基于综合性管道安全管理策略在留置鼻胆管引流护理中的应用及疗效探究＊

蓝丽红 李惠香 蒋惠珍 朱晓正 陈泽丹 刘丽婷

（惠州市中心人民医院肝胆外科，广东 惠州 516001）

内镜下鼻胆管引流术（ENBD）是在内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的基础上进行的一项以介入性解除胆管梗阻的治疗性操作，常在临床上用于治疗梗阻性黄疸、急性化脓性胆管炎以及胰腺疾病[1]。经过相关临床研究指出，通过ENBD进行胆汁充分引流的患者，在其术后胆道感染及急性胰腺炎发生率明显降低[2]，而在该术操作过程中，通畅引流至关重要[3]。但是由于留置的鼻胆管从患者的鼻腔处引出，因此容易导致多数患者因强烈的异物感、恶心、呛咳等反应，致使鼻胆管脱落，导致患者发生非计划性拔管（UE），从而引起严重并发症[4]，并且，有相关研究证实，患者发生UE后不仅需要变更治疗方案、延长住院时间[5]，还会因为诱发胆胰系统相关并发症而危及生命，因此对于如何避免高危人群发生UE迫切需要一个有效方案。鉴于此，本课题组拟通过本项目研究，观察分析综合性管道安全管理策略在ENMD术后患者鼻胆管护理中的临床效果，探讨此护理方案在留置鼻胆管引流中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选 取2021年1月 至2022年1月 在 本 项 目 组 所 在肝胆外科因胆胰疾病接受鼻胆管引流术患者为研究对象，根据随机数表法分为对照组（n=80）与观察组（n=80）。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性，见表1。所有患者及家属均在术前详细了解入组情况，术前签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料对比[（±s），n（%）]

表1 两组患者一般资料对比[（±s），n（%）]

组别例数 年龄性别 文化程度 置管时间（天）置管次数合并症男 女 小学及以下 初中 高中及以上 ≤1次 ≥2次 高血压 糖尿病 慢阻肺 其他观察组80 51.35±12.14 43（53.75）37（46.25）39（48.75）28（35.00）13（16.25）4.12±2.46 74（92.5）6（7.50）12（15.00）9（11.25）7（8.75）5（6.25）对照组80 51.24±11.86 39（48.75）41（51.25）36（45.00）29（36.25）15（18.75）4.34±2.17 69（86.25）11（13.75）13（16.25）11（13.75）6（7.50）7（8.75）t/χ2 0.058 0.624 0.280 0.600 0.559 0.423 P 0.954 0.429 0.869 0.550 0.454 0.935

纳入标准：（1）患者存在胆胰疾病需行治疗性ERCP术后留置鼻胆管者；（2）患者年龄在18～75周岁；（3）患者神智清晰、生命体征平稳，能自主配合进行量表评估者；（4）患者依从性良好，无精神疾病及意识障碍，能配合完成护理方案者。

排除标准：（1）患者一般情况较差，无法耐受手术治疗者；（2）合并严重心、肝、肾功能障碍、凝血系统功能异常以及严重脑功能障碍者；（3）存在精神系统疾患或认知功能障碍导致无法配合行疗效评估者；（4）合并其他严重基础性疾病，如恶性肿瘤等病史者。

1.2 方法

对照组患者采用常规护理对ENBD术后患者进行围术期护理。具体方案如下。

（1）鼻胆管护理方式。采用“蝶形”胶带将鼻胆管平行固定于鼻翼及面颊部，同时用胶布粘贴固定鼻胆管和引流袋，同时标记好置管日期及长度，并每日记录，保证鼻胆管固定妥当、体外长度无变化。（2）基础护理方式。术后患者采用去枕平卧位，头偏向一侧，给予吸氧、心电监测、保持鼻胆管引流通畅，每日记录引流液性状及引流量等。（3）饮食护理。术后24 h行禁食水处理，24 h后血清淀粉酶正常且无恶心、呕吐症状可可鼓励患者进食。（4）根据患者意愿进行下床活动，待胆管造影结果正常后可拔出鼻胆管。

