糖尿病足患者截肢术后二次手术相关危险因素分析

李圣琦，刘华英，杨峥

(1.广西卫生职业技术学院内科学教研室，广西南宁 530023)2.广西医科大学第一附属医院检验科，广西南宁 530021)

糖尿病足(diabetic foot,DF)是导致2型糖尿病(type 2 diabetic mellitus,T2DM)患者致残的重要慢性并发症，其主要表现为感染、溃疡和坏疽。感染是糖尿病足溃疡创面难以愈合的重要因素，也是导致糖尿病足患者截肢致残的重要因素。糖尿病患者因严格控制饮食或营养代谢障碍，可能存在营养状况不良，联合感染因素，可能导致截肢术后创口愈合不良。二次手术给患者的生理和心理带来巨大的痛苦。为降低糖尿病足截肢术后二次手术的概率，对糖尿病足截肢术后1年内二次手术的危险因素进行分析，希望找到可调整因素，为术前准备工作提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2019年1月至2021年1月，在广西医科大学第一附属医院就诊并行手术治疗的2型糖尿病合并糖尿病足患者共189例，平均年龄 (63.37±11.11) 岁，男性139例，女性50例。根据是否在截肢手术后1年内进行二次手术分为两组:二次手术组79例，平均年龄(61.34±1.20)岁，男性63例， 女性16例；非二次手术组110例，平均年龄(64.81±11.89) 岁，男性76例，女性34例。 两组研究对象的DM病程、DF病程、性别比例比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究经伦理委员会批准，所有受试者知情且签署同意书。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：2型糖尿病诊断符合中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[1]，糖尿病足诊断符合中国糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅰ)标准[2]。排除标准：(1)处于酮症、糖尿病非酮症性高渗性昏迷、急性心脑血管病等应激状态的患者；(2)放弃手术治疗的患者；(3)其他类型糖尿病的患者，如：1型糖尿病、继发糖尿病、妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病的患者；(4)死亡患者；(5)并发严重心脏、肝脏、肾脏和胰腺疾病的患者；(6)合并恶性肿瘤患者。

1.3 分组方法二次手术组患者：符合2型糖尿病标准，符合糖尿病足诊断标准，在截肢术后1年内，因术口愈合情况不良，需要进行第二次手术。共79例，占比41.80%(79/189)。非二次手术组患者：符合2型糖尿病标准，符合糖尿病足诊断标准，在截肢术后1年内，术口愈合良好，无需进行第二次手术。共110例，占比58.20%(110/189)。

1.4 研究方法(1)标本数据采集。所有受试者均在行截肢术前，禁食12小时后清晨抽取外周静脉血，送检验科检测空腹血糖(GLU)、糖化血红蛋白(HbA1c)、前白蛋白(PAB)、白蛋白(ALB)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、白细胞总数(WBC)、中性粒细胞比率(N%)、红细胞沉降率(ESR)、降钙素原(PCT)、白介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)；餐后2小时抽取外周血，送检验科检测餐后2小时血糖(PBG)，完善术前指标的检测。抽血当日进行身高、体重、体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)等体格检查。计算体重指数(BMI)及C反应蛋白与白蛋白的比值CAR。(2)查看术后就诊记录，联合电话随访，确定患者是否在截肢术后1年内，因术口愈合情况不良需要进行第二次手术。

2 结 果

2.1 两组一般资料的比较与非二次手术组相比，二次手术组的年龄较小，差异有统计学意义(P<0.05)，其余DM病程、BMI、生命征等均无统计学意义(P>0.05),两组性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料的组间比较

2.2 两组呈正态分布的营养及炎症相关指标比较与非二次手术组相比，二次手术组的年龄较小，身高偏高，N%和ESR值较高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组呈正态分布的营养及炎症相关指标比较

2.3 两组呈偏态分布营养及炎症相关指标比较与非二次手术组相比，二次手术组的WBC较大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组呈偏态分布的营养及炎症相关指标比较[M(P25,P75)]

