老年慢性阻塞性肺疾病急性加重病人病原体分布特点的单中心回顾性研究

张静 谭焰 雷靖 高琳 葛以跃 金佳佳 王丽 王小平

COPD是呼吸科常见疾病，是全球三大死因之一，给社会带来较重的经济负担[1-3]。COPD急性加重(AECOPD)多由呼吸道感染或环境因素诱发[4-5]。但是部分老年AECOPD病人痰液咳出困难，甚至咽下痰液，从而影响临床治疗。由于更多的病人无法完善病原学检查，因此合理使用抗生素的经验性治疗仍存在挑战。本单中心回顾性研究探讨了老年AECOPD病人的病原学分布，旨在为临床干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年1月至2020年1月期间南京市第一医院呼吸科以及普外科转入呼吸科的老年AECOPD病人。纳入标准：(1)所有病人均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》中AECOPD的诊断标准[2]；(2)中度到重度AECOPD病人；(3)病人行合格痰标本荧光定量PCR检查。排除标准：合并气胸、咯血、肺炎、急性肺栓塞、肺结核等呼吸系统疾病者。本研究经本院医学伦理委员会批准(KY20220516-05)。

1.2 研究方法 调取病人住院病历，包括年龄、性别、身高、体质量、吸烟史、既往病史；同时收集入院血常规(中性粒细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞绝对计数)、血沉(ESR)以及合格痰病原学荧光定量PCR等资料。按病原学结果分为阳性组和阴性组，比较2组间上述指标的差异，同时了解AECOPD病人病原学分布情况。

1.2.1 血常规检测：所有AECOPD病人在入院当天用EDTA-K2抗凝管抽取静脉血2 mL，采用血细胞分析仪(仪器型号：XS-500i日本sysmex株式会社)进行血细胞检测。

1.2.2 荧光定量PCR检测:病人入院当天以及第2天晨漱口后留取合格痰(革兰染色可以见到上皮细胞和多形核白细胞，上皮细胞<10个/视野，多形核白细胞>25个/视野)送检荧光定量PCR。根据核酸提取试剂盒使用说明书提取总核酸。通过Real-time PCR(RT-PCR)筛查33种常见呼吸道病原体。

1.2.3 材料：RT-PCR试剂盒(赛默飞)，反转录试剂盒(赛默飞)，反转录酶和LA Taq酶(大连宝生物和宝日医生物)，高纯度PCR产物纯化试剂盒(美国罗氏)，dsDNA荧光定量检测试剂盒(赛默飞)，DNA文库制备试剂盒及Illumina高通量测序系统(因美纳)，高灵敏DNA检测试剂盒(安捷伦)。

1.3 统计学方法 使用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，因计量资料不符合正态分布，采用中位数和四分位数[M(P25，P75)]表示，组间比较采用非参数检验。计数资料采用频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验。计数资料的相关性采用Pearson列联相关系数描述。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 共纳入AECOPD病人111例，其中病原学阴性组25例，阳性组86例。2组间比较，ESR、心血管疾病患病人数差异有统计学意义(P<0.05或0.01)。见表1。

表1 病原学阳性与阴性组基线资料比较[M(P25，P75)]

2.2 AECOPD病人病原学分布特点 86例病原学阳性病人合格痰病原菌筛查，结果显示，检出排名前10的病原体为EB病毒(21.6%)、流感嗜血杆菌(19.8%)、肺炎链球菌(17.1%)、单纯疱疹病毒(14.4%)、甲型流感病毒(14.4%)、大肠埃希氏菌(9.0%)、鼻病毒(6.3%)、金黄色葡萄球菌(6.3%)、卡他莫拉菌(5.4%)、鲍曼不动杆菌(5.4%)。其中，单纯病毒感染27例(24.3%)，细菌+病毒感染28例(25.2%)，支原体+病毒感染1例(0.9%)，单纯细菌感染24例(21.6%)，单纯真菌感染1例(0.9%)，病毒+细菌+真菌感染3例(2.7%)，病毒+真菌感染2例(1.8%)。

