5例社区获得性军团菌肺炎的临床特点分析

夏宜兰 廖凤 左丽丽 蒋淑(通信作者)

650032云南省第一人民医院感染科，云南昆明

650032云南省第一人民医院呼吸科，云南昆明

成人社区获得性肺炎是成人在院外由细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微生物所引起的疾病。主要症状是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸痛，前驱症状主要有鼻炎样症状或上呼吸道感染的症状，如鼻塞、鼻流清涕、喷嚏、咽干、咽痛、咽部异物感、声音嘶哑、头痛、头晕、眼睛热胀、流泪及轻度咳嗽等。

研究表明，肺炎支原体和肺炎链球菌是成人社区获得性肺炎的重要病原体[1]。社区获得性肺炎在所有年龄人群中的发病率和死亡率都较高，而且死亡率随着患者年龄的增长而升高，这与患者病情的严重程度有关。近年来，随着病原微生物检测方法的不断改进，病原微生物基因测序技术(mNGS)对军团菌肺炎(LP)的诊断和治疗具有重要意义。本研究旨在分析社区获得性LP的临床特征，现报告如下。

资料与方法

选取2019 年1 月-2021 年6 月云南省第一人民医院收治的5例成人LP 患者为研究对象，其中男3例，女2例；既往病史：结缔组织病2例，肺恶性肿瘤合并垂体瘤1例，支气管扩张1例，肾功能不全1例；接触史：空调接触史2例，无特殊接触史3例。

纳入标准：①临床表现为发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道感染症状；②胸部X线片具有浸润性阴影或胸腔积液；③呼吸道分泌物、痰、血或胸水在活性炭酵母浸液琼脂培养基或其他特殊培养基培养有军团菌生长。

排除标准：①妊娠与哺乳期妇女；②合并严重心、肝、肾脏器疾病者；③有酗酒史、精神病史及严重认知功能障碍者。

方法：收集确诊社区获得性LP 的住院患者5例，对其临床资料进行回顾性分析。

观察指标：分析5例患者的临床表现、实验室检查结果、影像学检查结果、用药情况及预后。

结果

5例患者临床表现：患者首发症状为咳嗽，干咳3例，伴有咳痰2例；发热2例；痰中带血2例；呼吸衰竭1例；腹泻1例。

5例患者实验室检查结果：白细胞计数(WBC)升高4例，WBC 正常1例；中性粒细胞升高4例，正常1例；淋巴细胞(L)升高1例，下降1例，正常3例；C反应蛋白(CRP)升高4例，正常1例[2]；降钙素原(PCT)正常2例，升高3例；PCT 明显升高的2例患者CRP也明显升高；血沉(ESR)升高5例。见表1。

表1 5例患者实验室检查结果

5例患者基础疾病、临床表现及影像学检查结果：5例患者均接受了影像学检查，病例1 因病情危重，生命体征不平稳，无条件行胸部CT 检查，仅行床旁胸片检查，其余4例患者行胸部CT 检查。病灶累积双肺3例，以渗出实变灶为主；病变为左侧2例，以渗出实变病灶为主，病灶大，病变范围广[3]。见表2、图1～4。

图1 病例2诊断前后胸部CT表现

图2 病例3诊断前后胸部CT表现

图3 病例4诊断前后胸部CT表现

图5 病例5诊断前后胸部CT表现

表2 5例患者基础疾病、临床表现及胸部CT检查结果

5例患者mNGS 检测结果、用药情况及预后：5例患者均为气管镜取支气管肺泡灌洗液(BALF)送基因组测序明确诊断。mNGS 检测出的病原体除军团菌外，其余多为背景菌或定值菌，临床意义较小。明确诊断前，患者接受了经验性抗感染治疗，病例1诊断前后共用了7 种抗菌药物治疗，病例4 诊断前后共用了6 种抗菌药物治疗，其余病例均用了＞2 种抗菌药物治疗。诊断明确后单纯应用莫西沙星治疗3例，莫西沙星联合阿奇霉素治疗1例，多西环素1例。见表3。预后情况：病情危重死亡1例，好转出院4例。

表3 5例患者mNGS检测结果及用药情况

讨论

军团菌在人类单核细胞和巨噬细胞的吞噬体内繁殖，抗菌药物的选择需考虑抗军团菌的活性程度和集中于肺泡的巨噬细胞能力，当军团菌被宿主细胞吞噬时，形成含有军团菌或淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒的吞噬囊泡，完成在宿主细胞中的复制和增殖过程[4]。氟喹诺酮类抗菌药物有极好的细胞穿透性，对军团菌具有显著的杀伤作用，是临床常用的治疗LP的药物。

根据临床研究和统计，军团菌感染的患者，出现临床症状1周后，产生的类似抗体比例约占总抗体的25%～40%，患者会产生两种特异性抗体，即IgM 和IgG[5]。目前，军团菌感染常用的血清学检测方法主要有间接免疫荧光酶联免疫吸附试验、间接血凝试验和血管凝集试验，这些方法具有不同的灵敏度。其中，酶联免疫吸附试验的读数结果更直观，可以自动读取，在临床上应用广泛。

军团菌是一种细胞内的病菌，因此用于治疗军团菌感染的药物应积聚在相应的细胞中并具有生物活性。最近的研究表明，军团菌对某些类型的抗生素不敏感，如军团菌β-内啡肽和氨基糖，但多数大环内酯类抗生素、四环素类、酮类和香草醛酮类都能有效抑制军团菌感染[6]。目前，红霉素仍是军团菌感染最重要的治疗药物。

此外，有研究表明，左氧氟沙星和阿奇霉素在体内、外对军团菌生长的抑制作用明显优于大环化合物，在军团菌病高发的欧美地区具有明显的临床效果，被认为是治疗军团菌感染的一线药物，临床常用于治疗严重和危重的军团菌感染病例[7]。由flaA 基因编码的军团菌鞭毛蛋白，不仅在军团菌的运动中起着重要作用，而且在肺部感染和炎性反应过程中也起着重要作用，可水解胶原蛋白，引起肺损伤。

综上所述，LP 临床及影像学表现不典型，对于高龄合并基础疾病的患者，需要警惕LP 合并其他细菌及真菌感染可能，早期诊断并尽早联合应用喹诺酮类与β内酰胺类药物，对改善预后至关重要。