垂直方向支抗控制与行PASS矫治技术中的上颌前突病儿童颌平面角变化、颏部形态的关系

冯 哲，孙立婷，马 涛，元子路，田炳欣

在牙齿畸形的矫治过程中，需要对错位、前突等畸形的牙齿施加适当的反向作用力，这样可以使异常位置的牙齿回复到比较正常的位置，使所有的牙齿都保持在适当的位置，维持牙齿的稳定、协调、健康。临床上，有很多组织可以提供这样的一个反向作用力，比如周围的肌肉、骨骼、牙弓、牙齿等，也可以用种植钉、横腭杆等装置。生理性支抗技术(physiological anchorage spee′s wire system，PASS)具有传统矫治技术(如传统方丝弓、自锁托槽)的诸多优点[1-2]。在矫治上颌前突的过程中，对磨牙支抗的控制很重要，因其可以抵抗矫治力的反作用力。在排齐的时候为了使矫正时所使用的器材对生理性支抗的损耗的程度降低到最小，需要合理地分配力矩，利用口腔的生理力量，使牙齿能够处于正常的、协调的生理位置上[3]。错颌畸形中比较常见的是上颌前突畸形，在上颌前突的诊治过程中，一定要把握对于上颌磨牙的支抗控制，因为在矫形的过程中，需要减少上牙列的数量，从而使突出的上前牙能够内收，使牙齿的突度减小，病人的面型得到改善[4]。临床中有很多方法能够在矫治后使上颌磨牙的支抗得到增强，其中，垂直向支抗具有收缩磨牙，尤其是垂直支持矫治器(vertical holding appliance，VHA)的使用，使前牙覆牙合缩短，辅助增强水平方向上的支抗，同时使垂直向的发育受到影响，使唇齿关系受到影响，比如下颌平面角和牙合平面倾斜度的改变[5]。本研究旨在探讨采用VHA与行PASS矫治技术的上颌前突病儿童，其颌平面角变化、颏部形态的影响情况。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)入组病人具有手术适应证[6]；(2)上颌第一磨牙的近中颊尖在下颌第一磨牙近中沟的远中处；(3)上颌向前突出于下颌之前，形成深超牙合；(4)上磨牙之间拥挤≤4 mm；(5)病人此前未进行过矫正手术，无重大外伤史，无相关颞颌关节病史；(6)病人及其家属均知情同意本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)病人上磨牙拥挤为中重度；(2)存在缺失牙齿的情况；(3)牙周病病人，病情较严重；(4)颞颌关节存在严重疾病的病人；(5)有严重基础疾病，病情不稳定者。选择2016年1月至2017年1月我院收治的76例行PASS矫治技术的上颌前突儿童作为研究对象，男35例，女41例，年龄8～12岁，PASS矫治时间(22.23±1.46)个月。将所有患儿根据随机数字表法分为VHA组和未行VHA组，2组患儿年龄、性别、PASS矫治时间等一般资料方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。本研究已获得我院伦理委员会的批准同意。

表12组病人一般资料比较

1.2 方法 2组患儿均采用PASS矫治术进行矫治。

1.2.1 材料 使用生理性支抗SPee氏曲弓矫治器(杭州新亚齿科材料有限公司)，弓丝均为镍钛丝，由上海埃蒙迪材料科技有限公司提供，使用顺序相同：0.012～0.016圆丝、0.022×0.016方丝、0.025×0.018方丝、0.025×0.018不锈钢丝。

1.2.2 测量方法 进行X光机(芬兰普莱梅卡全景X光机)拍摄，需要在照射条件下使用同一台X光机，在每一张图纸(同一比例尺)上标点进行测量，时间间隔为2周，记录线角和边，角度误差<0.5°，线距误差<0.5 cm，如果存在过大的偏差，则再次测量和跟踪，最终取平均值。

1.2.3 治疗方法 将上下颌骨前6颗前牙附着在MLF托槽上，然后将第一磨牙附着在XBT颊管上，0.014(根据病人牙齿的具体情况，也可采用0.012～0.016)将NiTi丝插入XBT颊管内管(后斜管)，扭转牙齿时，采用支架单侧翼结扎法，有利于牙齿回到正确的位置，用0.020号结扎线结扎尖齿，减少摩擦，此时第一、二前磨牙不粘连，前牙对中后，粘连第一、二前磨牙托槽的为非拔牙组，粘连第二磨牙托槽，第二磨牙颊管的是拔牙组。0.016NiTi丝在主管内，在托槽处结扎，最后更换0.025×0.018不锈钢丝)，关闭拔牙空间后，对咬牙合关系进行微调。

