去甲肾上腺素预泵注对腰硬联合麻醉下剖宫产产妇血流动力学影响的临床观察

陆松虹，徐 晖，程 亮，鲍奎斌，刘倩影，张 访

腰麻联合硬膜外麻醉因起效快，麻醉效果确切，可获得满意的肌松，现已广泛应用于剖宫产手术，但这种麻醉方式最大的隐患是麻醉后可能出现产妇低血压，从而导致胎盘血流减少，影响胎儿安全。为了减轻对母婴的影响，临床现多采取液体扩容、调整体位、使用血管活性药物以及几者相结合的方式预防麻醉后低血压。临床工作证实，预防性使用缩血管药物，如麻黄碱、甲氧明、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素等，可以减少腰麻联合硬膜外麻醉后剖宫产低血压的发生[1-2]。

去甲肾上腺素为较强的α受体激动剂，对β1受体作用较弱，对β2受体几乎无作用，近年来开始使用于产科麻醉中。临床使用去甲肾上腺素，多以治疗为主，预防性治疗不多。本研究探讨去甲肾上腺素麻醉前预泵注对剖宫产病人麻醉后血流动力学的影响。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019-2020年就诊于我院60例剖宫产病人，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～38岁，体质量58～85 kg，身高155～170 cm，足月生产，无妊娠合并症，肝肾功能正常。将病人随机分为观察组和对照组，各30例。观察组病人年龄22～37岁，体质量指数21.30～32.87 kg/m2；对照组病人年龄20～38岁，体质量指数23.61～32.89 kg/m2；2组病人年龄、体质量指数均具有可比性。2组麻醉前30 min均输入羟乙基淀粉(200/0.5)氯化钠注射液(华润双鹤药业股份有限公司)，腰-硬联合麻醉穿刺开始时BBRAN输液泵持续泵注，对照组泵注0.9%氯化钠溶液；观察组泵注去甲肾上腺素[重酒石酸去甲肾上腺素注射液，远大医药(中国)有限公司，批号191104]，直至胎儿娩出。采用双盲法，病人与麻醉医生均不了解分组情况，麻醉操作由同一医生完成，药液由助手统一准备。排除椎管内麻醉禁忌证、多胎妊娠、出血量>400 mL、手术时间>1 h、麻醉穿刺时间>10 min及麻醉平面高于T6的产妇。

1.2 麻醉方法 所有产妇均无术前用药，术前禁食、禁饮。产妇入室后，常规以18 G套管针开放右上肢肘静脉。产妇取右侧卧位，L3～4间隙穿刺行腰麻联合硬膜外麻醉，脑脊液流出通畅后，针尖缺口向头端注入0.6%罗哌卡因(1%罗哌卡因1.5 mL以脑脊液稀释至2.5 mL)12 mg(Astra Zeneca，进口药品注册证号：H20140763)，推注速度0.1 mL/s，穿刺开始时，对照组泵注0.9%氯化钠溶液0.75 mL·kg-1·h-1，观察组持续泵注去甲肾上腺素(2 mg重酒石酸去甲肾上腺素稀释于0.9%氯化钠溶液500 mL)0.75 mL·kg-1·h-1(0.05 μg·kg-1·min-1)。硬膜外腔向头端置入导管，平卧后，床体左侧倾斜15°～20°，针刺法确定阻滞范围，麻醉平面控制T6以下，记录麻醉操作时间(穿刺开始到注药结束)。2组产妇羟乙基淀粉扩容后，均以复方氯化钠溶液2～3 mL·kg-1·h-1维持。

1.3 术中监测 产妇入室后连接Datex-omeda监护仪，连续监测无创平均动脉血压(MAP)、心率(HR)，以入室后连续3次测量的平均值作为入室基础值(每次测量时间间隔3 min)，记录入室时(T0)、扩容后(T1)、麻醉后1 min(T2)、麻醉后3 min(T3)、胎儿娩出时(T4)、术毕(T5)时的MAP、HR变化；同时记录麻醉穿刺时间。当血压低于基础值的20%时，静脉给予去甲肾上腺素8 μg，当血压高于基础值的20%时，停止输注去甲肾肾上腺素，必要时使用乌拉地尔5～10 mg静推降低血压。HR <50次/分，静脉给予阿托品0.25～0.5 mg，必要时重复使用。

