超声引导下两种神经阻滞方式对胸腔镜下肺叶切除术患者炎症反应及免疫功能的影响*

2022-12-02张磊袁海军乐新会张宇帆王晨赵栋

中国内镜杂志 2022年11期

张磊，袁海军，乐新会，张宇帆，王晨，赵栋

（金华市中心医院麻醉科，浙江金华 321000）

胸腔镜下肺叶切除术是肺部疾病的重要治疗措施，较传统开胸手术更具优势，但手术创伤会引起强烈的应激反应及剧烈疼痛，患者难以正常深呼吸和咳嗽，导致并发症发生率较高[1-2]。因此，在胸腔镜下肺叶切除术中，有必要采取良好的麻醉方式，以减少并发症，缓解患者疼痛，促进术后康复。胸椎旁神经阻滞是一种多模式镇痛方法，应用于胸腔镜手术中，可减少麻醉药物用量，减轻炎症反应及免疫抑制等，但由于患者解剖结构存在差异，且胸腔镜手术操作具有一定难度，若麻醉技术不娴熟，会增加手术失败率和并发症发生风险[3-5]。竖脊肌平面阻滞的原理是：将局部麻醉药物深入横突附近的竖脊肌，镇痛效果好，已广泛应用于胸部神经病性疼痛的治疗中[6-7]。该方法虽可阻滞胸壁神经背侧支和腹侧支，但难以阻滞侧胸壁神经，且镇痛不完全，影响患者术后康复。上述两种阻滞方式均为胸腔镜下肺叶切除术常用的神经阻滞方式，具有良好的镇痛作用，但其在炎症及免疫功能方面的差异仍未知晓。基于此，本研究比较超声引导下两种阻滞方式对胸腔镜下肺叶切除术患者炎症及免疫功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年1 月－2021 年7 月本院114例行胸腔镜下肺叶切除术的患者，排除1例脱落病例，最终纳入113例患者，并根据麻醉方式不同，将采用超声引导下胸椎旁神经阻滞的患者纳入A组（n=57），将采用超声引导下竖脊肌平面阻滞的患者纳入B 组（n=56）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：符合胸腔镜下肺叶切除术指征；接受胸椎旁神经阻滞或竖脊肌平面阻滞者；近期未使用过镇痛药物或其他镇痛措施；具有完整的临床资料。排除标准：存在凝血功能异常者；有穿刺部位损伤或感染者；对研究所选药物过敏或有禁忌者；术前血流动力学不稳定者；存在慢性疼痛史者；既往存在胸腔手术史者。本研究经患者知情同意，并获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 麻醉监测所有患者均常规禁食禁水，术前均未使用药物。进入手术室后，连接飞利浦550 P 型监护仪，监测患者心电图、心率及经皮动脉血氧饱和度，并监测脑电双频指数（bispectral index，BIS），于局部麻醉下，行桡动脉穿刺置管，对有创动脉压进行监测。

1.2.2 A组在全身麻醉诱导前，A 组采用超声引导下胸椎旁神经阻滞。患者取患侧朝上的侧卧位，用超声探头进行操作，使探头平行于脊柱，将其置于患者T4-5或T5-6间隙棘突旁约2.0～2.5 cm，超声图像可见横突、胸膜及胸椎旁间隙。常规消毒穿刺部位皮肤，并铺上无菌单，采用平面进针穿刺进入胸椎椎旁间隙，至回抽无血、无气或无脑脊液后，注射20 mL 0.5%罗哌卡因。见胸膜下压时，表示药液在肌肉间隙扩散合适。超声引导下注射局部麻醉药物时，可见药液在胸膜外侧扩散，且有弱回声团形成，并可见胸膜和肺组织向前压低，表明阻滞成功。

1.2.3 B组在全身麻醉诱导前，B 组采用超声引导下竖脊肌平面阻滞。将超声探头置于患者T5棘突旁约3.0 cm 处，超声图像可见斜方肌、菱形肌、竖脊肌及横突。将20 mL 0.5%罗哌卡因注入竖脊肌深面与椎体横突之间，此时可见竖脊肌和横突分离。20 min后，采用针刺法确定麻醉效果，如果30 min后患者仍存在疼痛感，则说明阻滞不成功。

