围肝门切除联合S2、3、4段切除治疗肝门部胆管癌

2022-12-02于飞李强王开宇张琪佳肖鸣王良雷建军崔贵医徐光勋项灿宏

岭南现代临床外科 2022年5期

于飞，李强，王开宇，张琪佳，肖鸣，王良，雷建军，崔贵医，徐光勋*，项灿宏*

与围肝门切除联合S4、5、6、7、8段切除一样，围肝门切除联合S2、3、4段切除也是针对肝门部胆管癌的最定型的术式之一［1，2］。由于肝实质切除率低且离断面容易控制，这一术式受到初学者的喜爱，但是右侧肝管、动脉的走行存在诸多解剖变异且患者的肝右动脉容易受累，联合S2、3、4段切除的手术过程存在一定的不确定性，术者团队需要具备相应的血管重建能力［3，4］。

1 手术指征、术前评估及术前预处理

本术式最好的适应证是主灶偏左的肝门部胆管癌。术前评估和决策的难点主要是如何判断在围肝门切除的基础上选择联合S2、3、4段切除或是S2、3、4、5、8段切除［4，5］。

该术式的评估要点如下：

1.1 胆管

对于BismuthⅢb型，或董式分型Ⅲd型肝门部胆管癌，因为肿瘤没有累及右前及右后肝管的汇合部，故选择联合S2、3、4段切除没有争议；对于BismuthⅣ型，或董氏分型Ⅳc型肝门部胆管癌，若影像学上右前叶上段胆管（B8）和右前叶下段胆管（B5）的汇合部受累时，考虑到手术的根治性以及在末梢位置分离胆管背侧动脉的困难，建议选择联合S2、3、4、5、8段切除；另外，联合S2、3、4段切除时，右后叶胆管（B6+7）最多只能分离出1 cm左右的长度，若必须切除1 cm以上的右后叶胆管（B6+7），只得施行S2、3、4、5、8段切除了［6］。但是，如果右后叶胆管（B6+7）走行在门静脉右支的足侧，即所谓的南绕型，则可行联合S2、3、4段切除取代S2、3、4、5、8段切除（图1A、B）。同样，当右后肝管汇入左肝管时，联合S2、3、4段切除通常也可以获得较长的右后肝管阴性切缘而不必联合S2、3、4、5、8段切除（图2）。

图1 南绕型右后胆管

图2 胆道造影可见右后胆管支汇入左肝管

1.2 门静脉

如患者右前叶门静脉支主干很短，较早分为腹侧支和背侧支，此时可选择S2、3、4段切除联合右前叶腹侧段切除以取代S2、3、4、5、8段切除（图3）。

图3 门静脉右前支腹侧（绿色）与背侧（红色）

1.3 肝动脉

左侧肝切除需要处理肝右动脉，故需要了解肝右动脉走行在胆总管的腹侧还是背侧、右前动脉与右后动脉的分叉部位及入肝部位；此外，与联合S2、3、4、5、8段切除类似，术前评估要注意右后肝动脉（图4A）或A7支是否为北绕型（图4B），操作时需要仔细分离以便赢得更长的右肝管的切缘［7，8］。同时，主灶在左侧、临近肝门的“肿瘤形成型+管周浸润型”肝内胆管细胞癌易于累及肝固有动脉或肝右动脉，需要联合动脉重建才能完成相应的根治手术（图5）。

图4 肝动脉右后支（A）或S7肝动脉（B）为北绕型

图5 主灶位于左侧的肿瘤易伴肝右动脉受累

1.4 肝静脉

一是判断肝中静脉是否为优势型肝中静脉，此时仅仅能在离断面的头侧部分显露出肝中静脉的左侧壁（图6A、B）；二是肝中静脉与肝左静脉的汇合部位，如能在肝外分离悬吊则可将悬吊带置于两者之间便于其后引导肝实质的离断（图7A、B）。

