先天免疫反应与非酒精性脂肪性肝病关系的研究进展

王馨雪，赵 丹，柳惠未，叶 桦，徐梦丹

(1.宁波大学医学院，浙江 宁波 315211；2.宁波大学附属李惠利医院 消化内科，浙江 宁波 315040；3. 慈溪市人民医院医疗健康集团 消化内科，浙江 慈溪 315399)

非酒精性脂肪性肝病 (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) 是一种与胰岛素抵抗(insulin resistance, IR) 密切相关的代谢性肝脏疾病，指除外酒精和其他明确肝损因素所致的，病变主体在肝小叶，以弥漫性肝细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征的临床综合征。NAFLD从单纯性脂肪肝发展到肝硬化是一个漫长的过程，中间要历经非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎 (non-alcoholic steatohepatitis, NASH)、非酒精性肝硬化3个阶段。目前认为NAFLD的发病机制为“多重打击”学说[1]，该学说认为IR、肥胖症、环境遗传、肠道微生物、免疫反应等因素都参与其发生发展。NAFLD是代谢综合征在肝脏的表现，而肝脏是一个重要的免疫器官，包含库普弗细胞 (kupffer cells, KCs)、树突状细胞 (dendritic cells, DCs)、自然杀伤细胞 (natural killer cells, NKs) 及中性粒细胞 (neutrophilic granulocytes, NEs) 等先天免疫细胞。越来越多的研究发现，在NAFLD疾病进展中，各种代谢紊乱、炎症因子会刺激先天免疫细胞、先天免疫信号的激活，因此部分针对免疫靶点的研究可一定程度上阻止NAFLD的进展。目前NAFLD临床上尚未有批准的药物治疗，饮食及运动疗法仍是基石，近年来免疫相关性中医药及西医药的研究也越来越受到人们关注。本文就先天免疫细胞、先天免疫信号相关通路及免疫相关性中西医治疗与NAFLD关系的研究进展进行综述。

1 先天免疫细胞与NAFLD

肝脏是人体内功能最复杂的器官，其血液循环丰富。与其他器官的动脉供血不同，3/4的肝脏血供来源于门静脉，其中包含了大量来自肠道的损伤相关模式分子 (damage associated molecular patterns，DAMPs)、病原体相关模式分子 (pathogen-associated molecular patterns，PAMPs)以及各种毒素和抗原分子。除了代谢和解毒功能外，肝脏还具有免疫功能。肝脏内的先天免疫细胞组成一个免疫协调网络，这些细胞包括KCs、DCs、NKs、NEs及肝实质细胞等。在生理条件下，源自肠道的衍生物从肝脏中清除，而不会引发先天免疫反应，这种所谓的免疫耐受有助于防止免疫系统过度激活。NAFLD是代谢综合征在肝脏的表现，在机体代谢紊乱的情况下，代谢物的持续产生会主动激活先天免疫细胞和免疫信号，导致炎症细胞因子过度产生，从而进一步促进肝细胞脂肪变性，甚至发展至肝纤维化，因此深入了解先天免疫细胞在NAFLD中的作用对于研究免疫治疗有重要意义。

1.1KCs KCs位于肝窦、门静脉和肝淋巴结，起源于胎肝中卵黄囊的红骨髓祖细胞。这类细胞是一种高效的吞噬细胞，能够识别、吸收和降解细胞碎片、外来物质和病原体。KCs具有较强的可塑性，在肝脏免疫微环境内调节免疫信号[2]。近年来众多研究显示KCs与NAFLD的发病过程密切相关。在疾病的不同阶段，KCs在炎症、纤维化调节中起关键作用。

