传统拔牙术和微创拔牙术对拔除阻生智齿患者焦虑心理的影响

刘 琴，罗秋英，卿 玲，李 莉，黄智杰，黎庆芳，吴碧霞

南方医科大学口腔医院1颌面外科手术室，2颌面外科，3感染管理科，广东 广州 510000

牙科焦虑症（DA）是牙科诊治特殊环境下患者所表现出特有的紧张、忧虑甚至恐惧心理的一类症状［1-2］。拔牙治疗的患者的DA 症状多为对治疗的畏惧，特征表现为对疼痛敏感性显著升高，出现烦躁、出汗等精神紧张等现象，个别患者甚至出现逃避或拒绝拔牙的行为模式［1,3-4］。DA已经成为患者逃避口腔治疗和延迟复诊的主要原因之一［5］。相关研究展示了DA患者逃避口腔治疗的恶性循环，即需治疗的患者因DA 而逃避口腔治疗和口腔护理，使得其口腔健康问题继续恶化。进一步恶化的口腔疾病则会导致患者羞于或逃避口腔医生的检查和治疗，直到经历疼痛或无法忍受的症状才促使患者寻求治疗。这种恶性循环加剧了患者口腔健康问题的恶化［2,6］。

DA已被世界卫生组织认定为一种真正的疾病。据估计，DA可能影响15%～20%的人口［7］。一项国外研究表明，86.65%的被调查者曾因焦虑和恐惧而推迟了牙科就诊，导致口腔健康问题加重［8］。国内研究表明，83.1%的中国成年患者符合中度至重度焦虑的评判标准，其中16.2%的患者符合DA的诊断适应证［9］。DA对患者的影响广泛存在，并且在很大程度上影响患者的口腔健康。一项横断面研究表明，DA存在多种影响因素，如性别、年龄、不良就诊经历、疼痛程度等［9］。在口腔颌面外科就诊的过程中，对于接受牙拔除术特别是阻生牙和复杂牙的拔除术的患者，其就诊经历和疼痛感受则更多的影响牙科恐惧心理，这与拔牙术式及术区创伤大小存在密切关联［10］。近年调查表明，拔牙患者术前DA发生率约为49%［11］。以下颌阻生第三磨牙（下颌阻生智齿）拔除术为例，由于其自身解剖特点，导致拔牙手术本身即存在时间长、创伤大、风险高的特点［12-13］。DA则可能导致接受下颌阻生智齿拔除术的患者配合程度下降、手术风险增加、手术时间延长、术中创伤和术后并发症的增加等不良影响［14］。随着口腔医疗技术的发展，微创拔牙术被广泛应用于治疗阻生智齿的患者中。微创拔牙术主要通过高速涡轮手机及微创拔牙器械拔除阻生智齿［15］。相较于传统拔牙术，微创拔牙术具有减小术区创伤、缩短操作时间和减少术后并发症等特点，有助于提高患者的就诊感受，因而能够有效减少患者焦虑程度［15-17］。探明DA发生率与口腔拔牙术式的具体联系至关重要。既往DA相关研究更多地关注于影响因素分析［11］、麻醉方式［18-20］和口腔护理选择方面［16,18］，而鲜有调查拔牙术式与患者牙科焦虑情绪相关关系的研究。目前相关研究在华南地区为空白。本研究致力于探讨传统拔牙术和微创拔牙术对拔除阻生智齿患者焦虑心理的比较与研究，不仅将拔牙术式与患者的精神心理健康联系起来，给予临床医师术式选择的数据参考，更有助于提高患者就诊舒适度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022年1～8月南方医科大学口腔医院口腔颌面外科门诊的患者。纳入标准：年龄≥18周岁，知情同意参与调查；患者需要并接受进行阻生智齿拔除术；患者无拔牙禁忌证，且无其他影响智齿拔除的其他口腔颌面部疾病，如：颞下颌关节紊乱综合征、临近牙的急性牙体或牙周疾病等。排除标准：术前1周内使用过抗焦虑药或镇静剂等药物；治疗前48 h摄入酒精、咖啡等影响精神状态的食品；妊娠期或哺乳期女性；因认知水平不足或视力疾患，不能阅读理解量表内容等情况；精神病史。本研究所有调查对象均满足全部纳入标准，无排除指征，所有患者签署知情同意书。