图6 优势型肝中静脉引流部分S6A：3D重建图；B：术中所见

图7 分离悬吊肝中及肝左静脉

1.5 Spiegel叶的评估

部分患者的Spigel叶的左侧缘常卷入下腔静脉的背侧，导致游离肝脏时容易遇到困难，需要选择合理的入路进行处理。

1.6 体积和功能的评估

左半肝切除+尾状叶约占全肝体积的30%，因此，本手术在术后极少发生肝功能衰竭，几乎所有的病例术前都无需门静脉分支栓塞。一般情况下，若ICG⁃K值在0.10以上，都可安全施行本手术。也并非所有的患者都需要等到胆红素降至正常再进行手术治疗［9］。

2 手术操作流程

2.1 开腹及腹主动脉旁淋巴结活检

操作过程参考“前文”［2，10］。

2.2 肝十二指肠韧带的廓清和肝门的处理

常规操作过程参考“前文”［2，10］。如果术前影像学检查怀疑肝固有动脉受累或肝右动脉受累，则先需要进行Rouviere沟的分离以判断手术的可切除性。此时的操作流程如下：①从胆囊床游离胆囊并向患者的头侧及腹侧牵起，在肝十二指肠韧带右侧分离悬吊门静脉主干；②沿门静脉右侧壁向Rouviere沟处分离，切断尾状叶分支后，显露门静脉右支主干；③肝右动脉一般位于门静脉右支的腹侧及右肝管的背侧之间，沿其表面向左右两侧分离，可以尝试进行悬吊（图8）但不必强求，因为此时操作空间狭小，细小分支的出血处理困难且容易导致动脉内外膜分离，给其后的动脉重建造成困难。如怀疑动脉内外膜分离则需要使用小哈巴狗及时钳夹肝右动脉（图9），留待肝实质离断、敞开空间后悬吊肝右动脉，请移植团队进一步处理（图10）。

图8 分离悬吊肝右动脉

图9 钳夹内外膜分离的肝右动脉

图10 肝实质离断后分离并悬吊肝右动脉

2.3 肝脏的游离

在肝胃之间置入纱布，向足侧牵开左外叶，切断左冠状韧带和三角韧带。充分分离肝静脉根部，显露出3支肝静脉汇入下腔静脉处，使用胸科钳在肝右静脉与肝中静脉间进行分离。

在Spiegel叶的左侧，纵行剪开与下腔静脉相延续的浆膜，并向右侧掀起，从足侧向头侧沿着下腔静脉壁，仔细地顺次结扎切断汇入下腔静脉前壁的肝短静脉。Spiegel叶中间位置常有一支较粗大的肝短静脉，一般肝脏侧结扎，下腔静脉侧予以连续缝合。Arantius管末梢侧附着于肝左静脉后侧壁或下腔静脉侧壁处，将其结扎切断（图11）。此时可进一步将Spiegel叶向右侧翻转，沿着下腔静脉腹侧壁向先前分离出的肝右/肝中静脉的间隙进行分离，置入悬吊带。如能分离出肝中静脉与肝左静脉的间隙，则可将两者分别悬吊。分离尾状叶与下腔静脉间的间隙至下腔静脉右侧壁，此时应注意避免损伤肝右后下静脉。

图11 切断Arantius管，以利尾状叶向右翻转

如果Spiegel叶较为肥大，则可借鉴腔镜外科游离肝脏时的做法，在下腔静脉前壁从足侧向头侧充分进行分离（图12），而后可采用Belghitti悬吊法［11］。即便此法不成功也有利于其后Spiegel叶的游离。

