低温芒硝序贯疗法预防TAPP术后血清肿发生的疗效观察

刘小胜，陈学彬，马宁，周太成*，陈双

随着腹腔镜技术及材料学的发展，腹腔镜腹股沟疝修补术逐渐成为腹股沟修补的标准术式［1］。然而，术后血清肿的形成仍是腹腔镜腹股沟疝修补术后常见的并发症，并且很难区分血清肿和复发［2］。文献报道在TAPP和TEP术后血清肿发生率分别为3%~8%［3］和0.5%~12.2%［4］。高龄、使用钉枪或胶水固定补片、疝环缺损大于3 cm、疝内容物进入阴囊等都是TAPP术后发生血清肿的高危因素［5，6］。血清肿的形成可能导致补片感染和补片移位，从而导致疝复发，严重影响患者术后恢复［7］。研究认为，术后创面损伤诱发的炎症反应导致的浆液渗出是血清肿发生的重要原因之一［8］。文献报道了不同的技巧预防术后血清肿的发生，例如腹膜前引流、纤维蛋白封闭剂、假疝囊的倒刺线关闭、假疝囊的套扎等，但血清肿发生率仍然居高不下［4，8-10］。还有研究发现术后腹股沟区冰敷能够减轻病人术后疼痛、阴囊水肿及术区出血，推测其原因可能与冰敷刺激局部血管收缩、减轻渗出及炎症因子释放等因素有关［11-13］。中药芒硝具有收敛作用，利于术后组织水肿的消退［14，15］，临床应用广泛，但目前在血清肿的治疗中罕见报道。本文旨在探讨低温芒硝序贯疗法预防TAPP术后血清肿发生的临床应用价值，为预防TAPP术后血清肿的发生提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年3月至2022年3月在万安县人民医院普外科和中山大学附属第六医院胃肠、疝与腹壁外科收治的120例行腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）患者的临床资料，利用电脑随机数字表，分为试验组与对照组，每组各60例。试验组予以腹股沟区创面200 mL 4℃生理盐水冲洗+术后腹股沟区冰敷2 h+术后芒硝外敷2 d 3种联合措施，对照组仅予以常规术后处理。纳入标准：经腹股沟区及阴囊彩超确诊为单侧腹股沟疝的成年患者。排除标准：①复发疝、双侧疝、嵌顿疝或绞榨疝；②合并严重心、肺功能障碍无法耐受腹腔镜手术者；③使用阿司匹林等影响凝血功能的药物。两组患者的年龄、性别、BMI、疝类型等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（表1）。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法

两组患者均采用标准的TAPP七步法［16］，均由手术经验丰富的疝专科医师实施手术。具体手术步骤如下：①放置套管、探查腹腔及确定缺损位置及大小；②“画眉毛”，切开腹膜：位于疝环上方1.5~2.0 cm切开腹膜，内侧不超过脐内侧襞，外侧达髂前上棘内上方；③“立山头”，分离两个间隙：游离Retzius间隙（膀胱前间隙）和Bogros间隙（腹股沟间隙）；④“拉山头，走山脊”，分离疝囊：左手持钳牵拉疝囊上端（拉“山头”），右手沿疝囊上方的“山脊”向皮肤侧推开；⑤精索去腹膜化：高位游离疝囊至腹膜反折，使精索与腹膜分离的长度为5~6 cm，同时试验组往腹股沟区创面注入200 mL 4℃生理盐水，浸泡2 min后吸出（图1）；⑥放置补片（善释3D，北京天助畅运医疗）：补片大小约15 cm×12 cm，补片的范围覆盖整个耻骨肌孔，即内侧边缘超过耻骨结节2.0 cm，外侧边缘达髂前上棘内上方，上缘要超过疝环缺损上缘2.5 cm以上，下缘与腹膜反折线平齐；⑦缝合腹膜，关闭穿刺孔。

1.3 术后处理

实验组术后予以腹股沟区冰敷2 h+250 g芒硝外敷2 d（图1），对照组仅予以TAPP术后常规处理。术后第1 d两组所有患者均拔除尿管，嘱咐患者下床活动，无特殊情况出现，安排患者第2~3 d出院，术后1周返回门诊拆线。

图1 实验组患者预防血清肿发生措施

1.4 观察指标

主要观察指标：术后血清肿发生情况，当在患者腹股沟区域发现肿胀或肿块时，就应考虑血清肿的存在，如果怀疑、行B超或CT检查确诊，其中血清肿分型根据欧洲疝协会分型标准确定（表1）。次要观察指标包括患者术中及术后恢复情况：手术时间、术后疼痛、VAS评分、术后下床活动时间、尿潴留、住院天数、住院费用等。随访时间为术后1周、1月、3月、6月，并建议所有患者在出现延迟性并发症或任何意外问题，特别是慢性疼痛（疼痛持续3个月以上）、复发或肿胀时返回医院诊治。