样本量确认：根据统计学自变量分析的要求，影响因素研究的样本数目至少是自变量的5～10 倍，改良Corah牙科焦虑量表（MDAS）测评总分共包含3个变量，分别为年龄、性别和使用微创拔牙术/传统拔牙术，因此样本量应为15～30例；再参照研究的信息遗失等情况，取5%的样本遗失率，样本量约为16～32例。根据定量调查样本量的确定公式：样本量=置信区间统计量2×[样本遗失概率×(1-样本遗失概率)]/取样误差值2，选择95%置信区间，得到置信区间统计量为1.96，定量调查误差值阈值区间为3%～5%，样本遗失概率阈值为0.5，得到调查样本量应为384～1067例。结合患者自愿参与原则和纳入、排除标准，最终本研究调查同一患者术前术后MDAS 共414 例，其中收回同一患者术前术后MDAS有效问卷393份，有效率为95%。男性患者189例（48.1%），女性204例（51.9%）；年龄18～30岁的患者285例（72.5%），30～45岁的患者83例（21.1%），＞45岁的患者25例（6.4%）。将所有患者通过随机数表随机分配为传统拔牙组和微创拔牙组，传统拔牙组187 例（47.6%），微创拔牙组206例（52.4%）（表1）。

表1 不同分组因素牙科焦虑症患病情况Tab.1 Prevalence of dental anxiety among different grouping factors

1.2 调查方法与过程

MDAS是牙科焦虑评分的基本量表，经过长期验证并具有可靠性，拥有来自不同国家的广泛的规范数据［21-23］。该量表由4个有关牙科治疗的问题组成，这些问题评估了今天接受治疗、坐在候诊室、打磨牙齿以及注射局部麻醉剂有关的焦虑。每个问题回答的分值及意义赋予如下：1=不焦虑，2=轻微焦虑，3=相当焦虑，4=非常焦虑，5=极度焦虑。最终得分为4个问题得分累加，分数范围为4～20分。总分≥13分为DA，分数越高，牙科焦虑水平越高。具体分级为：I级：非常紧张（17～20分）；II级：紧张（13～16分）；III级：有点紧张（9～12分）：IV级：无所谓（4～8分）。

符合纳入标准的患者通过随机数表随机分配为传统拔牙组和微创拔牙组，并由经过培训的医生或护士协助符合纳入标准患者填写术前行MDAS量表进行焦虑评分评测；手术完毕后，患者立即再行术后MDAS焦虑评分评测；回收问卷，调查员检查问卷的完整性，检查有无错误或漏填，保存有效问卷（图1）。

图1 数据采集分析流程图Fig.1 Data acquisition and analysis flow chart.

1.3 手术方法

两组患者术前常规拍摄全景片及锥形束CT（CBCT），评估拔除难度。常规消毒铺巾麻醉后。传统拔牙组用手术刀切黏膜后翻瓣、用骨凿劈牙、锤子锤击去除骨增隙，拔除阻生牙。微创拔牙技术采用电刀切开翻瓣，高速涡轮牙钻去除牙冠及冠周骨阻力，并用微创拔牙挺拔除阻生牙。所有患者在阻生智齿拔除术后拍摄全景片（图2）。

图2 传统拔牙组与微创拔牙组全景片及CBCT.Fig.2 Conventional tooth extraction group and minimally invasive tooth extraction group panoramic X-Ray and CBCT.