已有临床研究表明门静脉KCs浸润是NAFLD发展的早期事件，并与疾病进展有关。KCs感知肝脏损伤，随后释放炎症趋化因子、细胞因子并募集大量炎症细胞[3]。在NAFLD疾病进展中，KCs是细胞因子肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1β和趋化因子CCL2的主要来源。KCs通过增加TNF-α和CCL2的产生，从而促进NASH小鼠疾病早期阶段的发生发展[4]。在动物研究中使用氯化钆或膦酸脂质体减少KCs数量可改善肝脏脂肪变性及炎症，体现了KCs在NAFLD中的重要作用[5-6]。但也有研究发现消耗KCs数量没有改变高脂饮食(high fat diet, HFD) 的大鼠肝脏的脂肪变性[7]，因此关于KCs是否可改善脂肪变性或通过何种机制改善脂肪变性仍需进一步研究。最近Tran等[8]证明在NAFLD期间，胚胎来源的KCs(embryo-derived kupffer cells, EmKCs) 自我更新受损，导致单核细胞来源的KCs(monocyte-derived kupffer cells, MoKCs) 取代EmKCs，改变了肝脏对脂质过载的反应，从而发现MoKCs在促进脂质储存方面可能不如EmKCs有效，突出了不同来源KCs的功能差异，但是NAFLD是如何影响EmKCs稳态的机制尚不清楚。在蛋氨酸胆碱缺乏 (methionine choline deficient, MCD) 饮食或HFD诱导的NASH小鼠模型中，抑制炎症趋化因子CCL2或CCR2可减少KCs募集，从而改善肝脏炎症和纤维化[9]。KCs中NOD样受体热蛋白结构域相关蛋白3 (NOD-like receptor thermal protein domain associated protein 3, NLRP3) 的激活促进IL-1β的分泌，从而促进NASH进展[10]。最近研究表明，IFN基因刺激因子 (STING) ，也称为TMEM173，是一种识别已释放的DNA并触发先天免疫激活的受体，在KCs中作为线粒体DNA传感器发挥作用，随后促进NASH中的NF-κB依赖性炎症通路的激活以及诱导TNF-α和IL-6的表达，从而参与肝脂肪变性、炎症和纤维化[11]。据报道肝窦内皮细胞的损伤可能在单纯性肝脏脂肪变性发展至NASH的阶段中发挥重要作用[12]，而STING在内皮细胞中也有表达，因此内皮细胞损伤与STING表达的关系需要进一步的研究。STING抑制剂的开发或STING表达的调控可能是治疗NASH患者的一种新方法。

1.2DCs DCs是一类位于中央静脉和门脉周围的耐受性免疫细胞，主要起源于骨髓，它们共同代表一小部分非实质肝细胞，也称髓样DCs。DCs在肝脏中充当抗原呈递细胞 (antigen-presenting cell, APC)，将抗原内化并运输到区域淋巴结，在先天性和适应性免疫反应间形成桥梁[13-14]。由于不同的研究提供了相互矛盾的结果，所以DCs在NAFLD中的作用仍不清楚。Henning等[15]报道DCs缺失会显著增强肝脏炎症和纤维化，表明DCs抑制NASH的进展。动物实验表明[16]，通过将CD103+标记的 DCs转移到Batf3-/-缺陷小鼠中，可以减少炎症细胞的聚集、炎症趋化因子CCL2表达以及肝脏转氨酶水平，这提示CD103+标记的DCs似乎在肝脏中具有保护作用，但DCs未改善肝脂肪变性的程度。McPherson等[17]表明，使用MCD饮食诱导NASH模型或硫代乙酰胺饮食诱导肝纤维化模型中，DCs在疾病过程中发挥促炎作用，而消耗CD11c+标记的 DCs或CD103+标记的DCs可减少促炎细胞因子和趋化因子的表达，从而减少肝纤维化。Connolly等[18]发现，DCs促进NASH中肝脏炎症及纤维化的进展。在肝脏损伤后，DCs获得了诱导肝星状细胞 (hepatic stellate cells, HSC)、NKs细胞及T细胞介导炎症、增殖和潜在免疫反应的能力。这些结果的矛盾可能源于使用不同的小鼠模型或不同的肝脏DCs的异质性。最近一项研究表明NAFLD的进展与髓样DCs正相关，而与浆细胞样树突状细胞 (plasmacytoid DC, pDC) 呈负相关[19]，提示不同分化途径下的DCs对于NAFLD的影响是有差异的。当然该研究也不是那么完美，研究中对于DCs在NAFLD中复杂的作用机制，以及对于肝纤维化密切相关的HSC活化之间的因果关系并未完全阐明，但对于NAFLD研究仍然具有一定的意义。