1.2.4 麻醉诱导两组患者均实施麻醉诱导。依次静脉注射咪达唑仑（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20067041，规格2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg、舒芬太尼（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20203652，规格5 mL∶250 μg）0.5 μg/kg、依托咪酯（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H32022992，规格10 mL∶20 mg）0.30 mg/kg、顺式阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格10 mg）0.20 mg/kg，实施静脉诱导。患者丧失意识后，持续面罩加压通气3 min，根据患者插入导管时的指征，选择相应的双腔支气管导管型号，经纤维支气管镜检查，保证位置准确后，实施机械通气操作。参数设置如下：潮气量（tidal volume，VT）7 mL/kg，呼吸频率（respiratory rate，RR）12次/min，吸呼气时间比为1∶2。开始手术后，进行单肺通气，参数设置如下：VT6 mL/kg，RR 15 次/min，使呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mm Hg。手术过程中，持续泵注丙泊酚（生产厂家：Fresenius Kabi Austria GmbH，批准文号：国药准字HJ20150654，规格20 mL∶100 mg）和舒芬太尼维持麻醉，根据实际需求，使用顺式阿曲库铵维持肌肉松弛。手术过程中，将丙泊酚速度调整为4～12 mg/（kg·h），舒芬太尼为0.3～0.6 μg/（kg·h），使BIS 在40～60，以及血压波动幅度小于基础值的20%。手术缝合皮肤时停用药物，待满足气管拔管条件后将导管拔出，然后转入麻醉恢复室，并继续进行观察。术毕，使用静脉自控镇痛泵48 h，配方如下：将100 μg舒芬太尼和25 mg多拉司琼溶于100 mL 生理盐水中，设置按压剂量为2 mL，锁定时间为15 min。当患者视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）≥4分时，静脉滴注50 mg氟比洛芬酯进行补救镇痛，最大剂量<200 mg/d。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期指标包括：手术时间、舒芬太尼用量、自主呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间等。

1.3.2 不良反应包括：术中出现的恶心呕吐和呼吸抑制等。

1.3.3 炎症、应激及免疫反应相关指标术前（T0）、术毕（T1）和术后24 h（T2）采集两组患者空腹静脉血5 mL，离心后取上清，保存于冰箱中待测。使用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、皮质醇（cortisol，Cor）和去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）水平，使用美国Intellicyt公司iQue3 型流式细胞仪检测T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+和CD8+水平，并计算CD4+/CD8+值。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计数资料以例或百分率（%）表示，比较行χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较，采用配对样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期情况比较

两组患者阻滞成功率均为100.0%。两组患者围手术期相关指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者围手术期相关指标比较（）Table 2 Comparison of perioperative related indexes between the two groups（）

2.2 两组患者炎症反应相关指标比较

两组患者T0时点IL-10、IL-6及IL-1β水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），T1和T2时点，IL-10、IL-6及IL-1β水平较T0时明显升高（P<0.05），且A组明显低于B组（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者炎症反应相关指标比较（pg/mL，）Table 3 Comparison of inflammatory response related indicators between the two groups（pg/mL，）

注：†与T0时点比较，差异有统计学意义（P<0.05）

2.3 两组患者应激反应相关指标比较

两组患者T0时点Cor 和NE 水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），T1和T2时点，Cor和NE水平较T0时点明显升高（P<0.05），且A组明显低于B组（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者应激反应相关指标比较（ng/mL，）Table 4 Comparison of stress response related indicators between the two groups（ng/mL，）

注：†与T0时点比较，差异有统计学意义（P<0.05）

2.4 两组患者免疫反应相关指标比较

两组患者T0时点CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；T1和T2时点，CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平较T0时点明显降低（P<0.05），CD8+水平较T0时点明显升高（P<0.05），且A 组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平明显高于B 组（P<0.05），CD8+水平明显低于B 组（P<0.05）。见表5。

表5 两组患者免疫反应相关指标比较（）Table 5 Comparison of immune response related indicators between the two groups（）

注：†与T0时点比较，差异有统计学意义（P<0.05）

2.5 两组患者不良反应发生情况比较

B组出现恶心呕吐9例（16.07%），A组出现恶心呕吐2例（3.51%），两组均未出现呼吸抑制等不良反应，A 组不良反应发生率明显低于B 组（χ2=4.80，P=0.028）。

