2型糖尿病睡眠障碍患者脑血流动力学研究

黄振宇，郭冬丽，杨茜▲

(广西柳州市中医医院〔柳州市壮医医院〕a.内分泌科，b.神经内科，广西柳州 545001)

2型糖尿病(diabetes mellitus type2，T2DM)是一种复杂的慢性疾病，其特点是发生胰岛素抵抗和胰腺β细胞功能下降导致胰岛素分泌缺陷，引起高血糖。近40年来，随着人口老龄化与生活方式的变化，我国T2DM患病率显著增加[1]。T2DM患者普遍存在睡眠障碍[2]，二者互相影响。睡眠障碍影响血糖水平及胰岛素抵抗，增加患T2DM的风险，而T2DM 相关的并发症(如疼痛、夜尿症等)也会对睡眠产生负面影响[3-4]。长期糖代谢异常损伤血管内皮细胞，加速了T2DM相关的血管病变，但T2DM合并睡眠障碍是否会影响血管病变，导致脑血流动力学改变，以及是否需要积极干预的相关报道较少。本研究采用对照法，以经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)观察T2DM合并睡眠障碍患者脑平均血流速度(mean velocity，Vm)改变，研究其血流动力学变化，为临床诊治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象2021年1月至12月我院内分泌科、神经内科门诊和住院T2DM患者162例，根据匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)总分将162例T2DM患者分为无睡眠障碍组83例(PSQI评分≤7分)和睡眠障碍组79例(PSQI评分>7分)。糖尿病诊断根据《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]建议的标准：典型糖尿病症状+随机血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。无典型糖尿病症状者，需改日复查确认。排除标准：严重感染、重度贫血、严重心脏瓣膜病、心脑血管急性病变、严重外(创)伤、急性胰腺炎、肝肾功能严重异常、甲减或甲亢、应用糖皮质激素以及慢性消耗性疾病且颞窗缺如或显示不良患者。所有患者均签署知情同意书，自愿参与本研究的调查评估。

1.2 研究方法(1)资料收集。包括年龄、性别、糖尿病病程、体重指数=体重/身高2(kg/m2)，采用标准的水银柱式血压计测量血压。(2)生化指标检测。患者禁食12 h，次日清晨空腹取静脉血，美国贝克曼公司全自动生化仪测定肝肾功能、空腹血糖(FBG)、空腹胰岛素(FGS)、总胆固醇(TC)、甘油三酯 (TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)等生化指标，广州万孚生物干式荧光免疫分析仪测定糖化血红蛋白(HbA1c)。(3)睡眠质量评估。采用PSQI进行睡眠判定，PSQI由主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍7个部分组成。每个部分按0、1、2、3计分，7个部分累计得分为PSQI总分。总分>7分为睡眠质量差，≤7分为睡眠质量好。(4)TCD检查。采用深圳德力凯医疗设备股份有限公司TCD仪，按照Demchuk等建立的检测方法，根据双盲法原则由2名专业技术人员进行操作，经颞窗和枕窗探查颅内动脉，包括大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)、颈内动脉终末端(ICA)、椎动脉(VA)和基底动脉(BA),并记录颅内动脉Vm。

2 结 果

2.1 两组一般资料和临床指标比较两组性别、年龄、受教育年限、体重指数、舒张压、FGS、Hcy、血脂比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组伴发高血压、冠心病、脑梗死、高脂血症的比例亦无统计学意义(P>0.05)。睡眠障碍组T2DM病程长于无睡眠障碍组(P<0.05)，收缩压、HbA1c高于无睡眠障碍组(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料和临床指标比较

2.2 两组颅内各动脉Vm比较睡眠障碍组MCA、ACA和ICA平均血流速度与无睡眠障碍组同名血管比较流速普遍减慢(P<0.05)，两组PCA、VA和BA平均血流速度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组颅内各动脉Vm比较

3 讨 论

T2DM 患者普遍存在睡眠障碍[3-4]，多项Meta分析结果显示，睡眠时长与T2DM患病风险呈“U 型”关系，睡眠时间过短(5小时或更短)或过长(9小时或更长)均会导致糖耐量受损，T2DM患病风险增加[6-7]。本研究结果显示T2DM 睡眠障碍组HbA1c、收缩压高于无睡眠障碍组，说明睡眠障碍影响血糖、血压的控制。分析其可能的机制主要有:睡眠障碍引起夜间交感神经过度兴奋、胰岛素敏感性下降。睡眠障碍时下丘脑-垂体-肾上腺轴异常活跃，皮质醇、肾上腺素等胰岛素拮抗激素的分泌水平升高，儿茶酚胺激素分泌异常活跃，糖耐量受损，血糖、血升高[8-9]。本研究亦发现睡眠障碍组T2DM 病程长于无睡眠障碍组，说明T2DM 病程越长，患者睡眠障碍越突出。T2DM病程长，相应的T2DM 相关疼痛麻木、夜尿增多等并发症也增加，同时对睡眠产生负面影响[10]，进一步加重睡眠障碍。

TCD 是监测颅内血流动力学的首选检查方式，其释放的超声波可以穿透颅骨探测到颅内血管，可快速、准确地检测颅内血管情况，并对颅内血管血流进行量化，从而广泛应用于脑血管疾病及侧支循环的评估。本研究结果显示T2DM睡眠障碍者颅内动脉存在着广泛的血流动力学异常，MCA、ACA、ICA平均血流速度与无睡眠障碍组同名血管比较流速普遍减慢。提示T2DM睡眠障碍者颈动脉系统血流速度普遍减慢，脑供血减少。颈动脉系统供血约占全脑的60%，是全脑血管最粗大的血管，但也最容易出现障碍。T2DM促进脑内大血管动脉粥样硬化斑块形成、动脉内膜增厚狭窄，同时T2DM导致脑内微血管结构变化，影响营养物质向神经细胞的转运，加快血管老化，使脑血流减少[11]。睡眠障碍影响糖代谢，导致血糖控制不佳，加重了脑血管病变过程。

综上所述，T2DM睡眠障碍患者脑平均血流速度减慢，脑供血减少。优化睡眠、改善睡眠质量，有利于血糖血压控制，有利于改善脑供血情况。