1.3NKs NKs来源于骨髓淋巴样干细胞，在肝脏免疫反应中起重要作用，其功能受到多种活化和抑制表面受体刺激的严格调控。NKs通过分泌穿孔素和诱导细胞凋亡的颗粒酶的裂解颗粒以杀死它们的靶标。健康成年人的NKs细胞仅在骨髓中发育，占外周血淋巴细胞总数的5%～20%，健康肝脏淋巴细胞总数的30%～55%[20-22]。NKs的表型特征是CD56表达增加及CD3表达缺失；CD56按照NKs表面密度分为CD56dim和CD56bright两种亚型[23]。肝脏中NKs数量相对较多，因物种不同而异。人和大鼠的NKs占总肝淋巴细胞数的30%～50%，而小鼠约占总肝淋巴细胞数的10%[24]。驻留在肝脏的NKs和传统的NKs在祖细胞起源、表型、基因表达方面存在显著差异。与传统NKs相比，驻留在肝脏的NKs表达高水平的TNF相关凋亡诱导配体、颗粒酶或穿孔素，并对活化的HSC和肿瘤细胞具有较强的细胞毒性[25-26]。肝NKs可通过产生细胞因子直接或间接杀死病原体、肿瘤细胞、应激的肝实质细胞及HSC；也可以通过先天免疫识别或产生细胞因子[如γ干扰素(IFN-γ)、TNF-α、IL-10]、趋化因子和生长因子来靶向作用于KCs、DCs、T细胞、B细胞和内皮细胞。目前为止，NKs在NAFLD中的作用仍存在争议。研究发现，NKs可以减轻NAFLD小鼠肝脏炎症和IR，从而延缓NAFLD的进展[27]。然而，有研究发现NKs不影响NASH或在促进NASH中发挥作用，甚至会加重肥胖和肝脏炎症[28-29]，这与上述结论相矛盾。NKs既可以促进又可抑制炎症反应，这都需要进一步研究证实。近年来的一些研究发现无论是成人还是儿童，肥胖人群中NKs的循环频率都低于消瘦人群[30]。NKs频率降低与其功能失调有关，特点是IFN-γ水平降低，细胞毒活性降低，颗粒酶B和穿孔素产生减少，抗炎作用效果减弱。最近一项研究发现，与健康个体相比，NAFLD患者CD56dim NKs频率较低，激活受体NKG2D表达较低[31]；在肥胖小鼠模型中也发现了类似结果，与对照组相比，瘦素受体缺陷的肥胖小鼠循环和组织内NKs的百分比和总数减少[32]。尽管驻留在肝脏的NKs与传统NKs间存在显著差异，但这两个亚群在NAFLD的发病机制中是否发挥不同作用仍不得而知。综上，在NAFLD发生过程中，NK细胞的存在、调控和功能仍存在争议，找到有针对性的靶点，可给NAFLD提供治疗策略。

1.4NEs NEs是健康成人血液循环中最丰富的白细胞亚群，是先天免疫反应的关键组成部分。它们是NAFLD中最早入侵肝脏的细胞之一，是组织学炎症浸润的一部分，浸润程度与疾病严重性相关。这些细胞寿命有限 (1～2d)，通过吞噬作用释放颗粒中包含的物质(防御素)，包括中性粒细胞弹性酶 (neutrophil elastase, NE)、髓过氧化物酶 (myeloperoxidase, MPO)和溶菌酶，并通过中性粒细胞胞外陷阱 (neutrophil extracellular traps, NETs)，产生活性氧(ROS)，从而促进炎症进展[33]。在NEs和HSC的共培养中，NEs可以通过MPO激活HSC，从而促进肝纤维化[34]。Khoury等[35]发现，NEs和淋巴细胞比值 (neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR)与NAFLD患者晚期肝脏炎症和纤维化相关。有关NAFLD的动物研究表明，阻断NETs并不影响肝脂肪变性和游离脂肪酸在肝脏中的积累，但会阻止巨噬细胞的浸润，并改变炎症环境，使肝脏炎症减轻[36]。表明NETs在肝脂肪变向炎症的转化中起重要作用。炎症刺激会诱导肿瘤的发生发展，消除NETs可降低NAFLD患者肝脏炎症，减少发展为肝细胞癌(HCC)的风险，是一个很有价值的治疗策略。NEs也激活KCs和DCs，导致细胞黏附分子的上调，并触发其他白细胞的下游招募。因此NEs可与其他先天免疫细胞相互协调，发挥这些细胞促进肝脏炎症的作用。Ou等[37]发现用抗体1A8诱导NEs耗竭，可减轻HFD诱导的小鼠肝脏脂质积累和炎症，从而阻止NAFLD进展。最近研究表明，CXCL1或IL-8过度表达可诱导肝脏NEs浸润，并通过NEs p47Phox依赖性产生ROS促进HFD喂养的小鼠单纯性脂肪肝进展为NASH[34]。因此，有必要进一步研究NEs是否通过其他机制加剧了肝脏损伤，这对寻找NAFLD的治疗靶点至关重要。

