无抗凝剂透析病人凝血现状及其影响因素分析

周轶鹏，周祥，刘广义，张庆庆，姜鸿

·综合研究·

无抗凝剂透析病人凝血现状及其影响因素分析

周轶鹏，周祥，刘广义，张庆庆，姜鸿*

新疆维吾尔自治区人民医院，新疆肾脏病临床医学研究中心,新疆 830001

:了解无抗凝剂透析病人凝血现状，并分析其影响因素。:选取2019年1月—2021年1月在我院血液透析中心进行血液透析治疗的192例无抗凝剂透析病人作为研究对象，调查其凝血发生率并分析其影响因素。:192例无抗凝剂透析病人中有129例（67.19%）发生凝血不良事件，多因素Logistic回归分析结果显示，病人凝血与是否患有糖尿病有关（=0.003）。:无抗凝剂透析病人凝血不良事件发生率较高，患糖尿病可能是其凝血事件发生的重要危险因素。

血液透析；抗凝；凝血；体外循环；影响因素；护理

病人行血液透析（hemodialysis，HD）治疗时常因体外循环（extracorporeal circulation，ECC）透析器或透析管路发生凝血导致血液损失、透析有效膜面积减少和提前结束治疗等，不仅影响治疗效果，而且影响病人生命安全。血液透析凝血事件是指因体外循环发生凝血导致管路不完全通畅，从而未能按时完成治疗的事件，包括治疗时间被中断、回路丢弃和无法回输血液3类[1⁃4]。体外循环中的凝血是血液透析第二大常见不良事件，血液透析中许多不良事件与无抗凝剂有关[5]。由于目前血液透析凝血事件定义尚未统一，国内外对血液透析凝血事件发生率的报道结果差异较大[6⁃9]。欧洲最佳实践指南提倡单次给药时将低分子量肝素（LMWH）作为血液透析抗凝剂[10]，英国肾脏协会推荐间歇给药时将普通肝素（UFH）作为血液透析抗凝剂，将LMWH作为替代方式，并强调柠檬酸钠抗凝技术不适合常规使用或仅应用于重症监护[11]。我院血液透析中心按照国家卫生部颁发的《血液净化标准操作(2020版)》[12]要求规范医护质量管理与持续改进工作，为了了解在此背景下透析病人血液透析治疗凝血事件发生情况，现以透析器凝血分级联合管路静脉壶半定量量表对我院血液透析中心凝血事件开展横断面调查，分析和总结血液透析室凝血事件发生情况，并在此基础上探讨可能导致无抗凝剂透析病人凝血事件发生的危险因素。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2019年1月—2021年1月在我院血液透析中心进行血液透析治疗的192例无抗凝剂透析病人作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；有高危以上出血倾向（根据Swartz分级标准[13]分为轻危、中危、高危、极高危4个等级）；根据医嘱上机治疗时间为3 h，透析器采用Fx8；治疗过程中医护人员严格按照标准操作规程（SOP）规范要求执行操作，即在无抗凝剂治疗模式下治疗前选用40 mg/L肝素生理盐水预冲管路，治疗时间为30～60 min，治疗期间给予100～200 mL生理盐水冲洗管路和滤器等。排除标准：使用促凝剂；病例记录不完整或错误影响数据分析。

1.2观察指标

1.2.1终点事件①主要终点事件：如治疗中断事件、回路部分凝结事件、无法回输血液。根据血液透析凝血指征，治疗中断事件即未发生堵血，但根据《透析器及管路凝血分级》[12]和《视觉凝血量表评分》未完成治疗而提前下机；回路部分凝结事件即回血后更换管路或丢弃部分回路继续治疗；无法回输血液即发生堵血事件[5⁃9]。②次要终点事件：如凝血不良事件。透析器凝血情况根据《透析器及管路凝血分级》[12]进行评价，0 级即无凝血；Ⅰ级即透析器部分或<10%成束纤维凝血；Ⅱ级即透析器10%～50%纤维凝血；Ⅲ级即静脉压明显升高或透析器>50%纤维凝血。管路动静脉壶中的凝结情况采用半定量量表[14⁃15]进行评价，1级即无可见的凝结；2级即最小的血凝块形成（存在纤维环）；3级即形成血块（最大直径5 cm），但仍然可以进行透析；4级即空气过滤器或透析器完全堵塞，无法进行透析。以上指标由2名观察员在病人透析期间每小时独立评价1次，如观察员间存在分歧，或透析提前终止，由第3名人员（医生或护士长）做出最终决定。所有参与人员均经过评分培训。

