右美托咪定对腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者镇痛效果及认知功能的影响*

王静

（海南省妇女儿童医学中心 麻醉科，海南 海口 570100）

子宫肌瘤是妇科常见病、多发病，腹腔镜子宫肌瘤剔除术（laparoscopic myomectomy，LM）是临床十分普及的治疗方案，其效果明显，应用价值确定[1]。目前，全身麻醉是国内外开展LM 的主要麻醉方法，但术后易出现认知功能障碍。因此，寻找镇痛效果良好且不损害患者认知功能的全身麻醉方法是临床关注的热点[2]。右美托咪定是一种新型镇静药，在保证麻醉效果的同时可以保护中枢神经系统，在手术中能提高麻醉效果，但临床关于其对LM 镇痛效果及患者认知功能影响的研究较少[3]。对此，本研究在全身麻醉的基础上，对LM患者给予右美托咪定处理，以探究其临床镇痛效果及对患者认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年11 月－2020 年11 月在本院行LM 的患者128例，依据随机数表法分为定全组（n=64）和单全组（n=64）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of the general data between the two groups

纳入标准：接受同一组医护人员实施LM；术前美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ级至Ⅱ级；年龄32～44 岁；无本次麻醉药过敏史；均签署知情同意书。排除标准：合并脑部疾病或认知功能障碍；有精神病史；有高血压、糖尿病等疾病；有心、肝、肾和肺等严重疾病；有酗酒、药物依赖、严重视力或听力损害等。本研究经海南省妇女儿童医学中心的医学伦理委员会批准通过（批件号：HNWCMC 伦审2018 年第【81】号）。

1.2 方法

1.2.1 单全组 给予全身麻醉处理。常规消毒铺巾，开放静脉，监测生命体征[心率（heart rate，HR）、经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）和平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）]以及脑电双频指数（bispectral index，BIS）等。全身麻醉诱导：0.05 mg/kg 咪达唑仑（批准文号：国药准字H10980025，生产单位：江苏恩华药业股份有限公司，规格：2 mL∶10mg）、0.2 μg/kg 舒芬太尼（批准文号：国药准字H20054256，生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，规格：5 mL∶250 μg）、0.30 mg/kg依托咪酯注射液（批准文号：国药准字H32022992，生产单位：江苏恩华药业股份有限公司，规格：10 mL∶20 mg）、0.15 mg/kg 顺式阿曲库铵（批准文号：国药准字H20060869，生产单位：江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：10 mg）。2 至3 min 后行气管插管和机械通气（潮气量8～12 mL/kg，氧流量1 至2 L/min，呼吸频率10～14 次/min，呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg），术中吸入0.5 最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration，MAC）七氟醚+泵注0.1～0.2 μg/（kg·min）注射用盐酸瑞芬太尼（批准文号：国药准字H20143315，生产单位：江苏恩华药业股份有限公司，规格：2 mg）+间断静注顺式阿曲库铵以维持麻醉（BIS 值为40～60）。术毕切口缝合后，停用所有麻醉药物，术后至麻醉恢复室，观察30 min，直至患者苏醒康复。

1.2.2 定全组 在单全组基础上给予右美托咪定处理，麻醉准备同单全组，10 min 内静脉泵注0.4 μg/kg盐酸右美托咪定注射液（批准文号：国药准字H20130027，生产单位：辰欣药业股份有限公司，规格：2 mL∶200 μg），然后行与单全组相同的全身麻醉诱导、气管插管和机械通气，麻醉维持同单全组，并联合持续泵注0.2 μg/（kg•h）盐酸右美托咪定注射液，术毕及术后处理同单全组，术后采用镇痛泵干预。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学 记录麻醉前（T0）、麻醉30 min时（T1）、肌瘤剔除时（T2）和术毕时（T3）的MAP和HP。

1.3.2 镇痛效果 于T0及术后2、6 和12 h 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[4]评估，总分10 分，评分越高，表示疼痛越强烈，镇痛效果越差，Cronbach’α信度系数为0.889。

1.3.3 全身麻醉药用量 即麻醉过程中瑞芬太尼用量。

1.3.4 认知功能 使用简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）[5]，于T0时点及术后12、24和48 h评估患者认知功能，总分30分，评分越高，表示认知功能越好，≤24分为有认知功能障碍，Cronbach’α信度系数为0.884。

1.3.5 不良反应 记录恶心呕吐、头晕、躁动、心动过缓、尿潴留和嗜睡等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件分析数据，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MAP和HR比较

T0时点，两组患者MAP和HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T1、T2和T3时点，定全组MAP和HR均明显低于单全组（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时点MAP和HR比较（）Table 2 Comparison of the MAP and HR at different time points between the two groups（）

