实时神经监测在腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中盆腔自主神经丛保护的应用

谭明华，杜国能，廖健南，谢宏，区小卫

直肠癌全直肠系膜切除术（TME）因其提高患者生活质量及改善预后已经成为直肠癌的标准术式，但TME手术重要的术后并发症则是盆腔自主神经损伤，其表现为排尿、排便及性功能障碍［1，2］。术中神经监测协助施行保留盆腔自主神经（pelyic autonomic nerve preservation，PANP）术可一定程度上改善上述并发症［3-7］。但是，目前监测方法均为间断性监测，由于盆腔自主神经丛解剖的复杂性，中间的监测空白期继续操作仍可造成神经的损伤。因此我们针对此进行了技术改良，将分离钳连接神经监测设备进行实时神经监测，减少神经损伤的发生，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：T1~T3期直肠癌，BMI<28 kg/m2。排除标准：晚期直肠癌，盆腔手术史、放疗史，BMI≥28 kg/m2。2017年1月至2020年12月非急诊收治的直肠癌患者，共11例。其中男3例，女8例，平均年龄58.4岁（51~66岁），平均BMI 22.6（17.6~27.8）kg/m2。术前行肠镜及病理活检诊断直肠腺癌，术前T分期T1 1例，T2 7例，T3 3例；肿瘤离肛门均大于3 cm。所有患者术前检查均无手术禁忌。术前患者均进行IPSS（国际前列腺症状评分）及QOL（生活质量指数）评分评估术前排尿功能、Wexner评分评估直肠肛管功能。

1.2 设备

术中神经监测仪（美敦力，NIM3.0），神经检测接线盒（自主研发，专利号：ZL201610528580.0）

1.3 手术方法

患者采用全身麻醉，截石位，加长双极针状电极于肛门内外括约肌间沟处向上刺入肛门内括约肌，地线电极置入左大腿皮下，神经监测模式采用自定义模式，神经监测接线盒连接刺激电极与腔镜分离钳（简称刺激钳），调整刺激电流6~10 mA，频率30 Hz，单向矩形脉冲200μ，事件阈值根据基础振幅调整。手术过程遵循标准TME手术方法。在腹主动脉下段、分叉处，刺激钳定位腹下神经丛，电压振幅变化则为阳性，在分离左右盆腔侧壁时刺激钳定位盆腔神经丛，电压振幅变化则为阳性，证实回路正常，在刺激钳的定位保护下，完成盆腔侧壁的分离。TME完成后刺激钳分别刺激腹下神经丛及左右盆腔神经丛，若电压振幅变化则提示神经功能完好。随后完成肠管切除、吻合。术后在第6月进行上述评分系统再次评价评估术后排尿、肛管直肠功能。

1.4 观察指标及定义

术中神经监测电生理结果阳性指术后电刺激电压振幅变化；术后功能指标：①新出现的排尿功能异常指IPSS（国际前列腺症状评分）评分恶化；②生活质量（QOL评分）下降，采用生活质量评价量表F⁃36（中文版）评估；③Wexner评分评价肛管直肠功能（>9为肛管直肠功能不全）。

1.5 统计方法

使用统计软件SPSS 22.0。Kappa分析神经监测电生理以及术后排尿、肛管直肠功能之间的相关性。

2 结果

所有病例均成功完成手术，均一期吻合肠管，未行造瘘，无术后吻合口漏。所有病例均成功施行实时神经监测，所有病例的TME术后进行电生理检测均为阳性。所有病例在术后第6月进行排尿、肛管直肠功能评估均未见新发生的排尿、肛管直肠功能不全。两者相关性好，r=1.0。

表1 患者术前及术后6月排尿、直肠肛管功能评分

3 讨论

全直肠系膜切除是直肠癌根治术的金标准，但是其术后发生盆腔自主神经损伤导致的盆腔多器官功能障碍如排尿困难、大便失禁等的发生率较高［1］，即使在高清腔镜系统辅助下施行的保留盆腔自主神经的手术后有所改善［3，8］，但仍居高不下。其原因主要有：①复杂的盆腔自主神经丛解剖；②较多的影响因素如小骨盆、肥胖、既往盆腔手术史、术前新辅助放疗、肿瘤大小等［9-11］。因此，许多学者引进了术中神经监测系统协助识别与保护盆腔自主神经丛。术中神经监测由三个部分组成，分别为刺激端、主机、接收端。经过大量的动物实验及临床试验证实［12-14］，肛门内括约肌是比较良好、稳定的接受端，术中刺激下腹下神经丛、盆腔自主神经丛均可以获得良好的电压数据，而且除了可以体现直肠肛门功能外还可以体现整个盆腔自主神经的功能如泌尿、生殖系统的功能。然而，刺激端不甚满意，被称为间歇性神经监测，即两次刺激中间会产生空窗期。空窗期期间进行腔镜下分离操作仍有损伤神经的可能，如果频繁进行刺激则频繁中断手术进程，增加手术时间及术者的心理压力。本研究将术者的分离钳进行处理，变成带有刺激电流功能的刺激钳，实现实时神经监测，填补以往的监测空窗期，以此提高手术安全性、操作便利性并减少神经损伤风险。

本次探索性试验的结果总体比较满意，几乎所有患者术中神经功能及术后盆腔脏器功能均较良好。课题组借鉴甲状腺术中实时神经监测的经验［15，16］，神经检测接线盒只是刺激电流的分流器，没有放大作用，因此其作为刺激端是安全的；另外探测钳经过绝缘涂层处理，保证刺激电流的集中，减少假阴性的发生；在11例患者的手术过程中，刺激钳使用方便，可以实时地进行盆腔自主神经的探测定位，结合高清腔镜系统，提高了神经的识别率及手术效率，而且可以定位识别神经、保证神经完整外还能实时监测神经的功能是否完好。

本次试验仍然有不足之处：①本次研究是单向探索性研究，因样本量的问题，未能实施对照试验；②所研究病例较单一，无新辅助放疗、肥胖等增加盆腔神经丛肉眼识别难度的病例；③前期临床试验发现肛门内括约肌定位困难，解决方法可术前在直肠超声定位下寻找并准确将电极置入其内；④目前的直行电极针不易固定，尤其术中助手牵拉直肠容易导致电极移位甚至脱落，需专人固定电极。可能发明改良为直角、末端螺旋针状电极不易移位且容易固定；⑤刺激钳需绝缘处理，不然在肥胖病人或者小骨盆病人因为操作空间较小，常用分离钳末端金属面较大分流电流造成假阴性，但是增加了成本。综上所述，我们后续仍需进一步的临床试验。

总之，实时神经监测在腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中盆腔自主神经丛保护的应用安全、有效，结果阳性提示术后排尿、肛管直肠功能完好。