1.4 观察指标 (1)主要指标： 记录2组产妇T0～T5时点的MAP、HR值。(2)次要指标：麻醉穿刺时间，产妇高血压、低血压、心动过缓及恶心呕吐的发生率，新生儿1 min、5 min Apgar评分(心率、呼吸、皮肤颜色、肌张力、对刺激的反应)。

1.5 统计学方法 采用t检验、方差分析、q检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人手术指标比较 2组病人手术时间、麻醉操作时间及出血量差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表12组病人手术指标比较

2.2 2组病人MAP、HR比较 2组病人T0时MAP、HR差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组T2时MAP高于对照组(P<0.05)，T2、T3时HR低于对照组(P<0.01和P<0.05)；与T0时比较，对照组病人MAP在麻醉后有所降低，但差异无统计学意义(P>0.05)，T2、T3时HR增快明显(P<0.05)；观察组病人各时点MAP和HR与T0时差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表22组病人MAP、HR比较

2.3 2组病人不良反应发生率比较 2组病人低血压、高血压、恶心呕吐和心动过缓发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表32组病人不良反应发生率比较[n；百分率(%)]

2.4 2组新生儿Apgar评分比较 2组新生儿1 min、5 min Apgar评分差异均无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表42组新生儿Apgar评分比较分)

3 讨论

为了减轻腰硬联合麻醉后低血压对母婴的影响，临床采取了各种措施，如液体扩容、调整体位、使用血管活性药物以及几者相结合的方式，对于预防和治疗麻醉后的低血压有很好的效果。

液体扩容可减少麻醉后低血压的发生，尤其以胶体液扩容在目前临床普遍使用[3]。液体扩容又分为预扩容和同步扩容两种方法，研究[4]表明，胶体液的预负荷和共同负荷对于低血压的预防都是同样有效的。本研究采用胶体液预扩容，对于胎儿宫内窘迫的产妇，同步扩容可以节省麻醉前准备时间，也许是一个较好选择。但孕晚期产妇循环血容量增加，大量补液增加产妇心脏负荷，可能诱发心衰、肺水肿等，通过使用血管活性药物来减轻麻醉对外周血管的扩张作用[2]，可以减少液体输注，增加产妇安全。

产妇在腰硬联合麻醉下行剖宫产，蛛网膜下腔麻醉起效后，交感神经阻滞使血管扩张，主要是通过扩张小动脉减少全身血管阻力，同时适度地扩张静脉，因此单纯扩容只能补充术前禁食造成的体液缺失，并不能有效地改善产妇的血流动力学波动，所以临床上可以选择α受体兴奋占主导地位的升压药，但仅依赖大剂量的血管收缩药维持血压可能导致心输出量的降低，常需配合采取液体扩容、调整体位来预防产妇麻醉后低血压。在以往的临床工作中，麻黄碱、去氧肾上腺素是纠正低血压常用的药物，但麻黄碱因其作用时间短，存在潜在的酸中毒，在临床逐渐被去甲肾上腺素、去氧肾上腺素取代。去氧肾上腺素不易引起胎儿酸中毒，有研究[5]表明它可引起心输出降低，也可引起产妇高血压和反射性心动过缓，并存在收缩脐血管的潜在风险，限制了其在剖宫产手术中的应用。临床研究[6]表明，相较于去氧肾上腺素，去甲肾上腺素对心率及心输出量影响较小，可以安全应用于剖宫产的麻醉中。去甲肾上腺素静脉注射起效快，临床多采用单次静脉推注的方法，但其维持时间短，常需反复静推，静推容易引起血压升高过快，同时会反射性HR减慢，造成循环波动，采用持续泵注可以避免。临床研究[7]表明，0.05 μg·kg-1·min-1持续泵注能够维持产妇血流动力学平稳，有效的防治低血压的发生，且对新生儿影响小。