表2 两组患者不同时点MAP和HR比较（）Table 2 Comparison of the MAP and HR at different time points between the two groups（）

2.2 两组患者不同时点VAS比较

T0时点，两组患者VAS比较，差异无统计学意义（P>0.05），定全组术后2、6和12 h VAS 均明显低于单全组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者不同时点VAS比较（分，）Table 3 Comparison of the VAS at different time points between the two groups（points，）

表3 两组患者不同时点VAS比较（分，）Table 3 Comparison of the VAS at different time points between the two groups（points，）

2.3 两组患者全身麻醉药用量比较

定全组全身麻醉药用量（瑞芬太尼）为（11.24±2.05）μg，少于单全组的（13.76±2.37）μg，差异有统计学意义（t=6.43，P=0.000）。

2.4 两组患者认知功能比较

定全组认知功能障碍率明显低于单全组（P<0.05），定全组术后12、24 和48 h 的MMSE 评分明显高于单全组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者认知功能比较Table 4 Comparison of cognitive function between the two groups

2.5 两组患者不良反应发生率比较

定全组不良反应发生率低于单全组，但两组患者比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 两组患者不良反应发生率比较例（%）Table 5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups n（%）

3 讨论

3.1 LM的应用

LM 是妇科常用术式，通过穿刺并借助腹腔镜能有效剔除肌瘤，从而改善患者症状，其临床认可度较高，已逐渐成为治疗子宫肌瘤的临床优选术式，但创伤性操作可诱发患者血流动力学剧烈波动，不利于手术进行，故术中常需进行麻醉处理[6-7]。

3.2 LM的麻醉方式

全身麻醉时，常用的维持麻醉药物有七氟醚（新型吸入型麻醉药物，具有起效快、恢复快和无呼吸道刺激等特点）[8-9]+右美托咪定（有效的α2-肾上腺素受体激动剂）[10-11]等，其可产生良好的镇静镇痛作用，麻醉效果已被认可。但近年来有研究[12-13]显示，LM 中组织切开、肌瘤剔除和缝合等创伤性操作的刺激性较大，易影响麻醉效果，加之全身麻醉效果一般，用药量大，可能导致部分患者出现认知功能障碍。也有研究[14-15]表明，右美托咪定作为新型的α2肾上腺素能受体激动剂，可有效降低交感神经系统张力，减少去甲肾上腺素等儿茶酚胺释放。目前，右美托咪已逐渐被应用于腹腔镜手术中，不仅能够提升镇痛效果，还能避免神经损伤。

3.3 LM患者全身麻醉合并使用右美托咪定的临床效果

本研究结果显示，定全组T1、T2和T3时点的MAP和HR 及术后2、6 和12 h 的VAS 明显低于单全组（P<0.05）。这表明：在全身麻醉基础上，合并使用右美托咪定，不仅能稳定LM患者的血流动力学，还可以明显提升镇痛效果。常规麻醉措施能够产生一定的镇静作用，有助于维持患者血流动力学稳定，但作用机制较为单一，难以抵抗术中切皮、肌瘤剔除和缝合等创伤性操作造成的波动，导致临床麻醉效果欠佳。而合并使用右美托咪定，能够强效地激动患者突触前膜α2受体，减少去甲肾上腺素等儿茶酚胺类递质的释放，加强临床镇痛效果。此外，在麻醉维持过程中，持续输注右美托咪定，能够加强镇静作用，产生近似于自然睡眠的镇静效果，同时保护患者的心、肾和脑等器官，稳定患者血流动力学表现。在全身麻醉药用量和认知功能障碍率方面，定全组均明显优于单全组，术后12、24 和48 h 的MMSE 评分，定全组均明显高于单全组（P<0.05）。这表明：在全身麻醉基础上加用右美托咪定，能够有效减少LM患者术中全身麻醉药用量，降低术后认知功能障碍率，此结论与池成妹等[16]研究报道的右美托咪定能够有效改善手术患者认知功能相似。中枢神经系统痛觉过敏，会造成脑部记忆性损伤，从而导致认知功能损害，严重者可出现认知功能障碍。右美托咪定在产生镇静镇痛作用的同时，可有效降低脑动脉循环灌注压，减轻了海马等部位因缺血导致的应激反应，避免了患者在苏醒期过度激活体内交感神经[17-18]。

综上所述，本研究在全身麻醉基础上加用右美托咪定，能够稳定LM 患者血流动力学，提高镇痛效果，有利于减少患者对麻醉药的需求，进而减轻全身麻醉药对患者脑部功能的损害，其还具有降低交感神经系统张力和保护神经系统的作用，可有效减少患者术中脑细胞和神经组织损伤，避免患者术后出现认知功能障碍。