图12 足侧向头侧分离下腔静脉前壁

2.4 肝实质的离断

①切肝线的设定（图13A、B）

图13 脏、膈面切肝线的设定

在肝膈面的切线沿着左右半肝的缺血线，肝切除前要行术中超声检查，了解清楚肝中静脉走行及其分支情况。脏面的切线沿着胆囊床中线左侧切向下腔静脉的右侧缘。

②肝实质的离断

阻断门静脉，每隔30分钟开放5分钟。

使用CUSA自足侧向头侧开始切开肝实质。顺着肝断面上露出的肝中静脉V5支后向根部分离，切断V4支后显露肝中静脉左侧壁（图14），然后沿其向头侧展开平面，如遇到较粗的Glisson支，则可将离断面稍稍向右侧偏离，尽量在末梢侧处理这些分支（图15）。在足侧沿着肝中静脉左侧壁向下腔静脉右侧缘展开离断面，在肝中静脉背侧显露出右侧肝管（图16）。如右后动脉为北绕型，则要充分予以分离以便赢得更长的胆管切缘。对此处的细小纤维束不宜直接剪断而是应予以仔细结扎。在下腔静脉右侧缘切开尾状突与右后叶间的肝实质，在其间置入先前留置在肝静脉根部的悬吊带并绕过门静脉右支，以此为目标引导肝实质的离断。锐性剪断右前肝管与右后肝管，标本侧肝管予以缝合标记以便于术后标本的处理。值得注意的是，当右后肝管汇入左肝管时，切断了右前肝管时容易误认为切断了整个右肝管，如分别悬吊则易于辨认（图17）。

图14 沿肝中静脉的左侧壁离断肝实质

图15 P4b跨过缺血线至肝中静脉主干的离断面

图16 展开离断面，显露右肝管

图17 分别悬吊右肝管各分支

继续提起悬吊带向头侧离断肝实质，到达肝中静脉和肝左静脉汇合部时悬吊后者（图18），血管钳阻断后，切断肝左静脉，使用4⁃0的血管缝线双重缝合以闭锁残端。如门静脉左支根部或汇合部受累，此时左右半肝仅以门静脉相连（图19）。

图18 头侧离断肝实质，悬吊肝左静脉根部

图19 仅门静脉相连的左右半肝

2.5 门静脉的切除重建

水平放置血管钳阻断门静脉，把柄朝第2助手，便于扶持。考虑有口径差异，门静脉主干侧应与中线垂直上钳，门静脉右支稍稍倾斜上钳。保留足够的缝合边距，平行于阻断钳切断门静脉。以两头针的6⁃0 Prolene线在上下断端的左、右两侧及中间位置各缝1针作牵引。使用半长的单针6⁃0 Prolene做上下断端中间位置的牵引。将左侧牵引线打结，而右侧牵引线不打结。首先从左向右缝合后壁，针距（pitch）和边距（bite）都保持在1 mm多一点，在血管腔内进针出针，确实做到门静脉壁全层的外翻缝合。后壁缝合完成后，可顺次松开上下两侧的阻断钳并重新夹闭后向左连续外翻缝合前壁。缝合结束时（暂不打结），向腔内充分注入肝素盐水，撤除右侧临时牵引线。接着，先松开中枢侧阻断钳，使吻合口充分膨胀，然后再松开末梢侧阻断钳，慢慢地打最后一个结并保留血管半径长度的生长因子。如出现针眼的渗血，无需立即追加缝合，可使用纤丝速及纱等覆盖渗血口加以观察。

2.6 肝动脉的切除重建

根据情况采用肝左动脉、胃十二指肠上前动脉（图20）或间置胃网膜右血管重建肝右动脉。动脉重建一般采用9⁃0或10⁃0的Prolene缝线进行间断吻合。

图20 重建肝右动脉

2.7 2.7扩大S2、3、4段切除时的肝实质离断

部分患者的右前叶门静脉支主干较短，很早便分为腹侧支和背侧支（图3），这样的患者可考虑行扩大S2、3、4段切除以取代S2、3、4、5、8段切除。与S2、3、4段切除相比，此术式的难点在于确定右前叶腹侧叶和背侧叶的边界和离断的方向。对于前者，文献中报告在术前使用栓塞相应的腹侧叶门静脉支的方法加以区分［12］，我们报告了在超声引导下穿刺染色腹侧叶门静脉支的方法［13］（图21）。行扩大S2、3、4段切除时，在足侧可使用超声寻找腹侧叶肝蒂和背侧叶肝蒂的分叉处作为离断方向，在头侧可沿着在肝中静脉和肝右静脉间走行的V8i向头侧展开离断面，在V8i根部的末梢侧切断肝中静脉（图22）。

