全膝关节置换病人疼痛灾难化水平及影响因素的纵向研究

刘媛媛，戴 芳，张菊秀

研究[1]表明,6%～30%的全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)后病人可发生持续性疼痛，影响病人就医体验和生活质量。学者认为疼痛灾难化是在即将或正在经历疼痛体验时而表现出的夸张的消极心理定势[2]，其与术后躯体功能恢复差、持续疼痛相互影响[3]。深究其原因可能是由于手术创伤以及疼痛体验使病人产生灾难化思想，而灾难化思想引发负面情绪加重和躯体功能低下，构成负向反馈循环。故对疼痛灾难化影响因素的探究将有利于我们更好地对病人疼痛灾难化水平进行管理，从而降低TKA病人术后的持续性疼痛和改善其生活质量。然而现有针对TKA病人疼痛灾难化影响因素的研究较少，且缺乏纵向探究TKA病人在术前、术后不同阶段疼痛灾难化变化的影响因素研究。为此，本研究拟采用纵向追踪的方式探讨TKA病人疼痛灾难化影响因素，旨在为病人提供精准、恰当的疼痛灾难化管理策略。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样，选取2017年6月至2020年1月在濉溪县医院骨科住院治疗TKA的病人为研究对象。纳入标准：(1)符合骨关节炎诊治指南(2007版本)中膝骨性关节炎的诊断标准[4]；(2)经过保守治疗无效者；(3)均行单侧TKA；(4)ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；(5)年龄40～80岁；(6)意识清楚，沟通交流无障碍。排除标准：(1)术前有严重的心、肝、肾疾病者；(2)术前3 d仍服用各种镇痛药物的病人；(3)既往有神经精神系统疾患、膝关节手术史或感染史或伴有其他引起疼痛疾病的病人。样本脱落标准：(1)自愿中途退出研究；(2)由于各种原因导致失访；(3)在研究过程中并发其他严重疾病；(4)随访期间死亡。最终纳入120例病人，女80例，男40例，年龄43～77岁。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料问卷 根据调查内容编制基础资料问卷，基础资料包含人口学资料(性别、年龄、文化程度、职业、收入、医疗支付方式)、病情资料、病程。

1.2.2 疼痛灾难化量表(the pain catastrophizing scale，PCS) 用于评价病人疼痛灾难化程度，共3个维度(反刍、夸大、无助)，13个条目组成，共计52分，量表Cronbach′s α系数为0.87[2]。

1.2.3 数字评定量表(numeric rating scales，NRS) NRS是单维度病人自评量表，用于评价过去1 d内病人疼痛强度，此量表共10分，分值越高表明疼痛强度越大[5]。NRS的Cronbach′s α系数为0.78。

1.2.4 焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS) HADS适用于评价住院病人焦虑和抑郁状态，由焦虑、抑郁2个亚量表组成，各亚量表共7个条目，各亚量表共计21分，焦虑亚量表的重测信度为0.92，抑郁亚量表重测信度为0.84[6]。

1.2.5 社会支持量表(social support rating scale，SSRS) SSRS由肖水源[7]修订，用于评估个体感受的社会支持程度，共3个维度(客观支持、主观支持和社会支持的利用度)，10个条目，共计40分，得分越高说明病人的社会支持程度越好，Cronbach′s α系数为0.72。

1.2.6 家庭关怀度指数问卷(APGAR) 用于评价病人对本身家庭功能满意程度[8]。该量表共5个条目，共计10分，得分越低表明家庭功能严重障碍，Cronbach′s α系数为0.79。

1.2.7 匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI) 用于评价病人近1个月的睡眠质量，共7个维度(睡眠质量、入睡时间、睡眠时间等)，共有18个条目，共计54分，得分越高提示失眠程度越严重，Cronbach′s α系数为0.85。

1.3 调查方法 在病人术前1 d(T1)、术后3 d(T2)、术后2周(T3)、术后1个月(T4)、术后3个月(T5)采用PCS、NRS、HADS、SSRS、APGAR、PSQI进行调查，调查对象填写问卷平均时间为35 min，T1时,共发放问卷120份，回收有效问卷118份，有效回收率为98.3%；T2时，共发放问卷118份，回收有效问卷118份，有效回收率为100.0%；T3时，失访3例，共发放问卷115份，回收有效问卷114份，有效回收率为99.1%；T4时，失访2例，共发放问卷113份，回收有效问卷113份，有效回收率为100.0%;T5时，失访3例，共发放问卷110份，回收有效问卷110份，有效回收率为100.0%。