关于去甲肾上腺素的使用时机，既往的研究多以治疗低血压为主，预防性使用报道不多。KINSELLA等[8]研究表明，预防性用药比反应性用药对产妇的血流动力学影响小和不良反应少，临床上预防性用药可采取麻醉前、鞘内注药前或鞘内注药后泵注去甲肾上腺素。VALLEJO等[9]研究认为腰麻脑脊液流出后注射腰麻药之前静脉输注0.05 μg·kg-1·min-1去甲肾上腺素可以安全有效地维持母体血流动力学稳定。于刘等[10]研究鞘内注药时开始泵注去甲肾上腺素0.05 μg·kg-1·min-1，结果提示去甲肾上腺素可以更好地维持产妇血压和心输出量鞘内注药前后开始泵注去甲肾上腺素，泵注时间相差不多，去甲肾上腺素的总量相差不大，都是在腰麻药物起效之前的用药，所以维持循环稳定的效果是一致的。但其研究认为0.05 μg·kg-1·min-1持续泵注不能减低低血压和恶心呕吐的发生率，这可能与他们扩容单纯使用晶体液或是去甲肾上腺素泵注时间短，去甲没有达到稳态血药浓度有关。CHEN等[11]研究表明，鞘内注药时以0.08 μg·kg-1·min-1及0.17 μg·kg-1·min-1泵注去甲肾上腺素，才可以降低低血压病人的比例，但剂量相对较大，短期内大量的去甲肾上腺素有导致高血压的可能，临床使用时存在安全隐患，所以本研究采用麻醉前预泵注。

SUNDARARAJAN等[12]研究表明，泵注0.05 μg·kg-1·min-1去甲肾上腺素达到血浆稳定的时间为5～6 min，本研究在蛛网膜下腔注药前重酒石酸去甲肾上腺素泵注的时间为(4.5±1.2)min，与之前研究相符；当麻醉起效时，重酒石酸去甲肾上腺素已达到血浆稳态浓度，能够有效防止循环的波动。陈敏等[13]研究表明，重酒石酸去甲肾上腺素治疗剖宫产腰麻后低血压的ED95为11.8 μg。沈婷等[14]研究表明，重酒石酸去甲肾上腺素治疗剖宫产腰麻后低血压的ED90为10.8 μg，两位学者采用的是麻醉后重酒石酸去甲肾上腺素单次静脉推注，这与本研究泵注重酒石酸去甲肾上腺素的总量大致是相同的，因此，麻醉前持续泵注0.05 μg·kg-1·min-1重酒石酸去甲肾上腺素是安全有效的。

侯杰等[15]采用麻醉前开始泵注去甲肾上腺素0.05 μg·kg-1·min-1，证实提前泵注去甲可有效预防腰硬联合麻醉下剖宫产低血压，与本研究结果一致，不同之处是他们的研究是麻醉前采用晶体扩容且提前20 min泵注去甲肾上腺素，本研究研究采用胶体扩容且去甲肾上腺素提前泵注时间不超过10 min，不同时间点开始预泵注去甲肾上腺素，都可以维持产妇循环稳定，但本研究输注的时间短，避免大量输注去甲引起的心血管不良反应，同时也提示胶体扩容可能减少去甲肾上腺素的泵注时间。

本研究纳入60例剖宫产病人，对照组产妇在麻醉后虽然血压没有明显下降，但HR在T2、T3时刻较快，提示单纯胶体扩容不能够完全代偿麻醉引起的循环波动。观察组产妇在T2时MAP高于对照组，T3、T4恢复正常，提示去甲肾上腺素已达作用高峰,但麻醉完全起效后,血压即恢复至麻醉前水平,没有造成长时间的高血压,对产妇影响相对较小。黄丽霞等[16]研究认为去氧肾上腺素组在高血压、胃肠道反应、心悸发生率显著低于去甲肾上腺素组。本研究在使用过程中没有发现明显的不良反应，可能与其使用的去甲肾上腺素量比较大有关。

Apgar评分是常用的评估胎儿情况的指标，本研究中2组新生儿1 min、5 min Apgar评分差异均无统计学意义，提示去甲肾上腺素的应用不会对新生儿造成明显影响，与既往研究[10,15]一致。

综上，胶体扩容联合麻醉前泵注去甲肾上腺素0.05 μg·kg-1·min-1，能够较好地维持产妇麻醉前后循环的稳定，减轻对母胎的影响，可以在临床安全使用。

此外，本研究也存在不足之处：样本量较少，有待进一步的大样本研究；本方法不适用于急诊剖宫产病人；对于妊娠合并高血压病人其安全性有待进一步研究。