1.4 统计学分析

采用Epidata 3.1双录入MDAS数据并进行校验，采用SPSS25.0进行统计分析。由于计量资料的样本量较大（样本量＞50）且数据分布满足或接近正态分布，因此组间MDAS分值等计量资料的差异采用两独立样本t检验分析；经历不同手术方式后DA人数等计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同手术方式术前术后DA情况

术前传统拔牙组患有DA 的人数为140 例（74.9%），术后121例（64.7%），差异无统计学意义（P=0.061）；术前微创拔牙组牙科焦虑症人数为133（64.6%）例，术后34（16.5%）例，差异有统计学意义（P＜0.001）（表2）。

表2 不同手术方式术前术后牙科焦虑症的人数变化Tab.2 Changes in the number of dental anxiety disorders before and after different surgical procedures(n)

2.2 手术前后不同性别、年龄和手术方式对患者之间MDAS的差异

术前男性MDAS为13.8±2.99分，女性14±3.02分，差异无统计学意义（P=0.498）；术后男性MDAS为11±3.79 分，女性为11.9±3.47 分，差异有统计学意义（P=0.014）。术前18～30 岁患者MDAS 为14.05±2.98 分，30～45 岁患者为13.8±3.02 分，年龄＞45 岁的患者为12.64±3.66分，差异无统计学意义（P=0.074）；术后18～30 岁患者MDAS 为11.62±3.61 分，30～45 岁患者为11.81±3.29分，年龄＞45岁患者为8.64±4.16分，差异有统计学意义（P＜0.001）。术前传统拔牙组的MDAS为14.15±2.75分，微创拔牙组为13.68±3.20分，差异无统计学意义（P=0.122）；术后传统拔牙组的MDAS 为13.7±2.73分，微创拔牙组为9.45±3.18分，差异具有统计学意义（P＜0.001）。与传统拔牙术式相比，微创拔牙术式能够降低患者术后的MDAS评分（表3）。

表3 不同分组因素MDAS 量表焦虑评分组间比较Tab.3 Comparison of anxiety scores of MDAS scale among different grouping factor(Mean±SD)

2.3 拔牙术式与患者术后牙科恐惧症相关因素分析

在单变量分析中，微创拔牙术术后引起牙科焦虑症OR值为0.108，95%CI为0.067～0.163，表明暴露于微创拔牙术的牙科焦虑症患病率低于传统拔牙术组，即微创拔牙术对于患牙科焦虑症而言是一种保护因素，且与患牙科恐惧症的风险呈负相关关系。

3 讨论

随着食物趋于精细化发展以及食物结构的改变，人类颌骨发育发生了明显的变化，使阻生智齿的发病率不断上升［12,24］。因阻生智齿所处部位的结构特殊（以近中低位阻生多见），极易造成食物残渣的滞留以及细菌滋生，难以得到彻底的清洁，这往往导致智齿本身或邻牙的龋坏及智齿冠周炎等的发生［10,12］。阻生智齿常需彻底拔除，以减少其后续危害。阻生智齿拔除术是口腔外科医生最常进行和最重要的门诊手术。智齿拔除术是有创伤性的外科手术，拔除阻生智齿时（尤以困难阻生智齿为甚），常常由于口腔内手术操作空间和视野范围有限等原因，导致口腔软硬组织受到较大的损伤［14,15］，因此手术过程难免会给患者带来心理负担。