2 先天免疫相关信号通路与NAFLD

先天免疫相关信号通路也是NAFLD进展的驱动力，能够直接调节疾病过程中的所有关键致病特征，包括代谢失调、炎症和纤维化等[13]。肝脏中的先天免疫细胞通过细胞内或表面表达的模式识别受体 (pattern recognition receptors, PPRs) 识别细胞损伤或病原体入侵。PPRs可以检测到损伤细胞释放的DAMPs和肠道衍生微生物产物中衍生的PAMPs[38-39]。DAMPs和PAMPs可以在NAFLD的进展中激活先天免疫系统，从而启动信号级联反应，促进炎症反应因子释放。

2.1Toll样受体 (Toll-like receptors, TLRs) 相关通路 TLRs表达于肝脏中的KCs，DCs，HSC，内皮细胞，胆管上皮细胞及肝细胞。TLRs的结构特征是其在胞外存在单个富含亮氨酸重复序列 (Leucine-rich repeat, LRR) 结构域，在胞内存在Toll/白细胞介素-1受体 (Toll/interleukin-1 receptor, TIR) 结构域。多种TLRs通过先天免疫信号介导的炎症反应影响NAFLD的发展[40]。研究证明革兰阳性细菌细胞壁的成分 (即肽聚糖和磷脂壁酸)可激活TLR2[41]。这是由于人群肥胖期间，机体革兰阳性厚壁菌的水平会升高，使肠道微生物中的TLR2数量增加，这共同参与了NAFLD的疾病进展。据报道TLR2缺乏会加重MCD饮食小鼠NASH的进展[42]，但在胆碱缺乏氨基酸 (choline-deficient, amino-acid defined, CDAA) 饮食中却具有保护作用[43]。这可能由于不同饮食成分对肠道屏障功能产生了不同影响，使肠道微生物群产生变化，进而影响了TLR2的信号传导。最近一项临床试验表明，肥胖人群高水平的IL-8表达与NASH发生正相关；而肝脏中TLR2与IL-8的表达正相关[44]，提示NAFLD发病机制中TLR2可能与IL-8相关炎症通路有所联系。小鼠体内研究表明[13]，TLR4和下游信号分子髓样分化因子 (myeloid differentiation factor 88, MyD88) 及Toll/IL-1受体结构域接头分子 (Toll/IL-1 receptor domain containing adaptor inducing IFN-β, TRIF) 在NASH的进展中发挥重要作用。TLR4对NAFLD的病理改变及代谢紊乱主要通过核因子κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)激酶抑制剂 (IKK)/NF-κB和丝裂原活化蛋白激酶 (mitogen-activated protein kinase, MAPK) 级联介导的。研究发现，跨膜BAX抑制剂motif-containing 1 (TMBIM1) 通过多泡体溶酶体途径促进TLR4溶酶体降解[45]。因此，TMBIM1可通过促进肝细胞TLR4降解，减轻NASH的炎症反应及代谢并发症。小鼠TLR4失活会使高脂肪和高果糖饮食诱导的肝脂肪变性减轻以及MCD饮食诱导的NASH炎症显著减轻[46-47]。NAFLD进展过程中，代谢改变可影响肠道通透性，从而提高人类和NAFLD动物模型中脂多糖 (Lipopolysaccharide, LPS) 的循环水平。由于TLR4是LPS的受体[48]，阻断TLR4信号或抑制肠道微生物释放LPS可能是预防或治疗NAFLD的可行策略。动物研究发现，CDAA饮食诱导下的TLR9缺陷小鼠的IR及体重增加也受到抑制[49]，而TLR9表达会促进肝脏脂肪变性及IR。但最近一项小型临床研究表明，TLR9表达在单纯性脂肪变性患者中起到保护作用[50]。以上动物及临床试验的不同可能与疾病进展阶段和物种差异有关，需要样本量更大的试验进行进一步验证。

