内镜下不同方法治疗直肠神经内分泌肿瘤的疗效分析*

曹友红，庄端明，邢一鸣，马亦旻，顾磊，唐月华，丁松，徐桂芳

（1.南京大学附属鼓楼医院高淳分院 消化科，江苏 南京 211300；2.南京大学附属鼓楼医院 消化科，江苏 南京 210008）

直肠神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）为分布于直肠神经内分泌细胞的少见肿瘤。直肠NEN 较为罕见[1]，其发病率约为0.17%[2]。结直肠、小肠、胃及胰腺部的NEN 占全身的2/3[3]。传统上，直肠NEN 根据分化程度分为：分化良好的直肠神经内分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）和分化较差的直肠神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）[4]。由于直肠NEN 的高度异质性和不确定性，给临床诊治带来了困惑。本研究回顾性分析了内镜下3 种不同手术方法治疗直肠NEN 的R0 切除率、安全性及生存情况，探讨3种手术方式的优缺点，以及临床采取何种方式更简便和高效。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月－2020年1月南京鼓楼医院高淳分院消化科86例经肠镜白光及活检病理判断为直肠NEN的患者的临床资料，根据不同手术方式，将患者分为内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）组（EMR组，n=23）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）组（ESD组，n=49）和内镜全层切除术（endoscopic full thickness resection，EFR）组（EFR 组，n=14）。86例患者中，男49例，女37例，年龄27～74岁，平均（52.16±11.07）岁。3 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

本研究通过本院医学伦理委员会的审查。纳入标准：病变位于直肠；内镜治疗前行胸腹部CT 检查，确保无淋巴结及远处转移者；患者均知情同意并签署同意书。排除标准：有内镜下治疗绝对禁忌证的患者；长期服用抗凝药物，且未进行提前干预者；有严重的基础疾病及心肺功能异常者。

1.2 器材

Olympus CV-290主机、CF-HQ 290、GIF-Q 260J治疗镜、尼龙圈和透明帽，一次性使用高频电刀（南微医学“黄金”刀），波士顿科学注射针及圈套器、注水和热活检钳，ERBE 高频电外科工作站（VIO300S），Olympus CO2气泵，西甲硅油乳剂（德国柏林化学股份有限公司），和谐夹（南微医学科技股份有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 术前处理 由2 名熟练掌握ESD 操作技巧，经验丰富的副主任医师及其以上级别者完成操作。3组患者术前均行血小板、凝血常规、胸腹部增强CT和肠镜及超声内镜等检查，初步确定病灶的部位、大小、色泽、浸润深度和病变范围等。

1.3.2 EMR 在病变处黏膜下注射生理盐水+肾上腺素，抬高病变组织，使黏膜层和固有肌层分离，使用圈套器圈套病变后，行高频电刀通电切除。见图1。

图1 EMR过程Fig.1 Process of endoscopic mucosal resection

1.3.3 ESD 完成病灶边缘标记、黏膜下注射、切开边缘、剥离病变、止血和部分钛夹封闭创面等步骤，最后切除病变组织。见图2。

1.3.4 EFR 完成病灶边缘标记、黏膜下注射、切开边缘步骤，再连同消化道管壁全层一并切除，最后切除病变组织，创面止血后，尼龙圈联合钛夹封闭创面或直接钛夹封闭创面。见图3。

图3 EFR过程Fig.3 Process of endoscopic full thickness resection

1.3.5 标本处理 3 种手术方式取出离体标本后展平，使用“大头针”反面或正面平铺固定于平面泡沫上。

1.4 随访

NEN 具有潜在恶性，故需长期随访。治愈性切除的患者，术后6个月以及之后每年进行一次肠镜检查，同时复查胸腹部增强CT，以明确是否有淋巴结和其他脏器远处转移；非治愈性切除的患者，3个月后复查内镜和胸腹部增强CT。

1.5 观察指标

1.5.1 一般资料 性别、年龄、吸烟史和饮酒史。

1.5.2 病变资料 病灶部位、形态、色泽、病灶面积和术前超声深度等。

1.5.3 内镜疗效 手术时间、病灶切除面积、住院时间、一次性整块切除率、一次性R0 切除率、术后并发症发生率和3年生存率。

1.5.4 术后病理 NEN病理分型、脉管及神经浸润、浸润深度、水平及垂直切缘、突触小泡蛋白（synaptophysine，Syn）、嗜铬粒蛋白A（chromogranin A，CgA）和CD56表达情况。

1.6 统计学方法

选用SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析。计量资料经正态性检验，符合正态分布的资料以均数±标准差（）表示，采用单因素方差分析进行组间比较，进一步两两比较采用SNK 法；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，采用Kruskal-WallisH检验进行组间比较，用Nemenyi法进行两两比较。计数资料以例（%）表示，无序分类资料组间比较采用χ2检验或校正χ2检验，进一步两两比较采用χ2分割法；有序分类资料组间比较采用Kruskal-WallisH检验。采用Kplan-Meier法绘制生存曲线，Log-rank检验比较不同手术方式的3年生存率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者病变特征比较