1.5 统计学分析

应用SPSS 24.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示。计数资料以率表示；组间计量资料的比较采用t检验，观察率指标的比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

表2 血清肿分型标准

2 结果

2.1 两组患者术后恢复及随访情况

试验组和对照组患者血清肿发生率分别为1.7%（1/60）、16.7%（10/60），差异有统计学意义（P<0.05）。试验组1例属于Ⅰ型；对照组10例中，Ⅰ型6例、Ⅱ型2例、Ⅳ型2例，Ⅳ型血清肿予以B超引导下穿刺抽吸后逐渐缓解，其余予以芒硝外敷处理后均好转。试验组和对照组患者术后切口疼痛、恶心呕吐、尿潴留发生率分别是1.7%、5.0%、3.3%、3.3%，低于对照组的11.7%、16.7%、13.3%、15.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组患者的VAS评分（3.1±0.6）分、下床活动时间（8.5±2.3）h、住院天数（3.5±0.6）d，均低于对照组的（4.8±0.8）分、（13.1±1.7）h、（4.5±1.0）d，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者手术时间、腹股沟区慢性疼痛、补片感染、肠梗阻、住院费用、疝复发等比较，差异均无统计学意义（表3）。

表3 两组患者术后恢复情况的比较

2.2 两组患者镇痛药物使用情况比较

试验组患者镇痛药物使用率3.3%，对照组患者镇痛药物使用率15.0%，两组间差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 两组患者术后应用镇痛药物情况比较

3 讨论

虽然腹腔镜腹股沟疝技术与开放修补术相比有一定的优势，但是血清肿对术者来说仍然是一个挑战［8］。而腹腔镜腹股沟疝修补术后，特别是有较大缺损、高龄、疝内容物进入阴囊等患者，容易发生血清肿，目前仍缺乏较为有效的预防措施［17］。因此，本研究的目的是前瞻性地评估一种新的、简单的、易重复的方法，希望可以很好地解决这一问题。

研究发现外科手术中电刀等能量器械的使用会在局部产生热量，可以引起局部血管扩张、液体渗出，诱发机体炎症反应，导致系统和局部炎症标记物IL⁃6、TNF⁃α等显著升高［18，19］。而过度的炎症反应可能是术后血清肿发生重要因素之一［8］。因此，本研究在放置补片前用4℃生理盐水冲洗创面，期望引起适度的毛细血管收缩，从而减少组织创面渗血及局部渗出等。术后腹股沟区继续维持冰敷2 h同样具有刺激浅表局部血管收缩、减轻渗出及炎症因子释放等优点，因而能够明显减轻病人术后疼痛，减少局部渗出以及血清肿等并发症发生，促进病人术后快速恢复。

芒硝是一味外观跟白糖相似的中药，入口即化，味略咸，早在东汉时期的医学名著《神农本草经》就有收录，名为朴硝，通用名称为芒硝，具有泻下通便，润燥软坚，清火消肿功能。用于实热积滞，腹满胀痛，大便燥结，肠痈肿痛；外用于乳痈，跌打肿痛等［20］。芒硝在外敷时，以硫酸根离子形式存在而在腹壁外形成一种高渗状态，芒硝的渗透压高于组织渗透压，既可以吸收空气中的水分，也能大量吸收腹腔内的渗出液体，加快水肿清除，利于术后水肿的消退［14］。外敷还可刺激迷走神经，使与之接触的皮肤局部血管扩张，血流加快，改善人体微循环，提高人体的免疫力和抵抗能力，同时它也可以刺激人体网状内皮系统，加强单核细胞和网状内皮系统的吞噬能力，加快炎症的吸收和消散［15，21］。

为了综合上述措施的优势，本研究联合采用术中4℃盐水浸泡冲洗、术后冰敷及芒硝序贯疗法预防TAPP术后血清肿发生。结果显示试验组血清肿发生率、VAS评分、镇痛药物使用量、尿潴留发生率、住院天数等明显低于对照组（P<0.05），病人术后恢复更快，同时没有增加其它并发症发生及病人的经济负担，取得较为满意的效果。

综上，低温芒硝序贯疗法实施方便、成本低，不仅能够有效预防TAPP术后血清肿发生，而且可以明显减轻病人术后疼痛、促进快速康复。