完全腹膜外腹腔镜疝修补术在下腹部手术史病人中的可行性研究

罗晔哲，林素琼

腹股沟疝是临床比较常见的普外科疾病，每年全球有>2 000万例的腹股沟疝手术[1]。目前，腹股沟疝手术以无张力修补为主[2]。随着人民经济水平和对医疗服务要求的升高，腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术正逐步成为主流术式[3]，包括完全腹膜外腹腔镜疝修补术(laparoscopic totally extra-peritoneal，TEP)，经腹腹腔镜下腹膜前疝修补术(laparoscopic trans-abdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)和腹腔内补片植入术。TEP无需进入腹腔，几乎无损伤腹腔内脏器和术后腹腔粘连的并发症，无需常规缝合腹膜，手术时间更短、术后疼痛更少，得到了很多手术医师的青睐[4]。我院目前择期手术的腹股沟疝病人，除了因心肺功能等因素无法耐受全身麻醉，其余病人均首选TEP治疗。但有指南[5]认为，对于那些既往有下腹部手术史的病人，推荐直接开放手术。本研究探索TEP在下腹部手术史病人中的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2018年1-12月共有387例择期腹股沟疝病人接受TEP治疗，其中男345例，女42例，年龄17～94岁。从中选取既往有下腹部手术史病人89例。结合TEP手术层次和可能的分离范围，考虑到有些既往手术切口确实远离TEP操作术区，不会造成影响，进一步排除非相关既往手术史25例(见图1)(皮下肿物切除3例，对侧开放疝16例，非患侧的阑尾切除术6例)，最终纳入64例，对其临床资料进行回顾性研究。

1.2 手术过程 病人全身麻醉，取头低脚高10°平卧位，使用中线位法建立Trocar[6]。具体操作：在脐下0.5 cm纵行切开1.2 cm切开皮肤(如该处有陈旧性手术切口，可沿原有手术瘢痕切开)，皮下斜向患侧分离，拉钩拉开皮下组织及皮肤，显露患侧腹直肌前鞘，分离腹直肌显露后鞘，置入10 mm Trocar，气腹压力维持在12 mmHg，30°镜头经腹直肌后方、腹直肌后鞘前方进入腹膜前间隙，镜推法扩大空间，但避开原有手术区域，在中线脐部与耻骨联合中间3等分点，分别切开5 mm切口，如正中有陈旧性切口，在切口切开皮肤，Trocar在皮下向患侧偏移1 cm，直视下刺入5 mm Trocar(见图2)，游离出耻骨膀胱间隙和髂窝间隙，先将远离手术切口的区域游离，再游离陈旧手术切口粘连区。如有腹膜撕裂，使用5 mm钛夹夹闭或者3-0可吸收线缝合，分离范围外侧达髂前上棘，内侧达耻骨联合，内下超过耻骨梳韧带2 cm，辨认疝囊后分离保护输精管和精索血管，常规完整剥离，如阴囊疝则在疝囊颈横断疝囊近端结扎，进一步精索腹壁化达6 cm，充分显露肌耻骨孔，置入3D-MAX 聚丙烯补片(巴德公司，美国)将其充分覆盖，解除气腹。

2 结果

有相关下腹部手术并接受TEP治疗的择期腹股沟疝病人64例，男53例，女11例，年龄23～86岁，手术时间(50.05±19.28)min，出血量(7.27±5.64)mL。单侧疝51例(左侧12例，右侧39例)，平均手术时间(46.5±19.36)min(16～94 min)；双侧疝13例，手术时间(67.54±16.24)min(49～106 min)。疝的类型包括：斜疝52例，直疝5例，股疝3例，马鞍疝3例，复发疝14例。

根据既往手术切口的部位和长度，将既往下腹部手术分为：(1)中部切口的开放手术17例(前列腺切除术5例，子宫全/次全切除术4例，剖宫产3例，坏死小肠切除术2例，单侧卵巢切除1例，输卵管结扎术1例，乙状结肠癌根治术1例)；(2)非中部切口的开放手术29例(阑尾切除术15例，开放疝修补术14例)；(3)腔镜手术25例(对侧TEP 12例，腔镜阑尾切除术4例，腔镜直肠癌切除术3例，对侧TAPP 1例，腔镜输卵管切除2例，腔镜前列腺切除1例，腔镜子宫肌瘤切除术1例，腔镜右半结肠癌切除术1例)。

64例病人共有60例(93.75%)顺利完成TEP治疗，3例中转为开放手术(3例均有前列腺癌手术史，其中2例接受开放前列腺切除手术，1例接受开放前列腺切除+阑尾切除手术史)，1例中转为TAPP(该病人既往行腔镜前列腺癌切除术+同侧开放李金斯坦疝修补术)。中转原因均为耻骨膀胱间隙术后粘连改变，TEP难以显露耻骨，为避免进一步损伤膀胱及髂血管而中转。术后住院时间(1.17±0.68)d，发生血清肿1例(未特殊处理，术后2个月自行消失)，脐部切口感染1例(换药2周后痊愈)，尿潴留5例(经留置尿管和药物治疗后痊愈)，无慢性疼痛、补片感染、肠粘连等并发症，无术后复发。