VHA组在此基础上进行垂直方向的支抗控制。所有病例均进行直丝弓矫治器进行治疗，而VHA组病人均采取VHA加固支抗进行治疗，其固定方式与普通的腭横条固定方式一致，在对病人的治疗中。通过对病人的不锈钢丝(1.0 mm)与上颌两侧第一磨牙环进行焊接，使用自固树脂腭托在U形曲线上进行铺设。在未行VHA组中，不对病人开展支抗措施，对病人的上下牙均采取不锈钢方丝滑动法进行治疗，每边的力度均调整为100 g，在对病人的治疗中，VHA在间隙闭合后被移除。

1.3 测量指标 测量2组治疗前后的头影测量值，将测量点固定在连续时间内，重复对病人进行测量2次，如病人的测量结果出现较大的差异，则对病人开展多次测量。参考下列格式：比例测量，包括后面高/全面高(S-Go/N-Me)、前下面高/全面高(ANS-Me/N-Me)；高度测量，包括前上面高(N-ANS)、前下面高(ANS-Me)、后面高(S-Go)、全面高(ANS-Me)；垂直距离测量，包括下颌中切牙切缘-下颌平面距离(L1-MP)、上中切牙切缘-腭平面距离(U1-PP)、下颌第一磨牙近中颊最高点-上颌平面距离(L6-MP)、上颌第一磨牙近中颊尖最高点-腭平面距离(U6-PP)；角度测量，包括Y周角、腭平面-前颅底平面角(PP-SN)、下颌平面-腭平面角(MP-PP)、下颌平面角(MP-SN)。具体的测量点包括：蝶鞍点[蝶鞍影像中心(S)]、鼻根点[鼻额缝的最前点(N)]、耳点[外耳道之最上点(P)]、眶点[眶下缘之最低点(O)]、下颌角点[下颌角的后下点(Go)]、骇下点[骇部之最下点(Me)]、骇顶点[骇前点与骇下点的中点(Gn)]、骇前点[骇部之最突点(Po)]、上齿槽座点[前鼻棘与上齿槽座点间之骨部最凹点]、下齿槽座点[下牙槽突缘点与骇前点间之骨部最凹点]、前鼻棘之尖(ANS)、上唇之最突点(UL)、下唇之最突点(LL)。具体测量值的临床意义：SNA，由蝶鞍中心、鼻根部及上齿槽座点所构成的角，反映上颌相对于颅部的前后位置关系。SNB，由蝶鞍中心、鼻根部及上齿槽座点所构成的角，反映上颌相对于颅部的前后位置关系。ANB，上齿槽座点、鼻根点与下齿槽座点构成的角，反映下颌骨相对于颅部的前后位置关系。NP-FH，面平面NP与眼耳平面FH相交之后下角。表示下颌的突缩程度。NA-PA，鼻根点到上齿槽座点连线NA，与骇前点到上齿槽座点连线PA延长线的角。表示面部的上颌部分相对于整个侧面的关系。FH-MP，下颌平面MP与眶耳平面FH的交角。反映下颌体陡度。下颌平面角，下颌平面MP与前颅底平面SN交角。Y轴角，Y轴与眼耳平面相交下内角，表示刻部收缩。下颌角，反映面部高度。ODI，上下颌骨垂直位置关系的指标。由腭平面与下颌-AB平面角相加而得。APDI，上下颌骨前后向关系指标。由面角、腭平面和AB平面角相加而得。PO-NB，骇前点到NB的距离。EL-UL，上唇突点到E-LINE线距离。EL-LL，下唇突点到E-LINE线距离。

1.4 统计学方法 采用配对t检验和独立样本t检验。

2 结果

2.1 2组病人治疗前后比例指标的比较 矫治后，未行VHA组ANS-Me/N-Me和S-Go/N-Me均增大(P<0.01和P<0.05)，VHA组两指标均减小(P<0.01和P<0.05)，2组矫治前后差值组间差异均具有统计学意义(P<0.01)(见表2)。

2.2 2组病人治疗前后高度指标的比较 未行VHA组矫治后U6-MP距、ANS-Me距、N-Me距、U1-PP距均增大(P<0.05)；VHA组矫治后ANS-Me距、U1-PP距、N-Me距均减小(P<0.05)(见表3)。