2.3 AECOPD病原学相关性分析 Person卡方检验结果显示：呼吸道合胞病毒的检出率与念珠菌(r=0.395)、卡他莫拉菌(r=0.272)、肺炎链球菌(r=0.283)和流感嗜血杆菌(r=0.286)相关(P<0.05)；大肠埃希氏菌的检出率与鼻病毒(r=0.200)、腺病毒(r=0.310)、肺炎克雷伯菌(r=0.233)和鲍曼不动杆菌(r=0.196)相关(P<0.05)；念珠菌检出率与卡他莫拉菌(r=0.204)及铜绿假单胞菌(r=0.266)相关(P<0.05)；人冠状病毒检出率与流感嗜血杆菌(r=0.194)、单纯疱疹病毒(r=0.272)和肺炎链球菌(r=0.213)相关(P<0.05)；甲型流感病毒检出率与乙型流感病毒(r=0.308)和曲霉菌(r=0.267)相关(P<0.05)。

3 讨论

AECOPD相关病原体研究较多，但由于国家、民族、流行地区以及基础疾病不同，病原体分布不同[4-8]。AECOPD常见致病菌包括流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌；相对少见的病原体包括肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌、金黄色葡萄球菌等。本研究的排序与文献报道略有不同， 本地区常见的前十位病原体为EB病毒(21.6%)、流感嗜血杆菌(19.8%)、肺炎链球菌(17.1%)、单纯疱疹病毒(14.4%)、甲型流感病毒(14.4%)、大肠埃希菌(9.0%)、鼻病毒(6.3%)、金黄色葡萄球菌(6.3%)、卡他莫拉菌(5.4%)、鲍曼不动杆菌(5.4%)。 其中病毒感染占比56.7%，为主要感染病原体，和流调结果类似。然而实际临床工作中，基于普通的抗原抗体检查，阳性率并不高，尤其是亚洲地区，单纯病毒的检出率在22.1% ～28.1%，这种差别与地域、流感疫苗接种率、所做研究的季节、PCR方法等有关[9-11]。而PCR方法的检测，可以大大提高病毒的检出率，有助于临床诊疗工作的开展。流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、卡他莫拉菌为常见AECOPD致病菌，但本地区金黄色葡萄球菌及鲍曼不动杆菌检出率较高，可能原因：本区域AECOPD发病人群多为高龄人群，且多合并较多基础疾病，如心功能不全、糖尿病等，易反复住院，甚至多次入住养老院、ICU，容易造成耐药革兰阳性菌感染。因此在抗生素的选择上，除了需覆盖AECOPD病人中常见的铜绿假单胞菌外，还需要重点考虑金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌等耐药革兰阳性菌。最后，老年AECOPD病人中混合感染概率较高。有研究认为，混合感染导致AECOPD病人的预后不佳，3年的病死率增加[9,12-14]。本研究细菌+病毒检出率为24.3%，有必要进一步了解此类病人的病原学特点以及临床实验室特征，从而早期发现、早期干预，以期改善该类病人的预后。

同时本研究未检出病原体比例为22.5%(25/111)，意味着近1/4的AECOPD病人未检出致病菌，提示不是所有有痰的AECOPD病人均需要行抗生素治疗。早期行痰荧光定量PCR检查，有助于抗生素合理使用。

本研究也有局限性。第一，本研究为单中心回顾性研究，样本量不够大，虽能集中解释本市病原体的分布情况，其他区域的病原学特点有待多中心研究。第二，本研究主要选取了探针进行合格痰标本检查，虽然经济、方便、易于临床开展，但仍有可能由于标本质量及检测范围的局限性而产生假阴性或假阳性，下一步可以考虑使用肺泡灌洗液进行检测对比。第三，本研究能较好了解常见病原体的分布情况，但并不能解释病原体耐药情况，这仍需要后续进一步开展痰培养、宏基因组测序等手段进行协同检查。

综上所述，AECOPD多由复杂病原体感染尤其是混合细菌和病毒感染所诱发。通过荧光定量PCR方法检出AECOPD病人病原体有助于指导抗生素合理使用。