3 讨论

对于成人腹股沟疝治疗来说，与开放式无张力疝修补术对比，TEP具有恢复快、并发症少、手术时间短等优点[7]，目前得到越来越多的医师和病人的青睐。但对于既往有下腹部手术史的病人，有些学者认为不推荐选择腔镜治疗[8]，因为既往手术对术野创面地分离、缝合，原手术区域瘢痕形成，解剖层面不清，再次手术难度极大。但回顾我们的资料发现，93.75%(60/64)既往有下腹部手术史的病人，仍可顺利进行TEP治疗，下腹部手术史并不是腹股沟疝病人TEP治疗的绝对禁忌证。

除了前列腺癌手术，大部分的下腹部正中切口均取道白线，直接进入腹腔，这虽破坏腹膜前间隙形成中线粘连，但属于线状的破坏，侧方和耻骨后的腹膜前间隙均保存良好。而我们TEP腹膜前空间的建立是从腹直肌后方进入，运用镜推法在腹直肌后方完成，因此单侧TEP几乎不会受到既往手术后中线粘连的影响。对于双侧腹股沟疝，中线粘连就有影响，术者无法像处理无下腹部正中手术史病人一样，直接经腹膜前间隙接跨过中线治疗对侧腹股沟缺损。因此双侧腹股沟疝病人在完成一侧修补后，会退出Trocar，取原有手术切口，经对侧腹直肌后方重新建立操作空间并分离，相当于重新完成一次独立的单侧TEP治疗。

不管开放还是腔镜前列腺癌手术，和TEP手术一样，均需分离并使用膀胱前间隙来完成操作[9]，如果既往有前列腺癌手术史，再行TEP重新分离膀胱前间隙难度很大，常需要中转。但我们还是在2例既往有开放前列腺手术史的病人成功实施了TEP，这2例均因前列腺增生行开放性耻骨上前列腺切除手术治疗，既往手术虽打开白线到腹膜前间隙，但是在耻骨上切开转进入膀胱内行前列腺手术[10]，保留了耻骨后膀胱间隙，因此前列腺手术史也非TEP绝对禁忌，如果耻骨后膀胱前间隙在既往手术未受影响，仍可完成TEP。

对于开放前入路修补术后的复发性腹股沟疝，后入路的腔镜手术具有明显的优势[11]。曾有文献报道[12]，TEP很难保持腹膜完整和维持满意的操作空间，不适合大部分复发疝的治疗。但我们实践中发现大部分前入路修补(疝囊高位结扎、单纯缝合修补、李金斯坦术)仅在原疝囊处有少许粘连，腹膜前间隙容易常规分离，可先将精索和精索血管去腹膜化后再松解粘连；如遇到网塞等腹膜前修补，因原补片挛缩，粘连范围多不大，可沿原补片边缘主动切开腹膜，充分游离腹膜前间隙再重新缝合关闭腹膜即可完成TEP操作。国内有学者[13]亦总结了TEP治疗腹股沟复发疝的技术要点，证实TEP治疗复发疝确实安全、可行。

只要熟悉腹壁和腹股沟区解剖，掌握有关技术要点，TEP不是既往有下腹部手术史病人的绝对禁忌。我们运用TEP治疗有相关下腹部手术史病人的手术体会包括：(1)Trocar位置的选择和置入。将Trocar成功的置入腹膜前间隙，对TEP至关重要。为了不增加太多病人新的手术瘢痕，Trocar可以取原有手术切口位置，但需要在皮下向患侧偏移至少1 cm，避开原手术瘢痕区进入腹膜前间隙。(2)腹膜前间隙的游离。需要结合原有手术切口，先易后难，先在远离手术切口处游离，并灵活运用30°腹腔镜增大手术视野，绕开瘢痕粘连，游离其后方无粘连区，注意优先保护输精管和睾丸血管，待手术操作空间分离充分后再处理原有手术瘢痕粘连。(3)手术瘢痕粘连的处理。有些切口(如阑尾麦氏切口，正中切口)不影响补片放置，可尽量绕开不去分离；既往腹腔镜手术Trocar切口和腹腔引流管切口，均会在腹膜形成的点状粘连，应尽可能保留腹膜，紧贴腹横筋膜用剪刀将其锐性分离下来；如既往手术切口形成的瘢痕粘连确实影响操作，难以从腹横筋膜上分离下来，可沿着瘢痕粘连周围主动切开腹膜，再将腹膜重新缝合关闭。处理瘢痕粘连时，要熟悉局部解剖，采用“推”“剥”“钩”等钝锐性结合方式分离，保护周围脏器，避免盲目切割。(4)补片的处理。补片应充分展开并覆盖耻骨肌孔，一般补片无需固定。如局部的瘢痕粘连限制补片的展开，在不影响覆盖耻骨肌孔的前提下，可对补片局部适当的裁剪，然后用疝钉枪固定补片。钉枪固定区要避免危险三角和疼痛三角，同时应避免将疝钉固定在原有手术瘢痕处，减少脏器损伤风险。

综上所述，大多数有下腹部手术史的腹股沟疝病人选择TEP治疗是安全、可行的。但TEP对术者要求更高，术前需要详细评估既往手术对解剖层面和手术视野的影响，熟悉腹股沟区解剖，熟练掌握腹腔镜技术，才能发挥TEP治疗优势，使病人获益。