个体化思维导图在高血压脑出血偏瘫患肢功能锻炼中的应用效果研究

王建平

脑出血是指原发性非创伤性脑实质内出血，发病率每年60/10万～80/10万[1]，急性期病死率为30%～40%，75%的幸存者不同程度丧失劳动能力[2]。因此，有效的健康指导对促进患肢尽快康复，降低致残率，提高病人生活质量极为重要，临床通常使用的功能锻炼指导方式以口头、文字、示范为主，由于病人文化程度、理解能力、接受水平、自我管理能力等存在很大差异，因此指导效果常常不尽满意。思维导图是由英国学者东尼·博赞创建的一种将思维导图可视化工具，有整理和激发思维的功能，能提高阅读及记忆效率[3]。为了提高高血压脑出血偏瘫病人患肢功能锻炼效果，笔者尝试采用个体化思维导图的方式进行偏瘫患肢功能锻炼指导，收到良好效果。现作报道。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择我院神经外科2019年7月至2020年9月收治的高血压脑出血病人86例作为研究对象，其中基底节区出血58例，丘脑出血17例，其他部位出血11例。纳入标准：(1)病人经CT或MRI检查确诊为脑出血且发病前有高血压；(2)病人首发脑出血并且发病前肢体无功能障碍。排除标准：(1)存在严重精神障碍；(2)伴有严重的心、肝、肾等疾病；(3)其他原因引起的脑出血。按数字表法随机分为观察组和对照组，各43例。对照组男29例，女14例；年龄34～86岁；高中以上文化程度9例，高中以下文化程度34例；出血量2～38 mL。观察组男31例，女12例；年龄37～82岁；出血量5～80 mL；高中以上文化程度8例，高中以下文化程度35例。2组病人在年龄、性别、出血量、文化程度等方面比较均具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，并经病人或家属同意后签知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 功能锻炼指导方法 对照组采用常规的功能锻炼指导方法，包括口头讲解、床边示范、功能锻炼健康资料发放等。观察组在对照组的基础上采用个体化思维导图的方式进行功能锻炼指导。

1.2.2 思维导图小组成员 主要由护士长、2名责任组长(N4层护士且经过培训考核后能熟练掌握思维导图的制作方法及专科知识)、1名副主任医生、1名康复医生、1名社区医生组成，同时建立思维导图小组微信群，以便随时联络。

1.2.3 思维导图的制作 首先由责任组长向病人或家属讲解制作思维导图的目的、意义、方法，小组成员详细评估病人病情后(24 h内)，采用头脑风暴法，鼓励病人及家属参与[4]，以“患肢功能康复锻炼”为中心词展开讨论，从患肢康复需经历的三个过程发出一级分支3个：急性期、康复期、出院延续期。由一级分支再发散若干二级分支，再由二级分支延伸出若干项目可以实施具体操作方法，使每项措施均符合病人的个体化需求[5]，然后用箭头标识出各级隶属关系，连接形成结构图，根据病人年龄、文化程度、性格特征等制定不同形式的结构图，每个分支颜色也不同，思维导图一般由责任组长制作完成，如果病人或家属有爱好兴趣，也可以尝试在责任组长指导下完成。思维导图有两种制作方法：一种借助思维导图软件来设计和制作；另一种由手绘完成，纯手工制作(需要彩笔、A4纸)，借助电脑绘图工具制作，彩打出来交给病人或家属随时查看，护士电脑留存，为其他病人制作思维导图时稍作修改即可(见图1)。

1.2.4 思维导图应用 首先由责任护士给病人及家属介绍读图顺序，按顺时针方向，由导图的右上角开始至左上角结束，分三阶段实施。第一阶段，急性期[6](第一分支)：主要是体位摆放和肌肉按摩，入院后责任护士即可对病人或家属进行一对一的指导交流。第二阶段，康复期(第二分支)：主、被动运动，主要是卧床运动和坐位运动，病情稳定后由责任护士进行床边指导、示范，每次10～20 min，每周3次，同时评价指导效果，发现问题及时纠正。第三阶段，出院延续期(第三分支)：自理能力训练，预防并发症，出院前连续3 d指导病人及家属进行自理能力训练，同时回顾前期功能锻炼知识，对存在问题给予纠正，出院时互留联系方式随时进行沟通咨询，3个月后复查时记录评价结果。