2.4 影响DF患者截肢术预后的相关因素分析纳入因变量：是否二次手术，自变量：年龄、WBC、N%和ESR，构建多因素logistic回归方程，方法：前进。结果发现：术前N%越大，二次手术发生的风险越高，具有统计学意义(OR=13.106,95%CI1.159～148.205)，详见表4。

表4 多因素logistic分析影响DF患者截肢手术预后的相关因素

3 讨 论

近年来，我国2型糖尿病患者的发病率逐年攀升，糖尿病足作为糖尿病的微血管慢性并发症，发病率也随之升高。我国DM患者足溃疡发生风险为25%，其中14%～24%的患者需要截肢[3]。截肢给糖尿病足患者带来巨大的经济负担和心理创伤[4]，但截肢手术不是糖尿病足的最终预后，截肢术后可能出现手术创口久治不愈，甚至败血症、死亡[5]，孙好杰等[6]随访发现，在已截肢患者中, 有20%患者在5年后接受踝关节以上的再次截肢手术。术后患肢制动、创口久治不愈，不仅导致糖尿病患者行走不便，也影响糖尿病患者的姿势体态和日常活动，下肢某些部位的长期压迫，甚至影响双下肢的血运和营养，也反过来影响创口的进一步愈合。

术后创口愈合与DF患者的全身营养状况、下肢血运情况、全身和局部感染情况有关。当糖尿病患者血糖控制不佳时，机体摄取及利用葡萄糖障碍，营养代谢紊乱，分解蛋白供能。蛋白不足、营养不良影响糖尿病足的感染控制和创面愈合。本研究中，二次手术组和非二次手术组的GLU、PBG、HbA1c、PAB、ALB、TC、TG等营养相关性指标的组间比较，差异均无统计学意义。糖尿病足由于糖尿病血管病变导致远端血运较差，考虑全身营养状况可能受到DF患者下肢远端血运情况的影响，不能代表DF患者的患肢局部营养情况，因此GLU、PBG、HbA1c、PAB、ALB、TC、TG等代表全身营养状况的指标与术后愈合不直接相关，不能据此预测DF患者截肢后的愈合情况。

感染是糖尿病足截肢术后创口难以愈合的重要因素，感染严重程度越高，预后越差[7]。糖尿病足由于糖尿病血管病变导致远端血运较差，较正常患者足部感染更难控制和愈合。本研究中，二次手术组和非二次手术组的WBC、N%、ESR、PCT、IL-6、CRP、CAR等炎症相关指标的组间比较，二次手术组的WBC、N%、ESR值高于非二次手术组，差异有统计学意义；多元logistic分析结果提示：截肢术前N%值越大，二次手术发生的风险越高。N%为炎症的敏感指标，糖尿病足坏疽基本上为混合细菌感染，常伴白细胞总数和中性粒细胞比例的升高。中性粒细胞是先天性免疫细胞中数量最多的[8]，在抗感染中的作用十分重要，N%可在一定程度上反映感染的严重程度。N%恰好是普及最广的，能指导基层医疗机构的截肢术前准备。在抗感染有效后，观测N%下降再行截肢手术，能有效避免术后1年内二次手术。

李永洁等[9]研究发现糖尿病足再次发生溃疡与截肢的独立危险因素是糖尿病足溃疡病程。如先行抗感染治疗，推迟手术时间，可能延误病情导致不良预后。本研究中，二次手术组和非二次手术组的糖尿病病程和糖尿病足病程差异均无统计学意义，据此推论在术前抗感染治疗，适当推后手术的时间，不会对手术预后产生严重不良影响。

综上所述，N%为基层医疗机构普及的炎症相关因子，是糖尿病足截肢术后1年内二次手术的危险因素，可指导基层医疗机构在糖尿病足截肢术前充分抗感染治疗，降低N%后再进行截肢手术，可减少截肢术后1年内的二次手术发生率。