3 讨论

3.1 超声引导下胸椎旁神经阻滞与竖脊肌平面阻滞在胸腔镜下肺叶切除术中的应用

胸腔镜下肺叶切除术可造成肋间肌撕裂和胸壁神经损伤，且术后需放置胸导管，患者术后疼痛剧烈，易导致相关并发症的发生[8]。若无法及时控制急性疼痛，则会发展为长期慢性疼痛，对患者的生理及心理造成严重的负面影响，导致术后恢复缓慢。因此，完善的镇痛方式对加快胸腔镜下肺叶切除术患者恢复及改善预后至关重要[9]。超声引导下胸椎旁神经阻滞与竖脊肌平面阻滞应用于胸腔镜下肺叶切除术，均可取得不错的麻醉效果，但这两种麻醉方式各有优缺点，关于何种麻醉方式效果更好，临床尚无统一定论。

3.2 胸腔镜肺叶切除术对炎症反应的影响

胸腔镜下肺叶切除术中的相关操作，会使患者术后出现明显疼痛，诱导炎性细胞活化，促进IL-10、IL-6和IL-1β等炎性因子大量分泌，进而诱发全身炎症反应[10]。同时，手术操作及麻醉等均可破坏机体细胞免疫平衡，表现为CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平降低[11]。本研究中，两组患者围手术期相关指标比较，差异均无统计学意义，T1和T2时点IL-10、IL-6、IL-1β 及CD8+水平较T0时明显升高，CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平较T0时明显降低，且A 组上述指标水平改善情况明显优于B组。这说明：在胸腔镜下肺叶切除术中，于超声引导下使用胸椎旁神经阻滞，在机体炎症反应及免疫抑制方面的改善作用较竖脊肌平面阻滞更佳。两种阻滞方式均能够提供较好的镇痛效果，减少手术创伤引起的炎性因子释放，从而减轻炎症反应。杨静等[12]报道显示，胸椎旁神经阻滞能够改善胸腔镜肺癌根治术的免疫应答状态，作用机制可能与其能够调节正性及负性免疫转录因子表达水平有关。竖脊肌平面阻滞可通过减少疼痛刺激传入，抑制交感神经兴奋，进一步抑制Cor等应激因子合成，使机体炎症反应及免疫抑制状态得到改善[13]。但是，胸椎旁神经阻滞可直接浸润包裹神经，椎旁间隙通过内侧的椎间孔与硬膜外腔相通，部分局部麻醉药物可直接进入硬膜外腔，引起对应节段的硬膜外阻滞。因此，相较于竖脊肌平面阻滞，胸椎旁神经阻滞时间更长、更持久，能更好地抑制暴发性疼痛，更有利于减轻炎症反应，改善免疫抑制状态，加快患者术后康复[14]。

3.3 胸腔镜下肺叶切除术对应激反应的影响

胸腔镜下肺叶切除术操作会使机体产生强烈的应激反应，导致Cor和NE等应激指标水平升高[15-16]。本研究显示，两组患者T1和T2时点Cor 和NE 水平较T0时点明显升高，但A 组Cor 和NE 水平明显低于B 组，A组不良反应发生率亦明显低于B组。这说明：在胸腔镜下肺叶切除术中，超声引导下胸椎旁神经阻滞较竖脊肌平面阻滞安全性更高，并能减轻机体应激反应。胸椎旁神经阻滞通过将局部麻醉药物注入胸椎旁间隙，直接对胸壁感觉神经和交感神经产生阻滞作用，阻止手术操作所致的有害性刺激传导，从而减轻机体应激反应[17]。吴丹等[18]研究显示，肺癌手术应用胸椎旁神经阻滞后，机体应激反应和免疫损伤程度均得到改善，有利于患者术后康复。竖脊肌平面阻滞通过将局部麻醉药物注入肌肉筋膜间隙，并扩散到椎旁间隙，阻滞胸脊髓神经的背侧支和腹侧支，产生麻醉和镇痛效果，从而抑制应激反应[19]。据文献[20]报道，与肌肉筋膜间隙相比，相同容量的局部麻醉药物注入胸椎旁间隙后，更易扩散，胸椎旁神经阻滞对内脏痛的镇痛效果更佳、更持久，对于竖脊肌平面与横突之间的间隙，椎旁间隙更宽大，且与前方肋间隙相连通，使药物能够扩散的范围更大，更利于减轻手术应激反应，同时，还可减少镇痛药物的使用。因此，胸椎旁神经阻滞的不良反应发生情况更少。

综上所述，胸腔镜下肺叶切除术患者采用超声引导下胸椎旁神经阻滞，有助于减轻机体应激及炎症反应，对免疫功能的影响较轻，安全性较高。