图21 超声引导下门静脉穿刺染色后的右前叶腹侧段与背侧段的边界（患者门静脉左支PVE术后）

图22 保留肝中静脉根部，确保V8i回流通畅

2.8 胆肠吻合

联合S2，3，4段切除后肝管开口的数目根据不同的切断位点而有所不同，仔细加以辨认并予以并要的成形以减少开口的数量。具体方法参考前文［3］。

2.9 断面的处理、引流管放置及关腹

仔细检查断面有无出血及胆漏，涂抹生物蛋白胶于裸露的肝中静脉表面。在胆肠吻合口前后留置引流管，头端位于肝断面。大量生理盐水冲洗腹腔，逐层关闭腹腔。此步操作可交代给助手，术者应及时处理标本，准确标记各个切缘及脉管，便于术后病理标本的处理（图23）。

图23 术后病理标本的处理

2.1 0腹腔镜术式

目前有学者尝试腔镜下的围肝门切除联合S2、3、4段切除，流程介绍如下。①Trocar布局：腹腔镜肝门部胆管癌的Trocar布局需要兼顾肝切除时和消化道重建时的操作需求，一般采用5孔法布局，肚脐下缘1~2 cm建立观察孔，以肝门为中心呈“V”字形分布。在行腹腔镜肝切除时，第一肝门入肝血流阻断若采用体外牵引阻断法需在观察孔附近增加一个10 mm Trocar孔。②区域淋巴结清扫及神经丛廓清与开腹手术一致，根据术者习惯采取左侧或右侧入路，腹腔镜下操作时要避免超声刀刀头损伤血管壁，必要时可使用剪刀顺血管走行打开血管鞘（图24）。门静脉至尾状叶的分支处理时由于操作空间有限，牵拉暴露操作轻柔，可采用钛夹夹闭后剪断。③游离肝脏时首先处理肝尾状叶，采取从尾状叶左侧缘入路，将左肝及左侧尾状叶向右侧翻起，显露并处理肝短静脉。对于细小肝短静脉可直接用超声刀或Ligasure离断，粗大的肝短静脉需结扎后离断，必要时采取缝扎后离断更为可靠（图25）。④肝实质离断：在结扎离断肝左动脉及门静脉左支后，根据肝脏缺血线画出肝切除线，再结合术中超声判断肝中静脉走行。尾状突的切除范围以肝后下腔静脉右侧缘为界限，用超声刀于下腔静脉腹侧劈开肝实质。在肝实质切除过程中，主刀使用超声刀配合双极电凝达到切除与止血同步进行，助手负责牵引暴露切除面及冲洗创面，肝切除面尽量紧贴肝中静脉，可用超声刀钝性分离肝中静脉与肝实质之间的Laennec膜（图26）。腹腔镜下的肝管空肠吻合较开腹手术难度大，离断空肠后经结肠后上提至胆管开口处，避免存在张力。吻合前，对开口较多的肝管进行整形处理，后壁用4⁃0薇乔缝线连续缝合，缝合时助手右手配合牵拉收紧缝线，左手持无损伤钳适当牵拉肠壁暴露后壁，主刀可根据缝合难易程度选择顺针或反针连续缝合（图27），后壁缝合完毕后，用直角钳检查肠管管腔是否通畅，前壁缝合可采用连续或间断缝合，较细肝管内放置支撑管。吻合完毕后将距离吻合口5cm肠壁与肝包膜或胆囊床作减张缝合。