目前临床上采用的智齿拔除术主要有传统拔牙术和微创拔牙术两种。其中凿骨劈冠是最为传统的拔除阻生智齿的方法，这种方法的缺点在于它往往需要较大的力量才能去除牙以及骨组织的阻力，容易造成患者颌骨骨折、颌面部神经及牙周组织损伤等二次伤害，给患者带来了更大的创伤和不良后果，以及不良的口腔就医体验，造成极大的心理负担，而且使阻生智齿拔除术的难度大大提高，进而影响手术预后［24-26］。而微创技术是应用微创牙挺、电刀及高速涡轮快机的舒适化拔牙技术［27-28］，具有手术切口更微小、创伤及出血更少、疼痛减轻、操作时间更短等优点，是目前口腔外科较常应用的阻生齿拔除技术［29］。其中，在去除牙阻力及骨阻力时，医生可以通过使用高速涡轮快机精准操控切削方向、力度及范围，达到微创精准分牙及去除骨阻力的目的［30］。在高速涡轮快机使用过程中可以有效避免传统拔牙方法带来的强烈震荡感及颌骨骨折和软组织损伤的风险，大大降低了患者的焦虑情绪及心理负担［31］。对于微创电刀而言，不仅能够避免因手术区域局部渗血所导致的术区视野不良，还能在最短的时间内去除阻生智齿局部软组织阻力，实现在最小创伤下高效暴露术区的目的，有效地缩短了临床操作时间和提高了患者就诊舒适度［32］。此外，与传统拔牙挺相比，微创拔牙挺具有更加精细尖刃的工作端，可以在更加精准的部位发挥作用，能够有效避免传统拔牙挺的锤击力及不当的力带来的剧烈震荡、疼痛感及不适，为患者营造一个舒适化微创拔牙的良好氛围，降低其恐惧拔牙的焦虑程度［33］。

本研究是首次对华南地区的阻生智齿患者进行牙拔除术后的焦虑心理的对比研究，分析了传统拔牙术与微创拔牙术在阻生智齿拔除中对患者焦虑心理产生的影响。本研究着重于研究不同术式对患者阻生智齿拔除术前及术后的焦虑心理的变化的影响，突出术式对患者焦虑心理的影响程度，这是先前其他研究忽略的重要一环。本研究发现在阻生智齿拔除术前，大部分患者存在焦虑情绪，患者总体牙科焦虑率为67.18%，其中男性的牙科焦虑率为69.8%，女性的牙科焦虑率为64.7%；此外，不同年龄阶段的患者术前的牙科焦虑率不同，18～30岁为70.9%，30～45岁为69.9%、＞45岁者则为52%，年轻人的术前牙科焦虑率大于中年人。除了描述阻生智齿拔除术前术后不同性别及不同年龄患者的焦虑率的改变，本研究首次将不同手术方式术前术后牙科焦虑症人数变化单独进行了比较研究，发现在阻生智齿拔除术后，传统手术组患者仍然患有牙科焦虑症的人数无明显改变（P＞0.05），而微创拔牙组焦虑的人数降低（P＜0.001）。此外，既往研究主要采用SAS量表来量化患者的心理焦虑变化情况，本研究则首次通过针对口腔领域的MDAS对不同术式的患者进行组间的量化比较，这将使研究结果更接近真实结果，更具科学性和说服力。对比分析发现，阻生智齿拔除术前，传统拔牙组与微创拔牙组、男性与女性组、不同年龄组的MDAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后，微创拔牙组的MDAS评分低于传统拔牙组MDAS评分，男性MDAS评分低于女性MDAS评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。上述比较结果说明不同拔牙术式将影响患者的焦虑程度，两者之间存在相关性。与传统拔牙方式相比，微创拔牙方式在降低患者焦虑心理上更具优势。此外，本研究对传统拔牙组和微创拔牙组的焦虑程度进行风险评估，发现与传统拔牙术相比，微创拔牙术术后引起牙科焦虑症OR为0.108（95%CI：0.067～0.163），即微创拔牙术式是牙科焦虑症的保护因素。因此，有充足证据支持微创拔牙术式是临床上应推广的阻生智齿拔除方法。本研究对上述结果的原因进行了分析，认为高速涡轮快机、微创牙挺及电刀的使用能够以最小的创口暴露术区、减少渗血及震荡不适感、降低操作时长、减少医源性损伤，将阻生智齿高效拔除，提高口腔临床诊疗的舒适性,将对病人造成的痛苦程度及心理负担将至最低，从而缓解患者焦虑的心理状态［34-35］。

综上所述，微创拔牙术在牙科焦虑人群中应广泛推行。与传统拔牙法相比，微创拔牙法可以有效降低患者焦虑程度，改善患者就医体验，使患者的主观感受更佳，进而提高患者阻生牙拔除术预后水平。