不同导尿方式在神经源性膀胱病人中应用效果的网状Meta分析

2022-12-02牛明明高亚闫美丽张丽张艳于慧金杨小霞孙军弟田金徽

护理研究 2022年22期

关键词：间歇源性尿路感染

牛明明，高亚，闫美丽，张丽，张艳，于慧金，杨小霞，孙军弟，田金徽，5*

·科研论著·

不同导尿方式在神经源性膀胱病人中应用效果的网状Meta分析

牛明明1，2，高亚1，闫美丽1，2，张丽3，张艳4，于慧金4，杨小霞4，孙军弟4，田金徽1，5*

1.兰州大学循证医学中心/兰州大学基础医学院，甘肃 730000；2.兰州大学循证护理中心/兰州大学护理学院；3.甘肃中医药大学附属医院；4.甘肃省康复中心医院；5.甘肃省循证医学与临床转化重点实验室

:使用网状Meta分析比较不同导尿方式在神经源性膀胱病人中的应用效果。:系统检索PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网、维普资讯网等中英文数据库以及北美临床试验注册中心、世界卫生组织国际临床试验注册平台、中国临床试验注册中心等临床试验注册平台中有关不同导尿方式在神经源性膀胱病人中应用效果的随机对照试验，检索时限为从建库到2021年9月30日。由2名研究者独立筛选文献、提取资料并评估偏倚风险后，采用Stata 15和RStudio软件进行网状Meta分析。:共纳入29项随机对照试验，网状Meta分析结果显示，与留置导尿相比，无菌间歇导尿［OR=0.13，95%CI（0.08，0.21）］、清洁间歇导尿［OR=0.17，95%CI（0.12，0.24）］、无接触式间歇导尿［OR=0.13，95%CI（0.05，0.36）］均能降低尿路感染发生率；清洁间歇导尿能够有效降低尿路结石发生率［OR=0.11，95%CI（0.03，0.39）］；无菌间歇导尿［MD=-105.16，95%CI（-130.60，-79.72）］、清洁间歇导尿［MD=-77.61，95%CI（-98.83，-56.39）］均能减少残余尿量；无菌间歇导尿［MD=70.65，95%CI（5.04，136.27）］、清洁间歇导尿［MD=81.58，95%CI（29.33，133.82）］均能改善病人膀胱容量；无菌间歇导尿［MD=12.00，95%CI（6.81，17.20）］、清洁间歇导尿［MD=11.14，95%CI（7.94，14.34）］均能促进病人膀胱压力恢复。:当前证据表明，无菌间歇导尿与清洁间歇导尿在减少并发症发生、促进膀胱功能恢复方面效果较佳。但受文献质量和数量影响，还需要更多高质量、大样本研究予以验证。

神经源性膀胱；无菌间歇导尿；清洁间歇导尿；无接触式间歇导尿；留置导尿；随机对照试验；网状Meta分析；护理

神经源性膀胱(neurogenic bladder,NB)是由控制排尿的中枢神经系统或周围神经损伤引起的膀胱和尿道功能障碍，主要表现为尿急、尿频、排尿困难以及尿潴留等症状[1⁃2]，是脊髓损伤、脑卒中、多发性硬化症等神经病变病人常见的并发症之一[3]。据报道，2017年全球因脊髓损伤导致的NB病人占总人口的1 009/100万[4]。我国每年新增NB病人超过5万例[5]，其中以脊髓损伤病人最为常见，脊髓损伤后NB发生率高达90%[6]。NB不仅会影响病人生活质量，还可能引起尿路感染、尿失禁、尿潴留等多种并发症，严重时可导致肾积水、肾衰竭，危及病人生命，为病人及家庭带来沉重的经济负担[7]。而合理、有效的导尿方式对于改善和恢复NB病人的膀胱功能，减少泌尿系统并发症发生至关重要[8]。临床常用的导尿方式分为间歇导尿和留置导尿两大类，其中间歇导尿主要包括清洁间歇导尿、无菌间歇导尿和无接触式间歇导尿[9]。目前对于不同导尿方式在NB病人中应用的有效性和安全性尚无定论[10⁃12]。网状Meta分析(network meta⁃analyses，NMA)作为传统Meta分析的扩展，可同时比较3个或3个以上干预措施的疗效[13]。因此，本研究将基于网状Meta分析比较不同导尿方式在NB病人中应用的有效性和安全性，以期为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准①研究类型：随机对照试验 (randomized controlled trial,RCT)。②研究对象：NB病人。③干预措施：无菌间歇导尿、清洁间歇导尿、留置导尿、无接触式间歇导尿等。④结局指标：并发症发生率（包括尿路感染、尿路结石等）、膀胱功能（包括残余尿量、膀胱压力、膀胱容量等）。