观察组患者在常规护理基础上对ENBD术后患者采用综合性管道安全管理策略进行围术期护理。具体方案如下：

（1）心理护理。责任护士需详细了解新入院患者的病情，并进行ERCP手术及留置鼻胆管引流相关知识宣教，可通过讲解手术成功案例，增加患者治疗信心。向患者简要介绍手术室环境和操作流程，积极主动为患者答疑解惑，了解患者近期思想波动，拟定个性化心理疏导方案，缓解患者紧张、焦虑及恐惧等负面情绪，时刻展现出专业的护理业务素质及实践能力，为患者增强安全感。（2）鼻胆管护理。通过对传统鼻胆管固定方式进行改良，采用反“α”胶带固定法将鼻胆管固定于鼻翼及面颊部。在固定鼻胆管时，粘贴部分需与皮肤存在一定活动度，减少牵拉感，保持鼻胆管位置处于鼻腔正中，避免鼻胆管紧贴鼻黏膜。同时选用三通开关连接法将鼻胆管末端、无菌胶管和引流袋进行连接并妥善固定于床边。同时标记好置管日期及长度，并每日记录，保证鼻胆管固定妥当、体外长度无变化。（3）口咽部护理。在鼻胆管留置时，每日采用漱口水冲洗或刷牙法进行口腔护理，清洁口腔，减少细菌感染风险；鼻腔干燥者采用石蜡油润滑鼻腔处理；若患者咽部疼痛不适感强烈，护理人员可适当调节鼻胆管位置，并采用1%地卡因+地塞米松喷雾进行吸入治疗。（4）饮食护理。患者术后4 h若无明显不适症状，可试饮5%葡萄糖溶液200 mL，随后可在酌情少量多次进食流质饮食。进食过程中维持患者头前屈曲体位，每吞咽一口的量为20 mL左右，进食后采用温水漱口并冲洗口腔及食管外壁，避免食物残留。（5）约束护理。告知家属和患者夜间保护双手的重要性，常规对所有患者在入睡后采用彩色、棉质的手套式约束带进行双手的约束护理，避免在不经意间拔出鼻胆管。（6）预见性护理。护理工作人员通过敏锐观察力及对患者心理状态的密切关注，在患者未提出要求前，率先根据病情状态及时准确实施相应护理。若患者术后呕吐红色或咖啡色胃内容物，或解黑便、血便等，应立即为患者建立静脉通道，并及时报告医生，快速补充血容量并应用药物止血治疗；术后对患者行胃肠减压护理，密切观察患者有无出现寒战、发热、腹痛及腹膜刺激征等症状；每日详细记录引流液性状，若胆管引流液呈黄色絮状物且合并发热情况，考虑胆道感染，此时保证鼻胆管引流的通畅，同时采用物理或药物方式进行 降温。

1.3 观察指标

（1）心理状态水平：观察两组患者实施护理前及护理后3、7、14天的焦虑程度和抑郁程度水平。其中焦虑程度采用焦虑自评量表（SAS）进行评估，总分100分，＜50分表示正常，50～59分表示轻度焦虑，60～69分表示中度焦虑，≥70分表示重度焦虑；抑郁程度采用抑郁自评量表（SDS）进行临床评估，在SDS评分中总分30分，＜7分表示正好藏匿，7～17分表示轻度抑郁，17～24分表示中度抑郁，≧24分表示重度抑郁。

（2）疼痛等级评分：应用疼痛视觉模拟尺（VAS）对治疗前后患者的患肢局部疼痛程度进行评分。VAS中将主观疼痛分为10个等级，其中“0分”表示无痛，“10分”表示难以忍受的剧痛，不同痛觉水平根据患者自身主观感受由弱至强按照分值大小进行模拟评估。临床评定中，“1～3分”为轻度疼痛，“4～6分”为中度疼痛，“≥7分”为重度疼痛。对比两组患者治疗前及治疗后1、3、7、14天的疼痛等级水平。

（3）相关性并发症情况：观察两组患者护理治疗过程中非计划性拔管的发生率，同时记录两组患者中治疗相关性并发症情况，观察有无发热、出血、胃肠道穿孔、胰腺炎以及胆道感染等情况。

（4）临床指标情况：观察两组患者治疗过程中鼻胆管引流的拔管时间、住院时间、住院总费用等一般临床指标。

（5）护理满意度：分析两组患者对护理满意度评价情况。在评价结果中共包含满意、一般和不满意三项，其中患者满意度=（满意+一般）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计量型数据采用（±s）表示，两组间数据比较采用独立样本t检验，计数型资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验.以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后的SAS、SDS评分比较

通过对两组患者干预前后的SAS、SDS 评分进行比较，干预前，两组患者评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；采取不同的护理措施干预后，在第3、7、14天分别进行对比，两组患者评分均逐步下降，且观察组患者的 SAS、SDS 每2次评分间的下降幅度明显优于对照组患者的 SAS、SDS 评分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者护理前后的SAS、SDS评分对比（±s，分）

表2 两组患者护理前后的SAS、SDS评分对比（±s，分）

组别 例数SAS评分SDS评分干预前 干预3天后 干预7天后 干预后14天后 干预前 干预3天后 干预7天后 干预后14天后观察组 80 56.21±4.32 50.48±4.08 44.11±3.42 41.37±3.27 56.89±5.02 52.23±5.04 47.35±4.87 44.83±4.86对照组 80 56.64±4.41 54.86±4.27 52.37±4.15 50.98±4.01 56.76±4.97 53.84±5.01 51.95±4.77 51.08±4.72 t 0.623 6.633 13.738 16.612 0.165 2.026 6.036 8.251 P 0.534 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.870 0.044 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者干预前后的VAS评分比较