综上所述，针对TLRs的多种靶点，极大可能成为改善NAFLD疾病治疗研究进展的关键所在。

2.2晚期糖基化终产物 (advanced glycation end products，AGEs)和AGE受体 (advanced glycation end product receptor，RAGE) 相关通路 AGEs是糖和大分子物质如蛋白质、脂质、核酸等发生非酶促反应而形成的一种产物，在2型糖尿病或肥胖患者中常常升高。AGEs通过与细胞表面不同的受体结合发挥作用，目前研究最多的AGEs受体是RAGE，它属于免疫球蛋白超家族成员，是一种典型的模式识别受体 (pattern recognition receptors, PRRs) 。越来越多的证据表明，在肝细胞中，AGE和RAGE之间的相互作用会导致氧化应激和促炎因子的分泌，这些效应可能是通过RAGE激活的Rac-1/NADPH/ROS 、Rac-1/c-Jun N 端激酶 (Jnks)/Irs-1和Rac-1/Ikk/Irs 信号通路所介导。AGE-RAGE轴会引发肝细胞的慢性炎症，从而促进氧化应激、IR、肝脂肪变性和纤维化，使NAFLD进展至肝纤维化，甚至HCC[51]。研究表明，AGEs可能通过损害宿主NLRP3炎症小体，从而介导先天免疫防御失调，导致炎症反应的激活[52]。在喂养HFD的C57BL/6小鼠饮食中添加AGE，会显著加重NAFLD小鼠的肝细胞脂肪变性及炎症[53]。Fernando等[54]在RAGE缺失小鼠的研究中表明，RAGE是AGEs导致NAFLD恶化的原因，并强调了食物源性的AGEs是NAFLD进展为NASH和肝纤维化的重要因素。因此，饮食疗法以降低食物中AGEs含量及针对AGE-RAGE轴的研究值得在动物模型及临床试验中开展。一项小型临床研究发现，与单独研究AGEs相比，AGEs与其可溶性晚期糖基化产物受体 (soluble advanced glycation end product receptor, sRAGE) 的组合能够更好地作为评估糖化标记物和肝损伤生化的参数[55]。AGEs/sRAGE比值的测量可以更好地检测肝脏损伤及其功能，评估两者的比率为确定NAFLD进展提供了新的临床视角。

2.3NOD样受体 (NOD-like receptors，NLRs) 相关通路 NLRs属于PRRs 家族，可以识别DAMPs和PAMPs并参与先天免疫反应。NLRs的激活会促进炎症小体的组装，炎症小体通过激活caspase-1及产生IL-1、IL-18等细胞因子导致细胞的死亡[56]。NAFLD中研究最多的是NLRP3介导的炎症小体。在细胞死亡期间，活性NLRP3炎症小体颗粒可以从细胞中释放，表明细胞死亡是将炎症体信号传播到邻近细胞 (包括肝细胞、HSC和KCs) 的重要因素。研究表明，NLRP3及其复合物的激活会增加肝脏KCs释放的促炎细胞因子以及胶原蛋白的生成，导致肝细胞脂肪变性，从而促进NAFLD的进展[57]。小分子NLRP3抑制剂 (MCC950) 可减少MCD饮食小鼠的肝损伤及肝纤维化[58]。多项研究表明，饱和脂肪酸诱导肝细胞NLRP3炎症小体上调，产生炎症损伤[58]；相反，多不饱和脂肪酸可能通过直接抑制NF-κB磷酸化来抑制NLRP3炎症小体的表达，这表明饮食因素可以影响肝细胞NLRP3炎症小体的激活，从而促进炎症表达。不仅如此，最近一项研究还发现在NAFLD小鼠中，花青素 (C3G) 可促进PTEN诱导激酶1 (PINK1) 介导的线粒体自噬和自噬通量，从而减轻肝脏氧化应激，减弱NLRP3炎症小体的激活以及肝细胞脂肪变性[59]。Pan等[10]发现，棕榈酸 (palmitic acid, PA) 刺激后线粒体释放的DNA引起NLRP3炎症小体激活，提示了NLRP3与NASH进展间的关系是通过胞浆线粒体DNA与NLRP3的结合来联系的。因此，通过对NLRP3与NAFLD相关机制的研究，可为未来治疗NAFLD提供有利的依据。由于NLRP3在NAFLD生理学和不同病理表现中的复杂作用，NLRP3或其成分基因缺失的实验结果仍存在争议，需要具有更好器官或细胞特异性的基因操作策略，以确定NLRP3炎症小体在NAFLD不同发展阶段的作用。

