后腹腔镜下精准解剖性左侧肾上腺切除术*

张楠，马曜辉，孔素芳，郝朝辉，李香瑞，单中杰

[河南中医药大学第五临床医学院（郑州人民医院）泌尿外科，河南 郑州450003]

腹腔镜肾上腺切除术应用于临床将近30 年，已经成为肾上腺肿瘤切除的首选术式[1-2]。腹腔镜肾上腺切除术从最初的经腹腔路径，到随后的经后腹腔路径，从切除术到解剖性切除术，从三层面法到单层面法，仍在不断地探索、改进中[3-5]。不同的手术路径和手术方式各有优势，总体趋势是越来越精细化和微创化。近年来，笔者经过广泛的临床实践，结合经典的腹腔镜肾上腺切除术，提出了后腹腔镜下精准解剖性左侧肾上腺切除术，取得了较好的治疗效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年1 月－2019 年3 月该院202例实施左侧肾上腺切除术的患者的临床资料。选择2018年1月－2019年3月实施后腹腔镜下精准解剖性左侧肾上腺切除术的107例住院患者作为试验组。其中，男46例，女61例；年龄23～69 岁，平均（50.6±8.3）岁；皮质醇腺瘤39例，醛固酮腺瘤42例，嗜铬细胞瘤13例，肾上腺囊肿8例，副神经节瘤3例，髓样脂肪瘤2例；肿瘤直径1.2～12.0 cm，平均（4.6±2.2）cm；高血压52例，高血压合并糖尿病13例，高血压合并冠心病20例，高血压合并脑血管病16例，高血压合并2种以上疾病者6例。选择2016年1月－2018年12月实施后腹腔镜下解剖性左侧肾上腺切除术的95例住院患者作为对照组。其中，男51例，女44例；年龄25～67 岁，平均（51.0±7.6）岁；皮质醇腺瘤29例，醛固酮腺瘤32例，嗜铬细胞瘤15例，肾上腺囊肿10例，副神经节瘤5例，髓样脂肪瘤4例；肿瘤直径1.5～11.0 cm，平均（4.3±2.1）cm；高血压47例，高血压合并糖尿病11例，高血压合并冠心病17例，高血压合并脑血管病13例，高血压合并2种以上疾病者7例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 术前准备

所有患者术前均完成血清皮质醇（早上8点、下午4 点和凌晨0 点）、促肾上腺皮质激素（早上8 点、下午4 点和凌晨0 点）、肾素-血管紧张素-醛固酮、血儿茶酚胺（肾素、去甲肾上腺素、多巴胺）、24 h尿17-羟皮质类固醇、24 h 尿17-酮类固醇、24 h 尿香草苦杏仁酸、24 h尿游离皮质醇、肝肾功能、血葡萄糖、血常规、尿常规、心电图、肾上腺CT平扫+增强等检查。根据病情合理控制血压及心率，扩容。

1.3 手术方法

1.3.1 手术入路 气管插管全身麻醉，患者取右侧卧位，腰部抬高，头低足低位。于十二肋下2.0 cm腰方肌外侧缘斜行切开皮肤和皮下组织，钝性分开肌层及腰背筋膜进入腹膜后间隙。置入自制扩张球囊，注入空气600～900 mL，建立后腹腔间隙，置入一次性12 mm穿刺器，连接气腹管，最高压14 mmHg，置入腹腔镜，直视下于腋中线髂嵴上2.0 cm置入10 mm穿刺器，十二肋下2.0 cm腹直肌外侧缘置入一次性5 mm穿刺器，置入操作器械，实施手术。清理腹膜外脂肪，切开侧锥筋膜进入腰肌前间隙，上至膈肌内侧弓状韧带，下至吉氏筋膜锥尖部。

1.3.2 试验组手术步骤 以膈肌内侧弓状韧带（附图A）为解剖标志寻找左肾动脉[6]，在肾动脉的上缘向肾上腺方向分离，可见肾上腺中下动脉（附图B），用Hem-o-lok夹夹闭并离断，左手分离钳放置在肾动脉的上缘，将肾上极向腹侧牵引，吸引器分离即可找到肾上腺中央静脉（附图C），有时可见左侧膈下静脉，用Hem-o-lok夹夹闭并离断。松开左手分离钳，肾上极复位，在肾动脉平面后腹膜反折的外侧纵行切开肾周筋膜及脂肪囊，进入脂肪囊与肾纤维膜间隙（附图D），在此间隙向肾上腺方向分离，充分暴露肾上极，离断肾上腺底部与肾上极之间的脂肪。此时，可看到离断的肾上腺中央静脉近端。牵拉肾上腺底部脂肪，于融合筋膜和肾上腺包膜之间分离肾上腺的腹侧面（附图E），完整暴露肾上腺。如果是腺瘤和嗜铬细胞瘤等良性病变，在完整切除肿瘤的同时，应尽量保留部分正常的肾上腺组织；如果是结节性增生，对侧肾上腺正常，则给予完整切除，肾上腺残端用可吸收夹夹闭止血。检查创面有无活动性出血及周围脏器损伤，取出标本，用生物胶喷洒肾表面，脂肪囊及肾脏复位。肾脏上极背侧放置引流管1 根，从左侧髂嵴上穿刺孔引出，固定，依次缝合其余2个穿刺孔。