通过对两组患者治疗前后的 VAS 评分进行比较，干预前，两组患者评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；采取不同的护理措施干预后，在第1、3、7、14天分别进行对比，两组患者评分以相对稳定的速度下降，且观察组患者的 VAS 评分每次测量得分均明显低于对照组患者的 VAS 评分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后的VAS评分比较（±s，分）

表3 两组患者干预前后的VAS评分比较（±s，分）

组别 例数 干预前 干预后1天 干预后3天 干预后7天 干预后14天观察组80 7.43±1.34 6.84±1.28 5.46±0.78 3.57±0.61 1.57±0.75对照组80 7.56±1.37 7.39±1.37 6.85±1.24 4.69±1.18 2.34±0.82 t 0.607 2.624 8.487 7.541 6.200 P 0.545 0.010 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患者非计划拔管的发生率及治疗相关并发症情况比较

通过对两组非计划拔管的发生率及治疗相关并发症情况比较，观察组患者的术后情况均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者非计划拔管的发生率及治疗相关并发症情况比较[n（%）]

2.4 两组患者临床指标情况比较

通过对两组患者临床指标情况进行比较，在拔管时间同住院时间这两项指标上，明显观察组患者术后康复时间更快，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组在住院总费用上不存在显著差异，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者临床指标情况比较[n（%）]

2.5 两组患者护理满意度比较

观察组患者对护理满意度远高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者护理满意度比较[n（%）]

3 讨论

现阶段，对于进行鼻胆管引流的患者，在临床上主要以常规护理为主，如将体外鼻胆管妥善固定在鼻翼与耳廓部位、每日更换、禁食水等[6]，尚无针对性的方案。在鼻胆管引流患者的护理中，管道安全管理无疑是最重要的一环，预防患者发生UE能有效的避免各类并发症的产生，促使患者早日康复[7]，并且经相关研究表明，UE的发生与患者的精神状况也密切相关，焦虑烦躁、意识障碍者更易发生，因此常规护理措施在预防UE发作中并不理想[8]。而在Endo等[9]、华军等[10]的研究中也可以看出，单一的、常规的护理方案各有其优劣点，对患者来说并不是最优选择。

综合管道安全管理方案是集基础护理、心理护理、口咽部护理、饮食护理、约束护理及预见性护理等措施为一体的新型护理方案。心理护理通过对患者心理情绪的疏导，缓解其不良情绪带给机体的应激反应，从而显著降低UE的发生率[11-12]；口咽部护理则可以减少鼻胆管对鼻咽后壁的刺激强度，提高患者耐受，减少不良反应发生[13]；而预见性护理在通过对患者进行胃肠减压、密切观察引流液性质等方面，能积极的降低其并发症发生率，促进早日康复，提高护理满 意度[14]。

在对两组患者采用不同护理措施干预前后的SAS、SDS、VAS数据分析，观察组的患者在采用综合管道安全管理方案后，其心理状态明显好于对照组，且肢体疼痛程度也低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。学者经分析认为，通过对患者的心理、鼻胆管、口咽部护理后，减轻了患者因留置鼻胆管而带来的各种不适以及合适的心理疏导使患者情绪保持较为稳定，从而提高了患者的舒适感，减轻了身体上的痛苦。

而在对比两组患者治疗相关并发症时，观察组的患者的治疗效果以及生活质量是显著优于对照组的，无疑是因为通过对患者及时的预见性护理，在并发症诞生先兆时，就通过针对性的治疗杜绝了其继续发生发展。且观察组患者的UE发生率也相当低，应是通过对患者实施多种护理措施，一方面改善了患者的心理状况，从而避免了其潜意识对于留置鼻胆管的排斥反应到相关行为上；另一方面，通过对患者的密切关注，也从客观上避免了其不良行为的产生，从而降低了UE 的发生。

并且，由于观察组患者留置后积极的配合治疗、较低发生率的UE，使得其康复的速度变快，表现出来的即是拔管时间及住院时间的缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。在对两组换着的住院总费用进行对比后，差异无统计学意义（P＞0.05），这说明综合管道安全管理方案对于患者来说，治疗的总费用同常规方案将近，由此，患者在进行护理方案的选择时，无需因为费用的问题，而选择采取常规护理方案。观察组患者对于护理满意度远远高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。综合管道安全管理策略对患者而言，其优质的护理内容带给患者不只是治疗护理方面的，更有常规护理所缺乏的人文心理关怀，这对于罹患疾病、正遭受痛苦折磨的患者无疑是一道曙光，极大地提高了患者积极参与配合治疗的主观能动性，一定程度上缩短了在院治疗的时间。

综上所述，综合管道安全管理策略可以为ENBD术后的患者提供一种安全、有效、经济的临床护理方案，降低治疗相关并发症的同时，促进患者早日康复。