试析从医保控费方面谈治疗用药管理

代燕文

（北京海淀区清河社区卫生服务中心，北京 100088）

0 引言

医院的发展和建设与医保控费管理的发展密切相关。两者是共生、共存、相互促进的。只有不断提高管理水平，才能将医疗保险成本控制管理继续注入医院的建设和发展中。新的发展活力推动医院建设平稳、健康、稳定发展[1]。从医保控费控制管理的现状来看，传统的医保控费控制管理方法逐渐落后于时代，迫切需要提供详细的医保控费控制管理。随着新医改的发展和最新信息技术的应用，为医疗保险成本控制细粒度管理的发展开辟了新的发展思路[2]。医疗信息成本信息和数据处理越来越科学、合法和细化。基本医疗保险是社会福利保障中的最基本保障之一，关系到每一个人的切身利益，从目前实施的情况来看，我国的医保制度在“让人民看得起病”这方面发挥了巨大作用，城乡居民因为医疗保险所增长的福利效用是人民幸福指数提高的重要助力[3]。医疗保险的实施与普及，对医疗机构和药品企业也都产生了很大的影响，但是随着我国医保制度的不断普及，一些问题也逐渐出现在了广大患者和医疗机构面前。

我国医保制度基本上实现了全民化，即每一个人都参与医保，每一个人都缴纳医保费用，享受医保报销，正因为这样，我国医保的缴纳额度基本达到了饱和，在不大幅提高医保缴纳额度的前提下，无法产生新的资金来源。尽管国家对基本医疗保险有着财政上的支持，但是金额也控制在一定范围之内。随着新技术新药品的不断出现，重大疾病的治愈手段开始增多，相应的治疗费用也开始急剧增加，一次重大疾病的治疗费用往往高达几十万上百万，尤其是采用国外新药治疗的方法，即使对于这部分医保有严格的报销制度，但是基础部分仍然主要由医保承担，这无疑增加了我国医保制度的压力，在收缴资金一定的情况下，大量的支付报销使得筹资与支付之间出现较大的矛盾。

在这样的条件下，医保控费被提上议程，如果医保收支矛盾进一步激化，势必会导致缴纳费用提高，报销费用减少，以维持收支平衡，但是这样又会产生新的民生问题，所以目前看来医保控费是一项比较好维持医保系统收支平衡的手段，而针对医保控费的具体实施，药品管理无疑是其中的一个重点，针对不同的疾病，是否有必要使用新药、特效药的问题发起探讨。医保控费还要建立合理的用药管理制度，以保障我国的基本医疗和医保制度稳定性[4]。

1 医保控费简介及其影响

1.1 医保控费简介

医保控费实际上是利用信息技术对各种医疗保险成本进行管理。其中，医疗保险制度的好坏直接影响到医疗保险成本控制管理的发展。医院之所以必须做好医保控费的管理控制，是因为如果医疗费用的增长速度超过了医疗保险基金的增长速度，就会在一定程度上抑制医疗费用的增长速度。由于当前医疗保险管理的不平衡，医疗保险成本控制必须严格管理。目前控制医疗保险费用的方法主要有三种，即总量控制、单病种支付和按人头支付。目前，按人头付费的实施有效遏制了过度医疗的发生，效果最好。医保资金主要是来源于企业和个人的缴费。当前，我国的医保基本实现了全面覆盖，每年医保的资金增长的幅度有限，但是由于我国人口老龄化加剧，以及很多的新技术的药品的应用使得当前医疗费用呈现快速增长的趋势，筹资与支付之间出现了较大的矛盾。2018年全国基本医保基金总收入21384亿元，比上年增长19.3%，占当年GDP比重约为2.4%，总支出17822亿元，比上年增长23.6%。2018年全国城乡居民医保当年结余率为9%（远低于城镇职工医保），与此同时，全国各省范围看，已有5个城乡居民医保省份2018年出现当年结余为负的情况，5个省份分别是河南、陕西、上海、甘肃、内蒙古。在当前资源受到限制的情况下，必须要实施医保控费才能够保障民生，而医保控费主要是针对一些医疗机构来实行总额预付、按病种付费的方式，这些方式不仅仅对医疗机构有一定的影响，同时也对药店产生了一定的影响[5]。

1.2 医保控费对社会的影响

为提高我国医疗保险基金使用效率，进一步控制医疗费用增长速度，国务院办公厅制定发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，其中，医疗保险机构主要实施总预付策略。也就是说，在年底审核医院的医疗经费后，如有结余，将由医疗机构留存[6]。如果高于预算金额，超出的部分也将由医疗机构承担。然而，随着医院的发展，在设备和研发方面的投入不断增加新技术的费用，这些不仅会给医院的资金带来一定的增加，而且还会影响医院医疗费用的整体增长[7]。由于《意见》的指示，这也对医院的医保管理提出了更高的要求。实施医保控费一方面有助于推动处方外流，让医院加强与零售药店的合作。医疗机构必须要控制自己的费用，但是又需要满足临床治疗的需求，所以医院和药店合作能够成为一种有效的方式。其次在医保监管的方面需要加强一定的力度，对于定点药店违规成本会增加。医保控费虽然并没有将一些药店纳入其中，但是目前有很多的医保药店都存在违规的现象，所以定点药店违规成本将会逐渐加大。第三未来的医保会支持一些处方药网售或者是电商销售的方式，进而来减少单纯由医院分销药品的数量，从而能够降低整个药品的成本[8]。

