抑郁在限制性饮食与糖尿病控制状况间的中介效应

殷慧慧，门莉莉，王艾红

糖尿病是一种慢性、非传染性、终身性疾病，严重威胁人类健康。在糖尿病控制过程中，饮食治疗是基础，个体的饮食行为模型与代谢综合征高度相关[1]。限制性饮食者是一群以连续性、强动机性为特点的慢性节食者，处于饮食失调的边缘。限制性饮食者在糖尿病群体中达到53%，同时限制性饮食得分越高，糖化血红蛋白水平越差[2]。不良的饮食行为或习惯容易导致营养不良、高血压、肥胖和血脂异常等[3]，进而影响糖尿病的进程和发展。此外，个体在摄入食物的过程中除了需要满足饥饿等生理需求外，还会受到负性情绪的调控，产生饮食紊乱行为[4]。与此同时，糖尿病病人中抑郁症状较为常见，其患抑郁症的概率是普通人群的2倍，严重影响病人的控制状况及生活质量[5-6]。目前，国内关于限制性饮食、抑郁、糖尿病控制状况三者之间的研究尚未见报道，并且对限制性饮食的测试群体还集中于青少年、大学生等一般性群体，在糖尿病病人中尚未开展[7-8]。因此，本研究通过探讨抑郁在限制性饮食与糖尿病控制状况的中介作用，旨在通过改善病人对进食行为的认知水平及心理状态，提高糖尿病病人的控制状况，从而为糖尿病血糖控制的积极干预提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年12月至2017年8月我院内分泌科住院的2型糖尿病病人为研究对象。纳入标准：(1)符合1999年世界卫生组织提出的2型糖尿病诊断标准；(2)生活自理，能进行正常沟通和交流者；(3)自愿参与本研究。排除标准：(1)有精神疾病者；(2)患有急性糖尿病并发症者；(3)评估量表未完成者。共发放问卷180份，回收有效问卷170份，回收有效率为94.44%。男99例，女71例；年龄(56.03±12.78)岁；病程(10.18±7.51)年；高中以下学历者54人，高中及以上学历者116人；家庭人均年收入低于10万98例，10万以上者72例；体质量指数(BMI)(25.93±3.15)kg/m2；糖化血红蛋白(9.45±1.94)%；无、1～2种、3种及以上并发症者分别占10.7%、63.1%、26.2%。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料问卷 由研究者自行编制，包括性别、年龄、学历、BMI、糖尿病病程、糖化血红蛋白等。

1.2.2 抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS) 由ZUNG于1965年编制，根据最近1周的感受，测评受试者的抑郁水平。由20个条目构成，每个条目分4级评定(1～4分)，总分80分。各条目累积分×1.25为SDS的标准分。根据标准分高低评定，<53分者为无抑郁，≥53分者存在抑郁症状。该量表的中国常模均数为(41.88±10.57)分，Cronbach′s α系数为0.784[9]。

1.2.3 三因素进食问卷(three factor eating questionnaire，TFEQ) 由STUNKARD等[10]于1985年编制，包含51个条目，用来评估受试者的进食行为，在进食和健康研究领域广泛采用。总量表分为三个维度：认知限制、去抑制和饥饿，Cronbach′s α系数分别为0.92、0.91、0.85。本研究采用TFEQ认知限制维度(TFEQ-R)量表测量病人限制性饮食行为，共包含21个条目。TFEQ-R量表可分为三个方面：严格限制(控制总体热量摄入或者不进食)、听天由命(完全不控制进食)、避免高热量食物摄入。采用STUNKARD等[10-11]规定标准：0～10分为低限制水平，11～13分为高限制水平，14分及以上为临床范围。

1.2.4 糖尿病控制状况评价量表(control status scale for diabetics，CSSD70) 由上海瑞金医院于2004年编制，该量表共6个模块，70个条目。按照5点量表设计原理，得分范围为0～2分。因各个模块具有不同的条目，因此分析时采用标准分。标准分=(量表的实际得分/该量表的最高得分)×100%。根据标准分的高低，将糖尿病控制状况水平分为高、中、低三个水平，其中>80%为良好，40%～80%为一般，<40%为差。该量表是一个能够较好反映2型糖尿病功能性健康状态、符合中国病人病情控制需要的评价量表[12]。

1.3 统计学方法 采用t检验、秩和检验、Pearson分析和结构方程模型的路径分析。

2 结果

2.1 病人抑郁、限制性饮食和糖尿病控制状况现状 病人SDS总体均分为(40.39±7.78)分，抑郁病人发病率为35.06%。根据TFEQ-R得分显示，总体均分为(9.58±3.06)分,其中女性限制饮食得分高于男性(P<0.05)(见表1)。

CSSD70得分显示，糖尿病控制状况整体不理想，总体均分为(43.84±9.59)分，利用标准分进一步分析发现，治疗目标、自觉症状、知识结构得分相对较高，分别为(79.16±18.82)分、(61.18±20.10)分、(52.84±19.56)分。治疗目标模块控制良好者占比50.28%。

