医用组织胶对减少PICC穿刺部位渗血的应用效果观察

魏 敏，张 嘉，崔育花，夏燕燕

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)主要用于为病人提供中长期静脉输液或化疗，以减少药物对外周血管的刺激。然而，PICC置管是一种有创性操作，不可避免地存在许多并发症，其中局部渗血为其主要并发症，严重者必须缩短PICC留置时间[1-2]。以往研究者[1-5]在PICC置管后多通过改变加压方式、止血敷料等达到止血目的，但仍有不同程度渗血发生。有文献[6]报道，在外科手术后使用医用组织胶(以下简称组织胶)能促进切口愈合和修复，减少并发症，且其直接与人体组织、血液接触，具备较高安全性。我科自2018年1月将组织胶应用于预防PICC置管后渗血，并取得良好效果。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取方便取样的方法，选取2017年1-12月行PICC置管病人60例为对照组，其中男41例，女19例，年龄37～79岁；2018年1-12月行PICC置管病人60例为观察组，其中男33例，女27例，年龄35～75岁。纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)意识清楚，无语言交流障碍；(3)在我科正在接受化疗的肿瘤病人，需要行PICC置管；(4)签署PICC置管知情同意书；(5)自愿参加本研究；(6)穿刺置管一次性完成。排除标准：(1)心、肝、肾等重要器官功能不全；(2)凝血功能异常或出血倾向；(3)PICC置管禁忌证如上腔静脉压迫、精神异常不能配合等。2组病人性别、年龄、静脉入路和凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶活化时间(APTT)差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表12组病人一般资料比较

1.2 方法 2组病人均使用PICC单腔导管(巴德公司)，导管型号4 Fr，消毒穿刺包，心电一体机，常规静脉穿刺用物。对照组准备藻酸盐，观察组准备组织胶(0.5毫升/支，贝朗医疗国际贸易有限公司)。2组均由取得PICC置管证书的同一位护士进行置管操作，采用血管超声结合MST技术，穿刺点选择上臂中段[7]，扩皮时使用纵向扩皮法，术后心电定位技术确定导管尖端位置[8-9],穿刺成功后用思乐扣固定，胸部X线片明确PICC导管尖端位置。术后嘱所有病人在导管插入后24 h内避免穿刺臂剧烈活动[10]。对照组在导管置入成功后使用纱布压迫止血，无出血后用藻酸盐敷料覆盖在穿刺点正上方，并以透明贴膜固定，同时用弹力绷带加压包扎6 h。观察组于导管置入成功后使用纱布压迫止血，在确保穿刺点不出血并减张对合后，沿穿刺点快速均匀涂抹组织胶于皮肤表面使之形成一层薄膜，持续10～30 s，用透明贴膜固定。

1.3 观察指标 比较2组病人置管后7 d内穿刺点渗血、导管移位情况和换药次数、局部感染发生情况。(1)穿刺点渗血：以肉眼不可见出血为无渗血；肉眼可见出血，渗血面积1 cm×1 cm，为轻度渗血；肉眼可见出血，渗血面积2 cm×3 cm为中度渗血；肉眼可见出血，渗血面积≥3 cm×3 cm为重度渗血[11]。(2)导管移位：指病人PICC导管在观察期内发生导管外露较置入时长度增加>0.5 cm，胸部X线片示其尖端位于上腔静脉以内[12]。(3)换药次数：包括无渗血病人置管后7 d换药、对照组置管后24 h换药和2组置管后发生渗血随时按常规流程换药次数。PICC维护由本科室经过化疗相关培训且取得证书的护士进行并观察收集资料。(4)局部感染：指PICC置管后导管入口处出现红肿、疼痛、硬结，甚至有脓性分泌物[2]。

1.4 统计学方法 采用χ2检验和t检验。

2 结果

观察组7 d内穿刺点渗血情况明显优于对照组(P<0.01)(见表2)，换药次数明显低于对照组(P<0.01)，2组导管移位率差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。2组病人置管后在观察期内均未发生PICC穿刺点局部感染。

表22组病人穿刺点渗血比较[n；百分率(%)]