1.1.2排除标准①非中英文文献；②无相关结局指标或研究数据不完整的文献；③干预措施不符的文献。

1.2检索策略以“neurogenic bladder”“neurogenic dysfunction of the urinary bladder”“neuropathic bladder”“overactive bladder syndrome”“intermittent urethral catheterization”“catheterization”等为英文检索词，以“神经源性膀胱”“神经源性下尿路功能障碍”“神经源性逼尿肌过度活动症”“导尿”等为中文检索词，检索PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网、维普资讯网等中英文数据库以及北美临床试验注册中心、世界卫生组织国际临床试验注册平台（World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform，WHO ICTRP)、中国临床试验注册中心（Chinese Clinical Trial Registry，Chi CTR）等临床试验注册平台，同时补充检索纳入文献的参考文献，追踪相关系统评价/Meta分析中纳入的文献以获取符合条件的研究。检索时限为从建库到2021年9月30日。

1.3文献筛选和资料提取通过阅读题目和摘要排除明显不相关文献，通过阅读全文确定最终是否纳入文献。使用Excel设计资料提取表，提取内容包括文献基本特征（作者、发表时间、国家等）、病人特征（样本量、年龄、性别、原发疾病）、干预措施、治疗周期、结局指标（尿路感染发生率、残余尿量、膀胱容量、膀胱压力、尿路结石发生率）。文献筛选与资料提取均由2人独立进行，如遇分歧，交由第三方解决。

1.4文献质量评价使用最新修订的Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的RCT偏倚风险进行评估，包括随机化过程偏倚、偏离既定干预措施偏倚、结局数据缺失偏倚、结局测量偏倚、选择性报告偏倚[14]。评价过程由2人独立完成，若存在分歧，则咨询第三方解决。

1.5统计学方法采用Stata 15绘制网络图，采用RStudio软件的netmeta程序包对数据进行频率法网状Meta分析。二分类变量采用比值比（odds ratio, OR）及95%置信区间（CI）为统计量指标，连续性变量采用均方差（mean difference,MD）及95%CI为统计量指标。使用节点分析进行一致性检验，比较直接和间接结果的一致性，若>0.05，则采用一致性模型（consistency model，CM）进行网状Meta分析，并进行结果排序；若≤0.05，则采用不一致性模型（inconsistency model，IM）进行网状Meta分析，并分析其不一致性来源。使用2统计量检验研究的异质性，当2>50%时，需进一步分析异质性来源，若不存在明显临床异质性，则采用随机效应模型。使用P⁃score值对各干预措施进行排序，P⁃score值越大，说明对应的干预措施越好。

2 结果

2.1文献检索结果初步检索获得相关文献6 143篇，使用EndNote X9剔除重复文献2 273篇，通过阅读题目和摘要排除文献3 661篇，初步纳入文献209篇，阅读全文后排除文献180篇，其中，非RCT 109篇，干预措施不符58篇，无相关结局指标8篇，数据不完整5篇。最终纳入文献29篇[8,15⁃42]。文献筛选流程及结果见图1。

图1　文献筛选流程及结果图

2.2纳入文献的基本特征纳入29篇文献，共涉及4种干预措施，包括留置导尿、无菌间歇导尿、清洁间歇导尿、无接触式间歇导尿。研究对象来自中国、美国、加拿大，且大部分为脊髓损伤后NB病人。所有文献均报告了尿路感染发生率，有12项研究[8,15⁃25]报告了残余尿量，6项研究[8,15⁃16,18⁃19,23]报告了膀胱容量，3项研究[15⁃16,23]报告了膀胱压力，4项研究[24,26⁃28]报告了尿路结石发生率。纳入文献的基本特征见表1。