EFR组直肠周边有淋巴结人数所占比例明显高于ESD组及EMR组（P<0.05）。EFR组病灶面积明显大于EMR 组和ESD 组，差异有统计学意义（P<0.05）。3组患者病灶部位、病灶形态和病灶色泽比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 3组患者病变特征比较Table 2 Comparison of lesion characteristics among the three groups

2.2 3组患者手术情况比较

经Kruskal-WallisH检验结果显示，3组患者病变切除面积比较，差异有统计学意义（P<0.05），两两比较结果显示，EFR组和ESD组病灶切除面积明显大于EMR 组（P<0.05）。EFR 组和ESD 组手术时间明显长于EMR 组，EFR 组手术时间明显长于ESD 组，差异均有统计学意义（P<0.05）。EMR 组、ESD 组和EFR 组术后住院时间分别为（2.17±0.42）、（4.40±0.90）和（5.07±0.68）d，EFR 组和ESD 组术后住院时间明显长于EMR 组，EFR 组术后住院时间明显长于ESD 组，差异均有统计学意义（P<0.05）。3 组患者术后并发症发生率及R0 切除率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。EFR组外科手术追加率明显高于EMR 组和ESD 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 3组患者手术情况比较Table 3 Comparison of operation related situations among the three groups

2.3 3组患者病理特征比较

3组患者术后NEN病理分型比较，差异无统计学意义（P>0.05）。3 组患者血管浸润率、淋巴管浸润率、神经侵犯率、垂直切缘阳性率、CD56 表达率和CgA 表达率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），EFR 组病变固有肌层浸润人数所占比例明显高于EMR 组，免疫组化显示：Syn 阳性人数所占比例明显低于EMR 组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4和图4。

图4 直肠NEN病理图片及免疫组化图片Fig.4 Pathological and immunohistochemical images of rectal neuroendocrine neoplasm (NEN)

表4 3组患者病理特征比较例（%）Table 4 Comparison of pathological characteristics among the three groups n（%）

2.4 3组患者随访情况比较

术后随访22～81 个月，中位随访时间52 个月。82例患者完成随访，包括：EMR 22例，ESD 47例，EFR 13例，4例（4.6%）失访。其中，仅1例行EFR的患者在随访过程中发生死亡（该患者合并肝脏NEN 转移及心肌梗死，与本身为直肠NEN 发病无明确关联，直肠病变为非直接死亡原因，但也有一定关联性），行EMR和ESD的患者在随访过程中均未发生死亡。Log-rank检验结果显示，不同手术组累积生存率比较，差异有统计学意义（χ2=8.17，P=0.017）。见图5。

图5 不同手术方式累积生存率比较Fig.5 Comparison of cumulative survival rates in different surgical methods

3 讨论

3.1 直肠NEN

直肠NEN 一般为无功能性肿瘤，多在健康体检时被发现，患者常无临床症状，或仅表现为粪便性状改变、肛门坠胀及下腹部隐痛不适，少部分患者可表现为：面色潮红、腹部包块或间接肿块压迫后继发症状，极少部分患者早期有肝、肾和淋巴结转移征象。随着内镜技术的提升及大型肠镜筛查的普及，直肠NEN 的检出率越来越高，其常位于距肛缘10 cm 以内[5]，外观形态呈扁平或半球状隆起，色泽发黄或发白。本研究病变发黄率为79.1%，发白率17.4%，其他颜色占3.5%。直肠NEN因病变表面绝大部分发黄，行结肠镜白光检查即能发现。直肠NEN质地硬，表面覆盖正常黏膜，黏膜下有滑动感，内镜下表现为可移动的黏膜下结节，80.0%的直肠NEN直径<10 mm[6]，本研究患者病变平均直径7.71 mm。虽然直肠NEN直径小，但仍具有潜在恶性的可能[7]。因此，内镜下切除是有必要的。

3.2 直肠NEN的干预

对于直肠NEN 的干预，取决于其病变特点，尤其是大小、分化程度、深度、淋巴和血管浸润性、肿瘤增殖指数和转移的风险率。如无黏膜下层侵犯的证据，且不存在局部疾病，小于10 mm 且分化良好的NEN被认为是淋巴管和血管侵袭风险较低者[8]，需要内镜下切除。直肠NEN的生物学行为可能存在差异，但预测转移风险的因素已有结论。本研究中，直肠NEN直径<10 mm，分化程度为G1～G3的患者很少出现转移，与KIM等[9]报道的直肠NEN转移扩散的趋势通常取决于肿瘤大小、病变起源深度、淋巴血管的浸润以及组织病理学的分化一致。BASUROY 等[5]亦报道，直径<10 mm的直肠NEN发生远处转移的概率极低（<3.0%），大部分内镜下局部切除后，长期预后良好，5年生存率较高，而直径>20 mm的直肠NEN，且有区域淋巴结肿大（N1）和远处转移（M1）的患者，预后较差，5 年生存率仅为54.0%～74.0%和15.0%～37.0%，间接提示：直肠NEN 病灶大小是预后的关键性指标之一。本组病例中，1例直肠NEN病变大小为18 mm×15 mm，行EFR 后病理提示：肿瘤浸润深度达SM3，后追加外科手术，以防止后期继发转移。10 mm 以下的NEN 极少发生远处转移，以肝脏、淋巴结及腹腔转移为主。