表32组病人7 d内导管移位和换药次数比较

3 讨论

PICC穿刺部位渗血通常发生在置管后24～48 h内，如不及时采取干预措施，会增加穿刺部位感染和静脉炎的风险，严重者会缩短导管的使用寿命，导致非计划性拔管，影响治疗。压迫止血是PICC置管后常用的方法[13]，但压迫时机、时间和强度不当亦会造成渗血量的增加，本研究中，观察组在穿刺部位使用组织胶后，不需要加压止血，操作简便，易于临床护士掌握，减少了影响渗血的一个因素。同时，对照组需在置管后24 h常规换药，撕除贴膜等动作会拉扯局部组织，新产生的血痂会被清洗掉，消毒液刺激新的肉芽组织，容易使穿刺点再次发生渗血。观察组使用组织胶，6～8 d组织胶保护膜即自动脱落，在此时换药，显著减少了渗血发生率。观察组病人渗血发生率明显少于对照组，提示组织胶可有效减少PICC穿刺点渗血发生率。观察组仅有1例轻度渗血，1例中度渗血，其中1例为穿刺护士在本研究早期使用组织胶操作尚不熟练，粘合时涂抹不均匀所致，1例为病人在置管后因夜间不经意采用置管侧卧位，压力致导管组织胶粘合处裂开，发生渗血。

本研究中，对照组使用的藻酸盐敷料为一种功能性敷料，作用是通过离子交换将不溶性藻酸钙变为可溶性藻酸钠，同时释放钙离子，钙离子在伤口表面的大量积累可以达到止血目的，但是当大量出血时，藻酸盐不能立即起到止血作用[15]。根据2016年INS指南，PICC置管后如果使用纱布敷料，应至少每2 d更换一次，如果使用透明敷料至少5～7 d更换一次，透明敷料下的纱布敷料应视为纱布敷料，敷料下出现渗出液或血液时，应立即进行敷料更换。藻酸盐敷料应视为纱布敷料，至少2 d换药一次，当肉眼可见出血时应立即换药，本研究中对照组7 d换药总次数为152例次。而观察组使用组织胶，直接使用透明敷料，每5～7 d换药，肉眼不可见出血时无需换药，7 d换药总次数仅为62例次，2组差异有统计学意义。提示观察组有效减少病人的换药次数，而对照组为观察组的2倍有余，这不仅增加了护士工作量，造成医用敷料的浪费，也使病人感到焦虑和不安。

此外，PICC置管后使用敷料局部加压穿刺点，无论哪种敷料均具有不可视性，不利于护士观察，当PICC穿刺点发生渗血时，导管不能紧贴敷料，上肢的内收外展和血液的润滑会在一定程度上改变导管位置，容易造成PICC的移位和脱出，影响PICC的正常使用。本研究中对照组使用的藻酸盐敷料仍然具有以上缺点，有7例病人发生了导管的移位，移位发生率为11.67%。而观察组使用的组织胶水，主要成分是2-氰基丙烯酸正丁酯(恩布酯)[14]，单体时为液体，与人体组织液接触后10～20 s变为多聚体，形成一层薄膜，使伤口边缘紧紧粘合在一起，形成坚固的伤口闭合，导管不会随意移动，本研究中观察组仅1例病人发生了导管移位，与中度渗血有关，移位发生率低于对照组，但2组差异无统计学意义，可能由于样本例数较少，且考虑到影响导管移位评估的诸多主客观因素，本研究并未体现出2组间差异，使用组织胶对于降低置管后导管移位率的确切效果有待进一步探究。

本研究中，2组病人均未发生穿刺点局部感染，分析原因可能为，对照组在置管后24 h及出现轻中重度渗血后都进行了规范换药，保证了穿刺局部的无菌环境，因此穿刺点均未发生感染。观察组使用的组织胶形成保护膜，具有抗菌、杀菌作用，并能抑制革兰氏阳性菌的生长和繁殖，从而很好地防止了细菌侵入造成感染[14]。

综上，PICC置管后穿刺点使用组织胶，可使7 d内渗血发生率和换药次数明显下降。该方法易于病人接受，提高了护士的工作效率，减少了病人的痛苦，值得推广应用。本研究亦存在局限性，研究观察期仅为置管后7 d，而局部感染的判断仅通过肉眼观察，未经病原学结果证实，而对于远期是否有并发症还需要进一步研究。