=0.014)，见表1。

表1 治疗前后 DME患者的BCVA和CMT

2.4OCT视网膜外层结构(ELM、EZ)变化 28例患眼经抗VEGF治疗后视网膜外层结构(ELM、EZ)完整性较基线改善，ELM、EZ完全缺失(2级)率治疗后明显降低，差异均有统计学意义(P<0.01)。经抗VEGF治疗后，在SD-OCT随访中，发现在ELM修复的眼睛中可见EZ随后也得到一定程度的修复，见表2，图1。

表2 治疗前后DME患者视网膜外层结构完整性的构成比[例(%)]

图1 抗VEGF治疗DME患者SD-OCT随访 a.治疗前黄斑区中心凹ELM及EZ完全缺失；b.抗VEGF术后1个月ELM(细箭头)完整性先恢复；c.末次随访中随着ELM(细箭头)完整性的恢复，EZ(粗箭头)完整性也逐渐恢复

2.5影响BCVA相关因素的分析 在术后6个月随访资料中， BCVA与CMT、ELM及EZ有强相关性(P<0.01)，而年龄与性别跟BCVA没有相关性(P>0.05)，见表3。

表3 各变量与BCVA的相关性

3 讨 论

随着SD-OCT技术的快速发展，我们对视网膜外层细微结构有了更深一步的认识，其中就包括ELM、EZ带。Omri等[8]已经在大鼠和猴子的视网膜上证实，ELM由胶质细胞Müller细胞的外突连接以及与感光细胞内段的连接组成，他们发现ELM存在大量紧密连接。所以有人认为ELM也是视网膜屏障的一部分，它能阻挡大分子物质通过[5]。Müller细胞损伤可能导致ELM中断，ELM的屏障功能受损，从而引起视网膜层间液体流动异常，具体表现为视网膜内及视网膜下液体积聚[5]。临床中EZ带连续性代表光感受器的完整性，EZ带有大量线粒体为光感受器细胞供能。因此视网膜外层结构ELM和EZ完整性，是维持正常视功能的必要条件[9]。

众所周知，DME患者视网膜的ELM和EZ均可受损，从而导到患者视力丧失[10-11]。Jain等[7]认为VEGF浓度增加与DR的严重性、CMT增加以及ELM、EZ中断密不可分。因此，抗VEGF是DME的一线治疗。Comyn等[12]发现抗VEGF治疗可以显著降低CMT，在我们的研究中也发现经玻璃体腔注射雷珠单抗治疗后，CMT由基线的(416.36±23.10) μm降至末次随访的(231.15±38.26)μm。国外学者的研究观察到抗VEGF治疗后CMT降低幅度与较好视力有关[13-15]，我们的研究也证明了类似的结论。我们还观察到规律抗VEGF治疗DME患者，视网膜外层结构(ELM、EZ)得到了很好的修复。已证实EZ带中断百分比及ELM状态与DME患者的视力相关[11，16]，而且ELM及EZ完整性是最终视力积极的预测因子[17-18]。Kang等[19]在抗VEGF治疗视网膜分支静脉阻塞合并黄斑水肿的患者中证明， BCVA最可靠的预测指标是EZ完整性状态，其次是ELM的状态。我们的临床治疗中观察到随着视网膜外层结构ELM及EZ的不断修复，logMAR视力下降显著，最终ELM及EZ的修复率分别是71.4%和67.6%，ELM及EZ状态与BCVA呈强相关。在我们观察视网膜外层结构时，发现随着视网膜外层结构的修复，EZ中断总是与ELM相同或更差，且ELM完整性较EZ先恢复，这可能与二者在视网膜生理及病理过程中机制不同有关。研究表明ELM使光感受器细胞内外节保持完整，保证了其功能完整和正常，故有学者认为ELM结构完整提示光感受器细胞内节完整或受损不严重，一旦ELM缺失，意味着光感受器细胞变性、凋亡[20]。DR患者由于破坏了血-视网膜屏障，使得蛋白质、脂质等大分子物质漏出血管外，而它们不能通过ELM，便聚焦于ELM前，导致渗透压增高，使得细胞外液积聚于视网膜内层，形成DME，随着Müller细胞受损，进而引起ELM屏障功能破坏，并进一步导致光感受器细胞功能受损[21]。有学者认为正是由于这种自内而外的损伤过程，OCT上ELM中断较EZ更常见[11，22]，这与我们基线资料一致。另外在我们的研究中，1眼在连续注射3针治疗后，末次OCT随访中发现患眼黄斑中心凹视网膜结构萎缩，尤其是视网膜外层结构萎缩变薄更明显(EZ及ELM光带完全缺失)，我们认为其主要原因是该患者DME病程较长，就诊较晚，OCT显示基线CMT很高，此时该患者绝大部分视网膜Müller细胞结构及功能可能已经发生不可逆损害。有研究表明[23]，在DR病程中，Müller细胞被激活产生应激反应，可分泌相关细胞因子为视网膜提供保护，其可通过VEGF/VEGFR2受体特异性信号传导途径，诱导神经营养因子释放，对高糖环境下视网膜中的神经元提供必要保护。多次抗VEGF治疗，可能破坏了VEGF/VEGFR2受体特异性信号传导途径，减少神经因子释放，从而导致视网膜神经细胞失去最后的保护作用，使得抗VEGF术后视网膜视细胞逐渐凋亡，外层结构(EZ及ELM光带)进一步萎缩变薄。

总之，我们认为抗VEGF治疗DME可以较好地修复视网膜外层结构(ELM、EZ)，恢复ELM屏障功能，改善视网膜光感受器超微结构，从而提高患者视力。另外，ELM修复完整早于EZ。但是本研究中样本量较少，而且分类简单，需要进一步大样本详细分类(如ELM、EZ中断长度或者百分比等)研究来佐证。