表1　纳入文献的基本特征

注：①为尿路感染发生率；②为残余尿量；③为膀胱容量；④为膀胱压力；⑤为尿路结石发生率。

2.3纳入文献的质量评价文献质量评价结果显示，纳入的29篇文献中，3篇文献[29⁃31]为高风险偏倚，其余均为中等风险偏倚。大多数研究明确了随机序列的产生方式，但并未报告分配隐藏。由于干预性质，所有研究均未对研究者施盲，大部分研究结果数据较为完整，仅3篇文献[29⁃31]存在失访。所有文献均未提及计划书，无法判断研究实施是否与计划书一致。纳入RCT偏倚风险总结图见图2。

图2　纳入RCT偏倚风险总结图

2.4网状Meta分析结果

2.4.1尿路感染发生率29项研究[8,15⁃42]报告了尿路感染发生率，涉及无菌间歇导尿、清洁间歇导尿、无接触式间歇导尿、留置导尿4种干预措施，网络图见图3。节点分析显示，各干预措施直接与间接结果一致性检验基本一致(>0.05)，采用一致性模型。网状Meta分析结果显示，与留置导尿相比，无菌间歇导尿[OR=0.13，95%CI(0.08，0.21)]、清洁间歇导尿[OR=0.17，95%CI(0.12，0.24)]、无接触式间歇导尿[OR=0.13，95%CI(0.05，0.36)]均能降低尿路感染发生率，见图4。

图3　尿路感染发生率网络图

图4　尿路感染发生率森林图

2.4.2尿路结石发生率4项研究[24,26⁃28]报告了尿路结石发生率，涉及无菌间歇导尿、清洁间歇导尿、留置导尿3种干预措施，网络图见图5。网状Meta分析结果显示，与留置导尿相比，清洁间歇导尿能够有效降低尿路结石发生率[OR=0.11，95%CI(0.03，0.39)]，见图6。

图5　尿路结石发生率网络图

图6　尿路结石发生率森林图

2.4.3残余尿量12项研究[8,15⁃25]报告了残余尿量，涉及留置导尿、清洁间歇导尿、无菌间歇导尿3种干预措施，网络图见图7。节点分析显示，各干预措施直接与间接结果不存在不一致性（>0.05），采用一致性模型。网状Meta分析结果显示，与留置导尿相比，无菌间歇导尿[MD=-105.16，95%CI（-130.60，-79.72）]、清洁间歇导尿[MD=-77.61，95%CI（-98.83，-56.39）]均能减少残余尿量，改善病人膀胱功能，见图8。

图7　残余尿量网络图

图8　残余尿量森林图

2.4.4膀胱容量6项研究[8,15⁃16,18⁃19,23]报告了膀胱容量，涉及留置导尿、无菌间歇导尿、清洁间歇导尿3种干预措施，网络图见图9。节点分析显示，各干预措施直接与间接结果不存在不一致性(>0.05)，采用一致性模型。网状Meta分析结果显示，与留置导尿相比，无菌间歇导尿[MD=70.65,95%CI(5.04，136.27)]、清洁间歇导尿[MD=81.58,95%CI(29.33，133.82)]均能改善病人膀胱容量，见图10。

图9　膀胱容量网络图

图10　膀胱容量森林图

2.4.5膀胱压力3项研究[15⁃16,23]报告了膀胱压力。涉及留置导尿、无菌间歇导尿、清洁间歇导尿3种干预措施，网络图见图11。节点分析结果显示，各干预措施直接结果与间接结果不存在不一致性(>0.05)，采用一致性模型。网状Meta分析结果显示，与留置导尿相比，无菌间歇导尿[MD=12.00，95%CI(6.81，17.20)]、清洁间歇导尿[MD=11.14，95%CI(7.94，14.34)]均能促进病人膀胱压力恢复，见图12。