附图 精准解剖性左侧肾上腺切除术Attached fig.Accurate anatomical left adrenalectomy

1.3.3 对照组手术步骤 按文献[7]实施手术，麻醉、体位、建立后腹腔间隙以及穿刺孔位置与试验组相同。进入后腹腔间隙清理腹膜外脂肪。首先，于肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层Gerota筋膜之间，分离肾上腺的腹侧面（第一层面）；其次，于肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层Gerota筋膜之间，分离肾上腺的背侧面（第二层面）；再次，于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间，分离肾上腺底部（第三层面）；最后，切除肾上腺及肿瘤。

1.4 评价指标

观察两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、术后胃肠功能恢复时间、术后止痛剂用量（盐酸曲马多注射液）和术中术后并发症发生率。

1.5 统计学方法

选用SPSS 22.0 软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料用百分率（%）表示，行χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

试验组手术时间较对照组短[（43.6±10.5）和（67.8±15.1）min]，术中出血量较对照组少[（29.3±12.5）和（69.4±25.5）mL]，腹膜损伤率较对照组低（4.7%和14.7%），差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组和对照组术后引流量[（79.4±22.3）和（81.9±26.9）mL]、术后住院时间[（5.9±0.7）和（5.8±0.7）d]、术后胃肠功能恢复时间[（17.7±4.4）和（16.7±3.6）d]和术后止痛剂用量[（167.3±79.8）和（174.7±77.1）mg]比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者手术相关情况比较Table 2 Comparison of operation related conditions between the two groups

3 讨论

1992年GAGNER等[8]报道了首例经腹腹腔镜肾上腺切除术。1995年MERCAN等[9]报道了首例经后腹腔镜肾上腺切除术。2007年张旭等[7]报道了后腹腔镜解剖性肾上腺切除术，提出了三层面法肾上腺切除术。随后，三层面法后腹腔镜肾上腺切除术的应用逐渐增多。但三层面法存在学习曲线长、腹膜破裂发生率高和肥胖患者暴露肾上腺困难等缺点[5，10]。随着后腹腔镜手术应用的增多和对后腹腔间隙解剖研究的进展，不少学者[10-12]对后腹腔镜肾上腺切除术进行了改良和优化。

2017 年以来，笔者团队逐步开展了后腹腔镜下单一解剖路径肾上腺切除术，曾在国内最大的泌尿外科专业自媒体学习联盟上推广授课，至今学习人次超过7 000。2018 年以来，经过对左侧肾上腺解剖特点的研究，笔者在单一解剖路径的基础上，进一步提出了后腹腔镜下精准解剖性左侧肾上腺切除术，这种手术方式的优点是：①处理肾上腺中下动脉及中央静脉精准迅速：在腰肌前间隙向上分离至膈肌内侧弓状韧带，以膈肌内侧弓状韧带为解剖标志，定位寻找肾动脉，再以肾动脉为解剖标志，寻找处理肾上腺中下动脉束，随后向肾上腺底部分离，即可找到肾上腺中央静脉，并给予处理；②早期控制肾上腺血管，减少术中出血：笔者在寻找肾上腺及肿瘤之前，先控制了肾上腺的中下动脉及中央静脉，大大降低了出血风险，本研究的107例患者，术中均无大出血和输血病例，试验组术中出血量明显少于对照组；③术野清晰，手术时间短；④在肾周脂肪囊与肾包膜间隙游离寻找肾上腺，降低了腹膜损伤率；⑤先控制肾上腺血管，再寻找并切除肾上腺及肿瘤，更符合脏器切除原则，无论是开放手术还是腔镜手术，无论是泌尿外科手术还是普通外科或妇科手术，在切除脏器或肿瘤时，都要求术中尽早控制血管，尤其是动脉，精准解剖性左侧肾上腺切除术完全符合这一常规原则；⑥解剖标志精准，解剖层面准确，手术步骤合理，更有利于推广学习；先寻找处理肾上腺血管，再寻找并切除肾上腺及肿瘤，每个步骤均有明确的解剖标志，术中不至于迷失方向，减少了不必要的分离，提高了手术的精准性。

综上所述，后腹腔镜下精准解剖性左侧肾上腺切除术安全、可行。与经典三层面法比较，其手术时间明显缩短，术中出血量减少，术中腹膜损伤发生率明显降低，值得临床推广应用。