2.4c-Jun N端激酶 (c-Jun N-terminal kinases，JNK) 相关通路 JNK在NAFLD的发展中起重要作用，它们是丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，属于MAPK家族的一个分支。在机体病原体感染或组织损伤后，会刺激细胞表面和先天免疫细胞胞质中的PRRs，并激活包括JNK在内的MAPK亚家族成员。JNK由3种蛋白质JNK1、JNK2和JNK3组成，由于JNK3在肝脏中不表达，JNK在肝脏代谢中的相关研究主要集中在JNK1和JNK2亚型。研究表明，JNK的激活是肥胖、IR以及NAFLD发病的中心机制。Solinas等[60]发现，抑制JNK1和JNK2会减缓肥胖和IR的发展，进而抑制NAFLD的进展。JNK表达降低主要通过以下3种机制来抑制NAFLD的发生发展：(1)减弱JNK诱导的胰岛素受体底物 (insulin receptor substrate, IRS) 磷酸化作用以及肝细胞胰岛素信号转导的敏感性，增强JNK依赖的过氧化物酶体增殖物激活受体 (peroxisome proliferators-activated receptors, PPARs) 抑制机制；(2)抑制代谢产物、PAMPs/MAMPs以及DAMPs诱导的免疫反应和肝脏免疫细胞的炎症反应；(3)阻断JNK相关TGFβ-Smad信号通路与HSCs纤维化间的关联。JNK亚型缺失在NAFLD进展中的作用有不同的研究观点。Schattenberg等[61]发现 JNK1的缺失可减轻HFD饮食及MCD饮食引起的小鼠肝脏炎症；相反，Hirosumi等[62]提出JNK2缺失的小鼠不能抵抗肥胖或者IR。小鼠模型中发现寡核苷酸介导的JNK2缺失是由于Bcl-2家族促凋亡蛋白Bim水平升高而导致肝脏损伤，进而加速NAFLD进展[63]。研究发现，在JNK1表达、JNK2缺失的小鼠模型中，降低JNK1的活性可防止饮食诱导的肥胖及IR[64]，提示该现象可能是由于肝脏JNK2缺失导致JNK1过度激活所致。这些发现表明JNK亚型具有不同的功能，在代谢综合征的各种表现中有所不同，提示JNK作为NAFLD的治疗靶点具有重要意义。

2.5p38丝裂原活化蛋白激酶 (p38 mitogen activated protein kinase, p38 MAPK) P38 MAPK是MAPKs家族的主要成员，被细胞因子和细胞应激激活。P38 MAPK有p38α、p38β、p38γ、p38δ 等4种亚型，在动物模型中，发现缺乏这些亚型可以预防肝脏脂肪变性[65]。P38 MAPK通路的激活有助于炎症、凋亡、细胞分化和细胞周期的调节[66]，但在控制肝脏代谢中作用仍知之甚少。P38α常常在肥胖小鼠的肝脏中被激活，其过度表达会导致小鼠IR，引起肝脂肪变性[67]。但最近一项研究表明，采用HFD及MCD饮食喂养的肝脏特异性p38α敲除小鼠模型中，肝细胞p38α可以保护小鼠免受以脂肪变性和炎症为特征的NASH[68]。也有研究指出，p38α激活同时伴随肝脏成纤维细胞生长因子 (fibroblast growth factor 21, FGF21) 的升高，促进脂肪酸从脂肪组织流入肝脏，导致肝脏异位脂质积累和IR[69]。与非肥胖NAFLD患者相比，p38γ和p38δ是唯一在肥胖NAFLD患者中升高的亚型[65]。p38γ和p38δ的缺失阻止了肝脏与骨髓细胞的浸润，从而减少了饮食诱导的肝脏脂肪变性及炎症。研究表明自噬激活可通过隔离脂滴来减轻肝脂肪变性，最终消除脂滴[70-71]，p38γ/p38δ也可能通过调节肝脏自噬来调控脂质代谢。因此，p38γ/p38δ对该途径的激活可能抑制肝脏脂肪变性，从而逆转NAFLD/NASH的进展。