1.2.2生化指标如血清前清蛋白（PA）、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、D⁃二聚体(D⁃dimer)、血小板计数(PLT)、血小板分布宽度(PDW)、平均血小板体积(MPV)、血小板比率(P⁃LCR)、血红蛋白(HGB)、C反应蛋白(CRP)、血钙（Ga）、肌酸磷酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)等。

1.2.3透析指标如血流量、血压等。

1.3统计学方法采用SPSS 20.0进行统计学分析。正态分布的定量资料以均数±标准差（±）表示，组间比较采用检验；定性资料以频数及百分比（%）表示，组间比较采用2检验。以<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1无抗凝剂透析病人一般资料192例无抗凝剂透析病人年龄（50.64±15.54）岁，其中男121例（63.02%），女71例（36.98%）；慢性肾衰竭168例（87.50%），急性肾衰竭24例（12.50%）；合并糖尿病61例（31.77%）；未发生凝血不良事件63例（32.81%），发生凝血不良事件129例（67.19%），且129例发生凝血不良事件的病人中，19例（14.73%）发生治疗中断事件，85例（65.89%）发生回路部分凝结事件，25例（19.38%）发生无法回输血液，在无法回输血液事件中，18例病人[13例中心静脉导管病人，5例动静脉内瘘（AVF）病人]无抗凝剂治疗时间<1 h，其中12例中心静脉导管病人在治疗过程中出现中心静脉导管血流量不足致机器频繁报警现象。

2.2无抗凝剂透析病人凝血影响因素的单因素分析将发生凝血事件的无抗凝剂透析病人设为凝血组，将未发生凝血事件的无抗凝剂透析病人设为未凝血组，两组一般资料比较结果见表1。

表1　凝血组和未凝血组无抗凝剂透析病人一般资料比较

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.3无抗凝剂透析病人凝血影响因素的多因素Logistic回归分析以有无凝血为因变量（未凝血=0，凝血=1），以年龄（原值）、民族（汉族=0，少数民族=1）、糖尿病（无=0，有=1）、舒张压（原值）、HGB（原值）为自变量，建立Logistic回归模型，结果显示，无抗凝剂透析病人凝血与是否患有糖尿病有关（=0.003）。见表2。

表2　无抗凝剂透析病人凝血影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

由于体外循环环境与人体血管腔不同，容易导致病人在血液透析过程中发生血小板黏附现象[16]，当血液与不同人造透析器材料表面接触时，会激活凝血功能，血浆中的可溶性FIB转变为不溶性纤维蛋白，纤维蛋白再网络血细胞构成血栓，血液由流动状态变为不能流动的凝胶状态[17]，随后血液在其材料表面发生凝结，从而导致体外循环时寿命缩短、血液透析质量降低，增加了护士工作量及病人失血量[10]。本研究结果显示，我院血液透析中心无抗凝剂透析病人凝血事件发生率为67.19%，提示应重视无抗凝剂透析病人血液透析时发生体外循环凝血的问题。

无抗凝剂透析病人患有糖尿病可能是无抗凝剂透析体外循环凝血不良事件发生的主要影响因素之一，与已有研究结果[18⁃19]一致。糖尿病是一种促血栓形成性疾病，糖尿病病人血液理化性质改变易出现高凝状态和低纤维蛋白溶解状态[20]，可能与凝块形成增加、凝块结构更致密和凝块溶解时间延长有关[21⁃22]。同时，血糖水平较高时，机体也可通过非酶糖基化改变血浆中FIB水平和细胞表面功能等，进一步促进血栓形成[23]。有研究显示，年轻女性糖尿病病人纤维蛋白凝块形成更严重[24]。已有研究显示，血液透析凝血还可能与HGB[25]、终末期肾病[25⁃26]、PLT[27⁃28]、血浆白蛋白[29]、肌酐和CRP[30]水平有关。随着疾病进展慢性肾脏病病人的高凝状态会逐渐加剧[29]，因此，也需更加关注慢性肾脏病合并糖尿病的病人。此外，循环微粒也可以激活血细胞，促进凝血[31]。