2 试析从医保控费方面谈治疗用药管理

治疗用药管理（MTM（Medication Therapy Management）是针对患者用药管理的服务，它基于治疗效果最优化、治疗成本最小化的目的，聚焦于患者的药物治疗方案或处方信息[9]。起源于美国，在医保控费合理用药方面至今都在使用的一种治疗用药的管理方法。

2.1 建议临床优选带量采购药品

现如今，国家采取相应的带量采购政策，先选择全国11个城市的全部公立医疗机构，开展国家组织药品集中采购和使用试点工作。所谓带量采购，就是从通过一致性评价的仿制药对应的通用名药品中遴选试点品种，在集中采购的基础上，明确采购数量，让企业针对具体的药品数量报价[10]。所谓带量采购是国家实行的以量换价，具有和原研药同样品质但药品价格低很多的药品，让利于民。如阿托伐他汀钙片20mg×7片，原研药55.5元/盒。带量采购中标价格为6.6元/盒。通过带量采购，有助于让病患使用价格较低但是具有相同疗效的药品，有助于医院加强自己的药品管理，控制治疗的成本。所以医院从医保控费方面来进行药品管理的时候可以通过“带量采购”的方式采购药品[11

]。从医疗机构用药情况可以使我们看到，控制药占比不能降低医保费用，因为增加分母就可以使药占比减少；取消药品加成并不能降低医疗费用是有限的；只有提高使用基本药物的比例才能只有提高基本药物在总费用中的占比，比如基药中用量比较大的实行集采、在“4+7”个城市试点，相关药品降价超过50%，这才是控制医疗费用的根本[12]。

2.2 计算好原研药和同“4+7”药品日均费用并做好相关标识

和日均费用，并在HIS系统上做标识，建议在临床中应该要作为首选方案。合理的去计算好两者的日均费用一方面可以为医生供一些治疗的基本费用信息，让医生视病情、视患者的经济情况选择有依据[13]。也让患者能够了解自己每日所需要的开销以及整个治疗过程中所需要的大致费用；一方面可以让医院了解自己在日常工作中所需要的药品成本，控制好自己的药品成本，对于一些相对日均费用较低的品种可以在医院的药品管理系统上做好相应的标识，通过对相同类型的药品进行比较，将性价比更高的药品推荐给病患，让病患能够在治疗的过程中减少相应的治疗成本。如XX患者，原来用原研药瑞舒伐他汀：53.06元（10mg×7片/盒），改用相同通用名的“4+7”的药品：21.8元（10mg×28片/盒）均为每日一次，一次一片，前者花费227.4元，后者仅为23.36元。经半年的随访，对比XX患者的血脂水平换药前后无明显差异。

2.3 合理用药，减少不合理用药情况

还有一个坚持去做的事情，就是医院在治疗的过程中要合理地用药，减少不合理用药的情况。老年人常用的阿司匹林，在美国，为了降低阿司匹林在消化道的不良反应，剂量从325mg降低到目前使用的81mg，而中国人均在身高和体重方面都比美国人均低和轻，用大于81mg剂量未必适宜，于是我们分层次筛选，预防性的使用量从100mg降低到50～75mg，通过监测血栓弹力图和血小板的聚集度以及相关的胃溃疡、胃出血，经过三年的随访，数项指标都是非常好的。慢病患者也需要个体化用药，我们对大于50岁，有心血管疾病的患者做对硝酸甘油是否敏感的基因筛查，对敏感的患者，备用的硝酸甘油分5片放置棕色瓶中，以备急用。还有老年女性患者常用的高锰酸钾片的外用洗液的配置，我们制作成视频，在患者的用药温馨提示单上制成二维码，患者扫码就可以看到如何配置。综上所述，只要以患者为中心，以合理用药为抓手，不仅仅能降低医保费用，还能极大地提高疗效和病人的满意度[14]。

3 治疗用药管理取得实效的重要意义

首先，药品管理工作取得实效，有利于树立医院医生和药师在患者心中的良好形象。当前很多的大众都认为医院里的医生和药师主要是让人花钱的地方，很多人即使生病了也不愿意去医院就诊，通过对药品管理工作，降低病患的治疗成本能够让医院的医生和药师在公众心中保持良好的形象，提高医院的知名度和美誉度。

其次，药品管理工作取得实效，有利于患者得到更好的治疗，减少治病花销。当前有些医院都本着从自己的利益最大化的角度出发，在给患者用药的过程中出现很多不合理的现象，但药品管理工作取得一定实效的时候，有利于患者花更少的钱得到更好的治疗，减少不必要的开销，将自己的治病花销能够控制在医保范围之内，有利于社会的稳定[15]。

综上所述，民生是国之基本，病患在治疗的过程中，医生和药师为患者节省费用，除了节省医保费用外，也节省了患者的自付比例。这有助于减少家庭的经济负担，从而有利于社会的稳定，这也是医保政策实施的根本目的，充分体现医生和药师的作用。就目前来看，还有一些医疗机构没有重视合理用药、没有重视发挥医生和药师的作用，使医保的费用持高不下，不妨采取治疗用药管理的方法，优先使用“4+7”的品种，借助精准药学，促进个体化的用药，以患者为中心，优化药物治疗效果，降低药物治疗费用，节省医保开支。所以医院要意识到合理用药的重要性、医保控费的重要性，积极地发挥医生和药师在治疗用药管理作用，提升医生和药师的价值。