3 NAFLD免疫相关性中西医治疗

3.1西医药治疗NAFLD的相关研究 对于控制疾病发展和延长患者的生命，西医药治疗NAFLD具有先天性的优势。然而目前，NAFLD的一线治疗包括饮食干预和增加体育活动等生活方式的改变，临床上仍缺乏有效而特异的治疗药物。越来越多的新药正处于临床研究阶段，安全性和风险性还需要进一步验证。Cenicriviroc (CVC) 是C-C趋化因子受体2型和5型 (CCR2和CCR5)拮抗剂，前者主要表达于单核细胞，后者主要表达于多种免疫细胞和造血干细胞，这种药物可以使单核/巨噬细胞迁移减少(由于CCR2的阻断)，造血干细胞活化减少(由于CCR5的并行抑制)，进而发挥抗炎、抗纤维化作用，目前正处于III期临床试验[72]。Belapectin (GR-MD-02) 是半乳糖凝集素抑制剂，与减少乳糖凝集素分泌、中性粒细胞黏附，调理作用、巨噬细胞趋化、肌成纤维细胞活化有关，进而发挥抗炎、抗纤维化、降低门脉高压的作用，正处于IIb期临床试验[73]。JKB-121是TLR-4拮抗剂，通过抑制TLR-4通路介导肝脏炎症和纤维化减少，目前处于IIb期临床研究[74]。一种新的全人源抗CD3抗体(福鲁单抗)的抗炎作用已在慢性疾病和肾移植排斥反应中进行了研究证实。目前，一项II期临床试验(NCT03291249) 正在进行，以确定福鲁单抗在NASH和2型糖尿病患者中的安全性和有效性[75]。研究证明程序性细胞死亡1 (programmed cell death 1, PD-1) 及其配体PDL-1可能在DCs上表达[76]，而DCs是肝脏中的APC，稳定暴露于肠道PAMPs中，以减缓免疫反应并减轻炎症。诸多关于PD1/PDL1靶向抑制剂等相关免疫治疗的研究在HCC的临床试验中显示出较好的疗效，正在改变HCC的治疗格局。但是目前关于NAFLD中DCs和PAMPs及PD1/PDL1轴间相关性的研究论文尚不存在，可以推测这两种信号通路可能在肝脏疾病中相互作用，因此，靶向PD1/PDL1治疗可能是NAFLD的一个新的治疗方向。

3.2中医药治疗NAFLD的相关研究 目前来看，世界范围内对于NAFLD的治疗缺乏具有针对性的药物，而中医药在亚洲广泛用于治疗肝脏疾病已有数百年，在复杂代谢疾病的诊治过程中形成了独特的理论体系和辨证治疗优势，国内外越来越多的医生和学者，开始逐步关注NAFLD的中医药相关治疗。

中药复方多成分的物质基础决定了其多靶点的免疫治疗效应，尚未被现有医疗科学完全阐释，但中医药治疗方面的免疫效应仍然是客观存在的。在氧化应激调节过程中，黄芩苷可通过抑制免疫相关通路PI3K/AKt/NRF2、Keap-1、NF-κB和HO-1 来逆转NAFLD的发生发展[77]。体内研究发现，松果素可通过抑制NLRP3炎症小体的表达进而阻止NAFLD的进展[78]。疏肝健脾丸能抑制Kupffer细胞SREBP-1C/SCD-1信号通路激活，使肝组织SREBP-1C/SCD-1 mRNA及蛋白表达降低，抑制肝脏总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)的合成[79]。葛根芩连汤可改善小鼠糖脂代谢，进而改善IR，其作用可能与下调LPS，TNF-α，IL-6 等免疫相关炎症因子有关[80]。谢添弘等[81]发现，茵陈二陈汤可改善大鼠肝脏转氨酶水平、IR及调节肝脏脂质，也可通过抑制JNK1/AP-1通路减少NASH炎症因子释放，缓解氧化应激和炎症导致的肝脏损伤。研究发现，四逆散可通过抑制JAK2/STAT3信号通路，减轻NAFLD患者的高脂血症、肝脂肪变性及炎症[82]。由于中药具有“多成分、多靶点、多途径”的特点给研究带来了困难，这也亟需更多相关学者和医师进行更深的探讨。

4 结论

越来越多的证据表明了先天免疫细胞与先天免疫信号通路与NAFLD的发展密切相关，为临床治疗提供了作用靶点，但部分研究还存在一些分歧结果。NAFLD往往是和糖尿病、高脂血症等多个疾病相伴随的，作为一种复杂的代谢性疾病，其疾病不同阶段的病理生理及发病机制都有所不同。虽然调整饮食及体育运动等生活方式的改变仍是NAFLD的主要治疗方法，但是否可以阻止其炎症、纤维化的进展仍然是不确定的。近年来，诸多研究开始致力于NAFLD免疫相关性西医药及中医药治疗。因此，靶向先天免疫反应有助于更好地探讨其在NAFLD各个阶段中的作用，为NAFLD提供新的预防和治疗策略。