1.4 统计学方法 采用方差分析和多因素线性回归分析。

2 结果

2.1 TKA病人一般资料情况 本研究共调查120例TKA病人，回收有效问卷118份，年龄43～77岁,以女性(66.10%)和年龄≥60岁(77.12%)为主(见表1)。

表1TKA病人一般资料及疾病相关资料情况

续表1

2.2 不同时间点疼痛灾难化、疼痛程度、社会支持、家庭关怀度指数、焦虑抑郁及睡眠情况比较 T1、T2、T3、T4、T5时间点TKA病人疼痛灾难化评分中T1时间点疼痛灾难化评分最高,T5时间点最低。重复测量方差分析结果显示，TKA病人不同时间点的疼痛灾难化、社会支持、家庭关怀度、焦虑、抑郁、睡眠及疼痛程度得分间差异均有统计学意义(P<0.01)(见表2)。

表2 不同时间点疼痛灾难化、疼痛程度、社会支持、家庭关怀度、焦虑抑郁及睡眠得分比较分)

2.3 不同时间点疼痛灾难化的影响因素 以TKA病人的疼痛灾难化评分为因变量，将基础资料(赋值如下：测评时间，T1=0，T2=1，T3=2，T4=3，T5=4；性别，男=1，女=2；年龄，50岁以下=1，50～59岁=2，60～69岁=3，70岁以上=4；文化程度，小学及以下=1，初中=2，高中或中专=3，本科及以上=4；职业，以脑力劳动为主=1，以体力劳动为主=2，其他=3；医疗费支付方式，自费=1，城乡居民=2，城镇职工=3，商业保险=4，新农合=5；疾病知识了解程度，了解=1，不了解=2；病程，5年以内=1，5～8年=2，8～12年=3，12年以上=4；膝关节置换次数，第一次=1，第二次=2；疼痛程度得分(原值代入)、社会支持得分(原值代入)、家庭关怀度得分(原值代入)、焦虑得分(原值代入)、抑郁得分(原值代入)、睡眠得分(原值代入)。多因素线性回归分析结果显示，测评时间、性别、文化程度、职业、疼痛程度、社会支持、家庭关怀度、焦虑、抑郁、睡眠均是TKA病人疼痛灾难化的影响因素(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

3 讨论

3.1 TKA病人疼痛灾难化水平呈动态变化 本研究发现TKA病人在术前1 d、术后3 d、术后2周、术后1个月、术后3个月的疼痛灾难化得分分别为(26.17±8.84)分、(25.80±7.54)分、(15.75±3.66)分、(10.08±3.00)分、(7.60±2.54)分，且随着不同时间推移在不同时间点差异有统计学意义。其中，TKA病人在术前1 d疼痛灾难化得分最高，这与王坤等[10]报道的TKA病人术前疼痛灾难化程度相一致，究其原因可能是术前阶段，手术对于病人而言属于一种不可预知的应激，在这一阶段病人往往因担心术后后遗症而对手术产生害怕、恐惧心理，家里条件差的病人也会因手术费用过高给家庭带来沉重经济负担而感到羞愧，进而引发无助、放大等疼痛灾难化思维的发生发展。术后3 d的疼痛灾难化得分仍较高，主要是与术后疼痛。从术后3 d到2周这一阶段是病人的康复期，这一时期由于手术使得疾病得到改善，加之医护人员亲戚朋友的关心照顾，每天的康复和进步，疼痛灾难化水平降低明显，但由于身体的虚弱和行走步态的改变，病人会害怕在康复锻炼行走中摔倒，仍存在一定的疼痛灾难化思维，直到病人慢慢恢复至术后3个月，疼痛灾难化水平降至最低。

表3TKA病人疼痛灾难化影响因素的多因素回归分析(n=118)

3.2 不同时间点疼痛灾难化水平的影响因素

3.2.1 人口学因素 本研究结果显示，性别与疼痛灾难化相关，分析原因可能不同性别病人自我社会角色认知不同，女性一般较男性更为敏感，同时女性更为感性，易于情绪化，再者女性对疼痛的耐受性较差，更易出现负性情绪[11]。文化程度与疼痛灾难化呈负相关，可能较文化程度低者，文化程度较高者可通过多种渠道了解疾病相关知识，对疾病认知较为全面，同时对待疼痛可能采取更为积极有效的措施。职业和医疗支付方式与疼痛灾难化相关，具体为职业为以体力劳动为主的病人的疼痛灾难化得分高于以脑力劳动为主的病人，农村合作医疗保险的病人疼痛灾难化得分高于其他支付方式的病人，其原因职业、医疗支付方式一定程度上反映疾病对病人家庭经济造成的负担，以体力劳动的病人以及农村合作医疗保险病人，往往家庭负担较重，又经受疾病打击，使得病人更易产生疼痛灾难化思维。