本研究结果显示，129例（67.19%）无抗凝剂透析病人发生凝血不良事件导致无法顺利完成治疗，其中85例（65.89%）发生回路部分凝结事件导致回路丢弃。护士定时采用生理盐水冲洗体外循环管路和滤器有利于辨别透析器和静脉壶中凝血情况，在发生堵管前及时回血更换透析器及管路继续完成后续治疗，但其能否预防体外循环凝血尚存争议。有研究显示，在生理盐水冲洗期间血液回路中的静脉压力会突然升高，与透析回路气泡捕集器中纤维蛋白环错位有关，可导致成形血栓下降从而引起静脉壶过滤网堵塞[32]。目前，为了避免无抗凝剂治疗时发生体外循环凝血事件导致非计划性下机，临床医护人员采取的抗凝策略还包括定期药物干预、选择透析器材料、采用柠檬酸盐透析液[33]等，国际上定期生理盐水冲洗回路[12]和局部柠檬酸盐抗凝[34]方法最常见。局部柠檬酸盐抗凝被认为是一种复杂的技术，不适合常规透析使用或应仅限于重症监护病房[35]。日本重症监护病房中对有出血风险的病人最常选用甲磺酸萘莫司他粉剂[36]。也有研究发现，新开发的抗血栓激活抑制剂AB023（0.25～0.50 mg/kg）在无抗凝剂透析时使用临床效果较好[37]。同时，国外对透析器材料也进行了优化，有抗血栓亲水性Hydrolink®膜透析器[38]、三乙酸酯ATA Solacea透析器[39]、移植肝素的聚乙烯亚胺层膜[33]以及肝素、维生素E涂层透析器[40]等，但具体哪种材料最佳尚无定论。另有研究表明，利用无气管道血路系统能最大限度地减少血液空气相互作用导致的血栓形成[41]。还有研究显示，通过顺时针和逆时针间歇性旋转水平对齐的CAR⁃170⁃C NXSTAGE慢性墨盒执行可持续、无抗凝剂透析，可有效预防透析器早期凝血[42]。

129例发生凝血不良事件的无抗凝剂透析病人中，25例（19.38%）发生无法回输血液，高于已有研究结果（4.678%～9.313%）[9,32]。其中，18例病人（13例中心静脉导管病人，5例AVF病人）无抗凝剂治疗时间<1 h。这可能与中心静脉导管病人在治疗过程中出现中心静脉导管血流量不足，机器频繁报警有关。当血流速度减慢或局部形成涡流时，凝血酶及其他凝血因子易在局部聚集形成高浓度状态，并易于粘附，可促进血栓形成及凝血[17]。因血流量不足导致报警使血泵停止时，体外管路中血液静置后会发生血浆与血细胞分层现象[43]，间断时间2～3 min即可造成体外循环血液凝固[44]。中心静脉导管流量不足可能是过早发生凝血的危险因素之一[5,45⁃46]。因此，需在上机前对中心静脉导管功能进行规范化的评估。临床医护人员仅根据个人经验决定是否上机并借助机器流量监测系统做出最终判断，会影响血液透析疗效，缩短体外循环使用寿命，增加病人失血量及医疗成本和护士工作量。目前关于中心静脉导管功能评估相关研究主要集中在基于影像学检查结果探讨造成中心静脉导管功能不良的原因（如导管打折、异位和移位，血栓、纤维鞘形成等）制定治疗方案[47]，但在上机前如何正确判别中心静脉导管有效血流量不足研究较少。

本研究通过横断面调查体外循环凝血不良事件现况，结果显示无抗凝剂透析病人合并糖尿病是发生体外循环凝血不良事件的主要影响因素之一，选择优质的体外循环材料可能降低凝血事件发生率，中心静脉导管血流不足提示早期有较高的堵管风险，这为我国制定无抗凝剂治疗标准操作流程，提高临床护士预判非计划下机的准确性提供了参考。本研究仅收集了无抗凝剂透析病人一般资料，未纳入血脂化验指标，后期还需多学科协作，完善无抗凝剂透析病人血脂、血糖等筛查项目，并对无抗凝剂透析进一步分析。

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Status quo and influencing factors of coagulation of hemodialysis patients without anticoagulation

ZHOUYipeng,ZHOUXiang,LIUGuangyi,ZHANGQingqing,JIANGHong

People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Xinjiang Clinical Research Center for Kidney Disease,Xinjiang 830001 China

hemodialysis；anticoagulation；coagulation；extracorporeal circulation；influencing factor；nursing

JIANG Hong,E⁃mail:jiangh⁃yt@163.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2022.22.035

新疆护理学会2022年度科研课题，编号：2022XH07

周轶鹏，主管护师，硕士

姜鸿，E⁃mail:jiangh⁃yt@163.com

周轶鹏,周祥,刘广义,等.无抗凝剂透析病人凝血现状及其影响因素分析[J].护理研究,2022,36(22):4126⁃4130.

（收稿日期：2022-03-23；修回日期：2022-10-29）

（本文编辑 陈琼）