2.3 2组病人治疗前后垂直距离指标比较 VHA组矫治后MP-SN角减小(P<0.05)；未行VHA组矫治后MP-SN角和Y轴角增大(P<0.05)(见表4)。

2.4 2组病人治疗前后角度指标比较 2组MP-PP、PP-SN、 S-Go差异均无统计学意义(P>0.05)(见表5)。

表22组病人治疗前后比例指标的比较

3 讨论

对于上牙前突的病人，为了能够使牙齿能够和谐、美观，可以对前突的牙齿进行适当的矫正，即在适当外力的作用下整复前突和错位，而与这种能够改变畸形牙齿位置的外力为一组反作用力的力称为支抗[7]。支抗是牙齿矫形过程中需要控制的重要步骤，因此，目前有很多针对支抗的控制技术，这些技术成为临床应用中的重要手段。VHA作为新改进的支抗控制技术，它是在横腭杆的基础上进行改良的。在支抗控制技术中，又是为了让牙齿能够移动到预定的位置，同时也要减小周围生理性支抗出现变形和移位等的可能[8]。VHA技术可以帮助加强支抗，它的位置较上腭的距离较大，它上面的腭托可以帮助牙齿在吞咽时和舌体的压迫下能够提供一个向上向后的压力，增强了使上颌前突磨牙前突支抗的控制[5]。另外，虽然支抗控制可以对牙齿矫形提供很好的稳定力，但是由于本组病人多为儿童，儿童在进行牙齿矫正前后，牙齿的生长发育可能对矫形的效果产生影响[9]。但通过分组设计，2组病人的性别和年龄的构成差异无统计学意义((P>0.05)，考虑生长发育对病人面部和牙齿的影响是相同的，对2组的检测数据的比较影响较小。在大多数支抗的应用中，往往需要病人长时间的配合，需要专业的技师进行协助操作[10]。而生理性支抗利用病人自身的生理特点，通过牙列弓丝的力系统，创造相对于前突牙的后倾力量，不仅提供了比较简便的操作，且在没有额外的支抗增强装置的辅助下，也能取得较好的临床疗效[4,11]。PASS技术联合VHA技术在临床应用上具有较好的前景。

表32组病人治疗前后高度指标的比较

表42组病人治疗前后垂直距离指标比较

表52组病人角度指标治疗前后比较

在评价上颌前突矫治内收效果中，上中切牙在矢状方向上的变化可以较好地反应整个牙弓的内收状况[12-13]。在本研究中，未行VHA组治疗后MP-SN角均增加(2.1±1.1)°、Y轴增大(1.7±1.2)°，N-Me距增加(2.1±0.5)mm，ANS-Me距离增加(4.8±1.2)mm，ANS-Me/N-Me(%)增加(2.0±2.6)%，治疗前后差异具有统计学意义(P<0.05)；PASS技术联合VHA组治疗后ANS-Me距减少(3.2±2.2)mm，MP-SN角减小(2.3±1.0)°，ANS-Me/N-Me减少(4.6±1.6)%，N-Me距减少(3.0±0.2)mm，治疗前后差异均具有统计学意义(P<0.05)，说明VHA可实现对上颌中切牙向前突出唇部的现象有比较好的改善。研究表明生理性支抗控制联合VHA对于牙齿矫形后牙齿在垂直方向上的生长有较好的控制，从使病人下颌骨在逆时针上前上方旋转。此结果与等[14-15]的结果较为接近，即上中切牙的内收量在PASS矫治技术联合垂直方向支抗控制后明显增加，PASS技术联合VHA组上中切牙的内收量大于未行VHA组。

治疗后PASS联合VHA组L1-MP、U1-PP、U6-PP的距离稍有缩短，与治疗前比较无统计学意义(P>0.05)。但在U6-PP距离上，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示VHA对后牙垂直方向的控制作用更为明显，可防止上颌磨牙伸长对治疗的影响。而未行VHA组治疗后U1-PP、U6-PP的距离稍有伸长，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明治疗过程中下磨牙和上前牙均被拉伸。未行VHA组出现了上颌切牙被拉伸而运动，而PASS技术联合VHA组上颌切牙只出现了轻度的压低，两组之间的差异有统计学意义(P<0.05)。说明PASS技术联合VHA组对上颌磨牙的矢状向变化控制优于未行VHA组，与王媛媛等[1,16]的研究结果一致。分析原因，VHA在施加力量来对上切牙进行收缩时，可以产生一种与上切牙垂直的压力，来使矫正后上切牙保持稳定，而无VHA组由于缺少这种支抗的控制力量，一般会通过其他的牵引来实现控制，因此出现了上颌切牙被拉伸的现象。在无VHA组，由于支抗不足，常需通过Ⅱ级牵引加强支抗，这会使上切牙过伸，而VHA收缩上切牙时会产生垂直的分力来使切牙压低。

综上所述，在治疗的开始和结束时，应将支抗控制放在重要的位置，可根据畸形情况选择合适支抗，还可根据局部生理解剖合理利用生理性支抗。在本研究中，选择PASS技术联合VHA，可控制牙齿的位移，使其保持在正常位置，可取得较好的治疗效果。因此该方法对于小儿上颌前突的治疗，特别对于比较困难的矫治病例，能够使治疗效果得到提高，使病人满意。