2.2 病人抑郁、限制性饮食和糖尿病控制状况的相关分析 Pearson相关分析结果显示，抑郁得分与限制性饮食得分呈明显正相关关系(P<0.01)，与糖尿病控制状况得分呈明显负相关关系(P<0.01)(见表2)。

表2 各变量间的相关性(r)

2.3 抑郁在限制性饮食与糖尿病控制状况中的中介效应 根据温忠麟老师[13]提出的中介效应检验程序，以限制性饮食为自变量，抑郁为中介变量，糖尿病控制状况为因变量建立路径。由于SDS量表有较多测量项目，因此依据需要把这些项目进行分组，从而得到新的观测指标，并采用AMOS建立路径图(见图1)。模型拟合指数χ2/df=1.453,IFI=0.930,NFI=0.907,CFI=0.926,GFI=0.935,RMSEA=0.052,该模型的各个拟合指标均在0.9以上，RMSEA<0.8，模型较为理想，具体见表3。采用Bootstrap的中介变量进行检验，样本量选择1 500，设置95%的可信区间。限制性饮食对糖尿病控制状况的间接效应为-0.321，95%CI为-1.255～-0.068，P<0.01；直接效应为0.269，95%CI为-0.439～1.577，P>0.05。由此可见，抑郁在限制性饮食与糖尿病控制状况两变量间起完全中介效应。中介率为51.81%。

3 讨论

3.1 抑郁、限制性饮食和糖尿病控制状况的现状分析 本研究显示，35.06%的糖尿病病人存在抑郁症状，与孙云红等[14]调查结果相类似，这说明糖尿病病人心理健康状态较差。分析原因可能为糖尿病病人病程较长，在疾病治疗期间需要长期进行自我管理，承担了较大的经济压力及并发症的困扰等。在限制性饮食行为得分和水平分级中，女性得分均高于男性，差异具有统计学意义。分析原因可能为与男性相比，女性在面对美食诱惑时，自制力更强[15]；同时，我国女性趋于追求“以瘦为美”，是长期减肥的主体人群[16]。此外，糖尿病控制状况良好者占比0%，一般水平占比67.65%，糖尿病病人整体控制不理想。国内学者吕和[17]同样证实糖尿病病人控制达标情况不容乐观，与理想状态存在较大差异。可能的原因为所选取的病人来自不同地域，在住院期间接受不同程度的健康教育[18]。

这提示医务工作者应该加强对病人进行管理，在与病人交流的过程中，广泛关注病人心理健康，采取个性化的心理干预方法，提高病人的生活质量。此外，医务人员对病人进行饮食治疗的过程中，应当评估病人的饮食行为，并关注性别差异对饮食行为的影响，教会病人如何进行食物搭配及合理安排饮食计划，旨在避免病人出现饮食行为的紊乱。

3.2 抑郁、限制性饮食和糖尿病控制状况的关系 相关分析结果表明：抑郁得分与限制性饮食得分呈明显正相关关系(P<0.01)，即病人限制性饮食得分越高，抑郁症状越明显。这与国外DAVISON等[19]学者的研究成果一致。可能的原因是糖尿病病人需要长期通过限制高热量食物的摄入来控制血糖，极易被食物激起强烈的食欲，产生心理障碍[20]。其次，高限制性饮食水平可能会激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，增加皮质醇的释放，影响情绪稳定，进而产生心理问题[21]。此外，抑郁得分与糖尿病控制状况得分呈明显负相关关系(P<0.01)，即病人抑郁症状越明显，糖尿病控制状况越差，这与多数学者的研究成果相一致。抑郁会使病人的治疗依从性下降、降低病人的自我管理能力，从而加重糖代谢紊乱[22]。

中介效应分析显示，抑郁在限制性饮食与糖尿病控制状况间起完全中介作用，即限制性饮食对糖尿病控制状况的影响，通过抑郁情绪这一间接途径得以实现。抑郁情绪作为危险因素，介导了限制性饮食与糖尿病控制状况的关系。病人限制性饮食水平越高，抑郁情绪则越明显，进而糖尿病控制状况越差。除此之外，根据“饮食目标矛盾理论模型”，高限制性饮食者需要更多认知资源维持节食目标。一旦认知资源不足，进食享乐目标的可达性增加，占优势的享乐目标就引导个体产生过量进食行为[23]。因此，在对糖尿病病人进行管理的过程中，一方面可以采用心理干预的方法消除病人抑郁情绪，另一方面可以提高病人的认知理论，引导病人养成良好的饮食行为。

综上，抑郁在限制性饮食与糖尿病控制状况间起完全中介作用，通过改善病人的抑郁症状可以降低限制性饮食对糖尿病控制状况的负面影响。本研究的样本来源于大连某医院的2型糖尿病病人，样本量比较局限，后续研究应该进行大样本的调查。此外，从抑郁情绪对糖尿病控制状况所起的中介作用可知，负性情绪状态对饮食的作用值得深入研究，后续可以进一步探讨压力、焦虑等负性情绪的作用。