3.3 直肠NEN的手术治疗

目前，治疗直肠NEN 的内镜手术常规有EMR、ESD和EFR，3种手术方式均能达到切除病灶的目的。本研究结果提示，ESD 及EFR 技术难度高于EMR，手术时间和术后住院时间均明显长于EMR（P<0.05），切除病灶大小亦明显大于EMR 组；EFR组手术时间及术后住院时间长于ESD 组（P<0.05），EFR 组和ESD 组在R0 切除率上与EMR 组相似（P>0.05），EFR 组外科手术追加率高于EMR 组和ESD组，考虑原因为：EFR组选择病例时，偏向于选择肿瘤组织过深及病灶面积较大的患者，与选择的主观性有一定关联。EMR 组和EFR 组术后未出现明显并发症，ESD 组术后出现1例阴囊气肿，1例迟发性出血，2例创面小穿孔，经积极治疗后痊愈，3 组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。由此可见，内镜下切除直肠NEN 是安全可靠的，采用ESD 及EFR 更能达到完整性切除的目的。此外，临床还发展了改良手术方法，包括：套扎辅助内镜黏膜切除术、透明帽辅助内镜黏膜切除术、预切开内镜黏膜切除术、双通道内镜辅助黏膜切除术和混合ESD[10-12]，以上方法的病变标本侧切缘及垂直切缘的病理阴性率较高，均能缩短手术时间，达到切除病灶的目的。ESD 及EFR 相对于EMR，能整块切除较大的黏膜病变及轻度侵袭性胃肠道肿瘤，但并发症风险较高（穿孔和出血）。本研究中，ESD 组及EFR组追加手术均为病灶浸润黏膜下层SM2以下及部分出现脉管浸润转移，而非病灶未完整切除。EFR为病变处全程切除，全切率高，并发症少，更适用于难以切除的病变，包括：解剖定位和黏膜下注射后不能抬起的病变（如：瘢痕组织），但其对患者肠道解剖破坏较大，术后恢复时间及住院时间长于ESD组，明显长于EMR 组。有文献[13-14]报道，EMR 和ESD 在切除直肠NEN 时，分别实现了46.3%～65.5%和75.0%～82.6%的镜下完整切除，EFR及经肛门内镜微创手术可实现100.0%的病变游离切缘阴性。

3.4 直肠NEN的术后病理

本研究中，直肠NEN 患者的术后病理组织学为瘤细胞呈腺体小梁管状结构，表现为巢状、条索状、玫瑰状。NEN 最敏感的免疫组化标记物[15]是Syn、CgA和神经元特异性烯醇化酶（neuro specific enolase，NSE）。本研究结果提示，Syn阳性率为88.4%（76/86），CgA 为82.6%（71/86），CD56 为66.3%（57/86）。但有文献[16]报道，对直肠NEN 最敏感的免疫组化标记物为SATB2，阳性表达率高达88.0%，同时其阳性率表明为直肠起源。术后病理及免疫组化对指导后续治疗及随访有重大意义，切缘阳性、浸润深度SM2以下或脉管转移均为术后追加手术的适应证。但国内窦晓坛等[17]研究提示，未发现病灶切缘阳性者因未追加手术治疗而出现复发，考虑原因为：直径<10 mm的直肠NEN 具有惰性生物学行为。因此，术后是否追加手术，目前仍存在争议。

3.5 本研究的局限性

本研究为单中心的回顾性研究，纳入样本量偏小，3组患者例数差异明显，且选择哪种手术方式有术者主观指导性，易导致研究结果发生偏倚。仍需进一步行前瞻性、多中心和大样本量的研究佐证，以得出更为准确的结论。

综上所述，对于直径为10 mm左右及以下的直肠NEN，生长于黏膜下深层的概率相对低，可通过内镜下切除，EMR 法相对简单，手术时间和术后住院时间明显短于ESD及EFR。EFR是一种安全、有效的直肠壁全层切除技术，具有较高的整体切除率和组织学切除率，可能优于传统的EMR 及ESD，但手术时间和术后住院时间明显长于ESD和EMR，而3种方法在病变治愈性切除（R0切除）、术后并发症及随访生存率上并无较大区别。因此，3种方法在完全切除方面具有类似的效果，哪种优势更大，有待进一步研究证实。