图11　膀胱压力网络图

图12　膀胱压力森林图

2.5不同导尿方式在NB病人中的应用效果排序尿路感染发生率概率排序显示，无菌间歇导尿>无接触式间歇导尿>清洁间歇导尿>留置导尿；尿路结石发生率概率排序显示，清洁间歇导尿>无菌间歇导尿>留置导尿；残余尿量概率排序显示，无菌间歇导尿>清洁间歇导尿>留置导尿；膀胱容量概率排序显示，清洁间歇导尿>无菌间歇导尿>留置导尿；膀胱压力概率排序显示，无菌间歇导尿>清洁间歇导尿>留置导尿，见图13。

图13　不同导尿方式在NB病人中应用效果排序图

2.6发表偏倚检测基于尿路感染发生率这一结局指标进行发表偏倚检测，Begg秩相关检验=0.722，Egger线性回归法=0.833，尚无证据说明存在明显小样本研究效应。基于残余尿量这一结局指标进行发表偏倚检测，Begg秩相关检验=0.499，Egger线性回归法=0.067，尚无证据说明存在明显小样本研究效应。

3 讨论

在NB康复治疗中，不同导尿方式有其独特优势。导尿方式的选择对NB病人的康复护理、疾病预后、生活质量具有重要影响。本研究基于29项RCT研究结果，结合直接比较与间接比较证据，对不同导尿方式在NB病人中的应用效果进行分析，结果显示，与留置导尿相比，无菌间歇导尿、清洁间歇导尿、无接触式间歇导尿均能降低尿路感染发生率。留置导尿使用方便，可持续引流，方便随时冲洗，被广泛使用[34]。但留置尿管为微生物提供了直接进入泌尿系统的通道，加之尿液反流、持续膀胱低压等，极易导致尿路感染、膀胱结石、尿道周围脓肿等并发症发生[36]。已有研究显示，使用留置尿管的病人因尿路感染再次住院的概率是其他排尿方式病人的3倍[43]。此外，长期留置尿管会对膀胱颈产生压迫，不利于尿道功能和形态恢复以及反射性膀胱的建立[23]。与留置导尿相比，间歇导尿可使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱收缩功能，同时也能避免病人因留置导尿管带来的不便和尴尬，降低尿路感染发生率，提高生活质量[44]。因此，间歇导尿被国际尿控协会推荐为治疗NB病人的首选方法[45⁃46]。同时，本研究结果显示，无菌间歇导尿与清洁间歇导尿作为最常见的间歇导尿方式，在降低尿路感染发生率、减少残余尿量、改善膀胱容量等方面差异无统计学意义（>0.05），这与Lapides等[11]的研究结果相似。陈碧珠等[25]的研究发现，实施无菌间歇导尿与清洁间歇导尿的病人相比，清洁间歇导尿病人的平均住院时间和住院费用较少。对于大部分NB病人而言，由于病情需要，在出院后仍需长期进行间歇导尿。与无菌间歇导尿相比，清洁间歇导尿可在非无菌情况下实施且不必耗费过多用物，其操作简单易学，治疗费用较低，有利于提高病人生活质量，减轻病人家庭与社会经济负担[11,42]。因此，清洁间歇导尿更适合长期居家导尿病人。

无接触式导尿是指使用即开即用型导管或用牵引辅助件、特殊包装物接触导管的一种相对无菌技术，目前已在国外广泛应用[39]。本研究结果显示，无接触式间歇导尿与无菌间歇导尿和清洁间歇导尿相比，尿路感染发生率差异无统计学意义（>0.05）。相较于无菌间歇导尿，无接触式间歇导尿技术操作简单，操作错误率低，不会增加病人发生尿路感染的风险，因而国外病人更愿意选择无接触式间歇导尿[47]。目前，我国对于无接触式间歇导尿的关注度较低，相关研究较少，样本量较小。现有研究对残余尿量、膀胱压力、膀胱容量等膀胱功能结局指标关注较少，未来仍需高质量研究进一步评价。