1.3 评价指标 比较2组病人功能锻炼的依从性、运动功能与生活自理能力。(1)采用肢体功能锻炼依从性评价标准[7]评估2组病人功能锻炼的依从性：不依从，掌握并参加≤39%锻炼内容锻炼；比较依从，掌握并参加40%～79%锻炼内容锻炼；依从，掌握并参加≥80%锻炼内容锻炼。(2)采用运动功能(FMA)评分评估2组病人的运动功能，满分100分，96～99分为轻度障碍，85～95分为中度障碍，50～84分为明显运动障碍，<50分为严重运动障碍[8]。(3)采用日常生活能力量表(ADL)评价2组病人的日常生活能力，满分100分，>60分为生活基本自理，41～60分为生活部分需要帮助，20～40分为生活需要极大帮助，<20分为生活完全需要帮助，分数越高说明生活能力越好。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人功能锻炼依从性比较 对照组病人中依从5例，比较依从8例，不依从30例；观察组病人中依从26例，比较依从10例，不依从7例。观察组病人功能锻炼的依从性明显高于对照组(P<0.01)(见表1)。

2.4 2组病人FMA及ADL评分比较 入院时2组病人FMA及ADL评分差异无统计学意义(P>0.05)；出院3个月后2组病人FMA及ADL评分均明显高于入院时(P<0.01)，且观察组FMA及ADL评分均明显高于对照组(P<0.01)(见表2)。

表12组病人功能锻炼依从性比较(n)

表22组病人治疗前后FMA及ADL评分比较分)

3 讨论

高血压脑出血因其高致病率、高残疾率、高死亡率而日益受到人们的重视[9]。多数脑出血病人会遗留不同程度的肢体活动障碍，给病人的生活质量造成严重影响，给病人家庭、社会带来经济负担。随着医学模式的改变，现阶段的护理模式是以病人为中心，最大程度满足病人的需要，根据病人的病情发展，适时恰当地进行功能锻炼可有效促进患肢功能恢复，预防并发症，提高病人自理能力。

脑出血病人由于神经功能受损、年龄大记忆力差、健康指导内容多以及护士健康指导能力参差不齐等，常常导致病人功能锻炼依从性差，康复锻炼起不到理想的效果。本研究结果显示：观察组病人功能锻炼的依从性明显高于对照组，FMA及ADL评分明显优于对照组，其原因包括：(1)护士以“偏瘫患肢功能康复锻炼”为中心词通过病人喜欢的图形、颜色、线条、文字组成记忆链条，图文并茂[9]，层次清晰，提高病人的注意力及学习兴趣，增强记忆，尤其脑出血的病人大多是老年人，接受处理信息的能力下降，记忆为短时记忆，但对理解性记忆、逻辑性记忆一般衰退缓慢[10]。(2)个体化思维导图是护士针对病人的病情、认知能力、个人需求、文化程度等为病人量身制定，提高了病人理解、接受能力，病人理解、接受能力越高功能锻炼的依从性和有效性越高，患肢功能康复就越快[11]。(3)个体化思维导图目的明确，层次清晰，病人一目了然，患肢的康复要分阶段分步骤进行，是一个从院内到院外的连续过程，让病人找到努力的方向和目标，激发病人进行功能锻炼的动力，提高了病人的遵医行为。

个体化思维导图的制定采用小组讨论的方式，内容全面且具有针对性，让责任护士对病人进行功能锻炼指导有了参照标准，改变护士进行常规功能锻炼指导的随意性及不全面性，同时制定思维导图时邀请病人及家属参与，体现出人文关怀[12]，拉近了护患距离，取得病人及家属的信任，降低肢体功能并发症，提高病人日常生活能力，同时也激发了护理人员的发散性思维。护士应用思维导图模式对偏瘫病人进行功能康复锻炼指导，具有操作简单、经济、内容全面、效果显著等优点，值得临床推广应用。