3.2.2 社会支持 社会支持在病人持续疼痛恢复中发挥重要作用。西班牙学者研究表明，社会心理因素与慢性疼痛密切相关，而社会支持作为社会心理的一种其与疼痛强度呈负相关关系[13]。CANO等[14]对106例疼痛夫妻的研究显示，疼痛灾难化与感知的配偶支持呈负相关关系。GEFFY等[15]的关于急诊科急性疼痛女性病人的研究中发现社会支持水平与疼痛灾难化程度呈负相关关系(r=-0.246)。本研究结果显示社会支持总分与疼痛灾难化呈负相关，因此，在实际工作中应采取多种方式为病人提供社会支持以降低疼痛灾难化水平，例如，医护支持:医院定期开展宣教会、增加医护随访次数等;亲友支持:朋友增加与病人交流，家属可主动为病人提供行为、信息、情感等支持。

3.2.3 家庭关怀度 家庭关怀度用于评价家庭功能，通常指其他家庭成员对填表者的关心与帮助。本研究中，疼痛病人家庭关怀度在5个时间点总分分别为(8.47±8.51)分、(7.51±1.79)分、(6.87±1.83)分、(6.91±1.61)分、(7.12±1.78)分，表明本研究中被调查者家庭功能处于中度障碍。家庭是人最放松、最安全的场所，常常会对家庭成员的身心健康产生直接或间接影响，同时对疾病的恢复均有重要意义。不同的家庭氛围对疾病恢复的影响亦不相同，本研究结果显示家庭关怀度与疼痛灾难化呈负相关，AKABRI等[16]的研究中，将家庭功能加入到疼痛灾难化与疼痛相关残疾模型中，也发现家庭功能障碍病人往往更易出现疼痛灾难化思维，这可能与疼痛限制了病人的日常活动，使病人与家庭成员的面对面联系交流减少，进而使家庭功能受限，而病人长期得不到亲密的家庭关怀亦可能使得病人采取消极的态度处理各种事情，而出现疼痛灾难化思维。

3.2.4 焦虑抑郁 本研究结果显示，疼痛灾难化与焦虑抑郁呈正相关。负性情绪个体倾向于消极地解释生活事件,他们更有可能把疼痛的感觉认知为比实际情况更具威胁性。美国学者在220例镰状细胞病病人前瞻性的研究中发现，疼痛灾难化水平与焦虑、抑郁水平存在正相关关系(r=0.48，P<0.01)[17]。ARTATE等[18]对慢性职业骨骼肌肉痛病人的调查研究中也发现疼痛灾难化与焦虑呈显著正相关。EDWARDS等[19]的研究也显示抑郁与疼痛灾难化之间相互作用并通过多种途径影响疼痛结果。COVIC等[20]进行的一项对类风湿关节炎病人的前瞻性研究发现，较高疼痛灾难化水平的病人在未来12个月内抑郁评分呈现上升态势。KEEFE等[21]在100例膝骨关节炎的研究中发现同一天情绪的变化与疼痛灾难化水平的变化存在关联，即一天内病人情绪变差，疼痛灾难化水平增加。

3.2.5 睡眠 本研究结果显示，睡眠与疼痛灾难化呈正相关。有研究指出睡眠是疼痛灾难化与疼痛两者关系的调节因素。美国学者WILT等[22]在50例慢性疼痛病人的研究中发现，疼痛灾难化往往是通过睡眠障碍等问题间接影响病人的疼痛程度，并通过多维路径模型分析发现，总入睡时间通过影响疼痛程度，进而使得病人更易产生疼痛灾难化思维，而BUENAVER等[23]的研究认为睡眠是调节疼痛灾难化和疼痛的中介因素，两项研究结果存在差异，尚需进一步研究睡眠、疼痛灾难化与疼痛之间的关系，为改善慢性疼痛病人的生活质量提供新的策略和理论依据。

TKA病人存在较高的疼痛灾难化水平且呈动态变化，随着术后时间推移，疼痛灾难化水平逐渐降低。年龄、性别、职业、文化程度、医疗支付方式、疼痛程度、社会支持、家庭关怀度、焦虑抑郁及睡眠是TKA病人疼痛灾难化的影响因素。但本研究为单中心研究，而且仅调查了118例病人，研究结果具有一定的局限性，后期可开展不同地区多中心的纵向研究，以验证本研究结果的准确性。