4 局限性

本研究存在一定的局限性。首先，本研究已对数据库进行全面检索，但由于阳性结果更容易发表，可能存在发表偏倚。其次，由于干预特性，所有文献均未对研究者施盲，纳入文献质量偏低，可能影响结果的可靠性。此外，部分导尿方式的研究较少，样本量较小，且并未关注一些重要结局指标。因此，在膀胱功能相关结局指标方面无法对各干预措施进行全面比较。

5 小结

当前证据表明，与留置导尿相比，无菌间歇导尿能够有效降低尿路感染发生率，减少残余尿量，促进膀胱压力恢复。而清洁间歇导尿在降低尿路结石发生率、改善膀胱容量方面效果最佳，且具有方便操作、花费少等优点。因此，在临床上，需结合实际情况，选择合适的导尿方式。由于本研究具有一定局限性，未来需要更多高质量、大样本研究对不同导尿方式的有效性和安全性进一步评估。

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Application effect of different catheterize ways in patients with neurogenic bladder:a network Meta⁃analysis

NIUMingming,GAOYa,YANMeili,ZHANGLi,ZHANGYan,YUHuijin,YANGXiaoxia,SUNJundi,TIANJinhui

Evidence⁃Based Medicine Center of Lanzhou University/School of Basic Medical Sciences,Lanzhou University,Gansu 730000 China

：To compare application effect of different catheterize ways in patients with neurogenic bladder by using network Meta⁃analysis.：Randomized controlled trials on application effect of different catheterize ways in patients with neurogenic bladder were retrieved from PubMed，Cochrane library，EMbase，Web of Science，CBM，Wanfang database，CNKI，VIP and other Chinese and English databases，as well as the Clinical trial registration platform such as North American Clinical Trial Registration Center，the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform，Chinese Clinical Trial Registry and so on.And retrieval time was from database establishment to September 30，2021.Two researchers independently screened the literature，extracted data and assessed the risk of bias，then network Meta⁃analysis was performed by Stata 15 and RStudio software.：A total of 29 randomized controlled trials were included.The network Meta-analysis showed that compared with indwelling catheterization，sterile intermittent catheterization［OR=0.13，95%CI（0.08，0.21）］，clean intermittent catheterization［OR=0.17，95%CI（0.12，0.24）］ and non⁃contact intermittent catheterization［OR=0.13，95%CI（0.05，0.36）］ could reduce incidence of urinary tract infection.Compared with indwelling catheterization，clean intermittent catheterization could effectively reduce incidence of urinary calculi［OR=0.11，95%CI（0.03，0.39）］.Compared with indwelling catheterization，sterile intermittent catheterization［MD=-105.16，95%CI（-130.60，-79.72）］ and clean intermittent catheterization could reduce residual urine volume［MD=-77.61，95%CI（-98.83，-56.39）］.Compared with indwelling catheterization，sterile intermittent catheterization［MD=70.65，95%CI（5.04，136.27）］ and clean intermittent catheterization［MD=81.58，95%CI（29.33，133.82）］ could improve bladder capacity of patients.Compared with indwelling catheterization，sterile intermittent catheterization［MD=12.00，95%CI（6.81，17.20）］ and clean intermittent catheterization［MD=11.14，95%CI（7.94，14.34）］ could promote bladder pressure recovery of patients.：The current evidence shows that sterile intermittent catheterization and clean intermittent catheterization have better effects in reducing complications and promoting recovery of bladder function.However，depending on the quality and quantity of the literature，more high⁃quality and large sample studies are needed to verify.

neurogenic bladder；sterile intermittent catheterization；clean intermittent catheterization；non-contact intermittent catheterization；indwelling catheterization；randomized controlled trial；network Meta⁃analysis；nursing

TIAN Jinhui,E⁃mail:tjh996@163.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2022.22.005

兰州市人才创新创业项目，编号：2020⁃RC⁃63

牛明明，护师，硕士

田金徽，E⁃mail:tjh996@163.com

牛明明,高亚,闫美丽,等.不同导尿方式在神经源性膀胱病人中应用效果的网状Meta分析[J].护理研究,2022,36(22):3968⁃3976.