老年急性嗜酸性粒细胞肺炎1例并文献复习

臧佳佳，高艳锋，韩书芝，平 芬

(河北省人民医院 老年呼吸科，河北 石家庄 050000)

急性嗜酸性粒细胞肺炎(acute eosinophilic pneumonia，AEP)是一种少见的急性呼吸系统疾病，临床表现主要为发热、咳嗽、低氧血症。不同患者疾病严重程度不同，当病情迅速恶化时需于24小时内行机械通气治疗。病理学方面，以肺组织或支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)液中嗜酸性粒细胞浸润为特征[1]。AEP胸部影像学检查表现为弥漫性肺泡密度增高影，易被误诊为一般感染性疾病。部分患者外周血嗜酸性粒细胞数表现为正常，故BAL有助于疾病的诊断[2]，肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞百分比超过25%是AEP的重要特征。排除寄生虫、真菌或其他微生物感染后，肺组织病理中发现肺泡间隙和间质中显著的嗜酸性粒细胞浸润有助于AEP的诊断。糖皮质激素治疗AEP快速有效，患者一般预后良好[3]。本研究报道了1例初诊为AEP的老年患者，旨在提高临床医生对本病的认识。

1 临床资料

患者，女，82岁，因间断气短10天，加重伴低热5天于2021年02月09日入院。10天前患者于急性上呼吸道感染后出现间断气短，以活动后为著，伴乏力及周身不适感，偶有胸闷、咳嗽，为阵发刺激性咳嗽，未予重视及治疗。5天前患者无明显诱因出现气短加重伴发热，体温最高达37.8 ℃，多以午后及夜间出现，伴畏寒、盗汗，居家自行服用连花清瘟胶囊、头孢地尼分散片治疗效果欠佳，为求进一步诊治来我院。患者自发病以来，精神、饮食可，睡眠差，二便正常。体重较前未见明显变化。既往慢性乙型病毒性肝炎病史50年，人工膝关节(置换术后)12年，高血压病史6年，冠状动脉粥样硬化性心脏病病史5年。无吸烟及毒物接触史，旅居史、婚姻史及家族史无特殊。入院查体：双肺呼吸音低，可闻及少量干湿性啰音，以右肺为著。心率79次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音存在，双下肢无水肿。实验室检查：血气分析：PH值7.44; 氧分压69.70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分压39.60 mmHg，实际碳酸盐26.40 mmol/L，全血剩余碱2.16 mmol/L，乳酸1.20 mmol/L，氧合血红蛋白93.50%。血常规：白细胞计数8.80×109/L，中性粒细胞百分比75.20%，淋巴细胞百分比12.70%，中性粒细胞计数6.62×109/L，单核细胞计数0.70×109/L，血红蛋白(HGB)119.00 g/L，血小板计数226.00×109/L，红细胞沉降率56 mm/h，C反应蛋白76.24 mg/L。生化全项：总蛋白54.5 g/L，白蛋白34.4 g/L，丙氨酸氨基转移酶46.7 U/L，天冬氨酸氨基转移酶39.8 U/L，γ-谷氨酰基转移酶48.3 U/L，尿素2.6 mmol/L，尿酸118.7 μmol/L。风湿四项：类风湿因子45.00 U/ml。尿、便常规、降钙素原、血管炎筛查1号、抗核抗体谱、真菌-D-葡聚糖检测、呼吸道病原体多重核酸检测、肺肿瘤四项、G试验、曲霉免疫学检测、结核菌素实验、痰涂片、痰培养未见异常。入院当天胸部电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)：双肺多发感染性病变(图1)。初步诊断为肺部感染，给予莫西沙星抗感染治疗。入院第16天复查胸部CT：双肺多发感染性病变，范围较前有所增大。考虑莫西沙星抗感染效果欠佳，遂改为涵盖真菌的左氧氟沙星+氟康唑+替加环素抗感染治疗，治疗7天后，患者仍有低热。入院第23天复查胸部CT：双肺多发感染性病变，右肺上叶、中叶及左肺上叶部分病变范围较前稍大，病变密度减低，双肺下叶病变较前增大(图2)。并于当日行纤维支气管镜检查，BAL液涂片：白细胞数<10个/低倍视野，鳞状上皮细胞数<10个/低倍视野；未见细菌、真菌、结核杆菌；培养后未见致病菌生长。BAL液曲霉菌免疫学试验(GM试验)0.315 μg/L；细胞学分析(离心涂片，分类计数100个非上皮细胞)：中性粒细胞占43%，淋巴细胞占7%，单核巨噬细胞占11%，嗜酸性粒细胞占39%。入院第23天，经支气管镜性行肺组织活检，后病理回报：局部间质肌纤维母/纤维母细胞增生，呈机化性肺炎形态，肺泡间隔内多灶状嗜酸性粒细胞浸润，毛细血管扩张，轻度充血(图3)。予以修正诊断：AEP。停用抗生素，给予患者甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg/d，7天后减量为30 mg/d，5天后改为甲泼尼龙片20 mg/d。治疗12天后患者气短、发热等症状消失，出院后继续口服甲泼尼龙片20 mg/d，并逐渐减量(每14天甲泼尼龙片减4 mg)，出院2月后复查胸部CT示病灶基本消失(图4)。

图1 入院当天胸部CT a.左肺上叶；b.右肺下叶斑片状高密度影，边缘模糊 图2 入院第23天胸部CT a.左肺上叶；b.右肺下叶斑片状高密度影病变范围稍大，病变密度减低 图3 肺组织活检(HE染色， ×40) a.右肺下叶基底段；b.左肺上叶尖后段 图4 出院2个月复查胸部CT a.左肺上叶；b.右肺下叶病灶基本完全吸收

2 讨 论

AEP于1989年首次报道[4]。其特征为急性发热，胸部X线示弥漫性浸润影和肺部嗜酸性粒细胞浸润[5-6]。BAL液细胞学分析嗜酸性粒细胞百分比>25%是有力的诊断依据，但是患者外周血嗜酸性粒细胞计数可表现为正常[7]。AEP可于任何年龄发病，无明显性别差异，多见于30～40岁，老年报道相对较少[8]。AEP的病因通常不明，大多数患者为特发性，目前已知的可能病因有烟草烟雾[9]、药物(如达托霉素、阿莫西林)[10- 11]、寄生虫(如蛔虫、弓形虫)、真菌感染[12]及新型冠状病毒肺炎感染[13]。旅居史和接触史可能为感染相关AEP的诊断提供重要线索[14]，本研究对患者旅居史和接触史进行了详细地询问，排除了烟草烟雾、药物和感染。AEP的发病机制尚未明确，嗜酸性粒细胞是先天免疫的积极参与者，通过细胞膜信号分子和受体与嗜碱性粒细胞、内皮细胞、巨噬细胞、血小板、成纤维细胞和肥大细胞等相互作用。活化的嗜酸性粒细胞释放促炎细胞因子、花生四烯酸衍生的介质、趋化因子等，通过脱粒释放导致肺损伤，引起嗜酸性粒细胞肺炎[15]。相关研究表明，AEP患者的BAL液和外周血中的白介素(IL)-5、IL-1、IL-33[16-17]和其他细胞因子、趋化因子水平也可升高。胸部CT可见双肺弥漫性磨玻璃影，片状或网格状阴影，常伴有小叶间隔增厚和小至中量双侧胸腔积液[5, 18]。 AEP的典型临床表现为咳嗽、呼吸困难和发热，部分患者可能出现呼吸衰竭，甚至需要机械通气，少数患者可出现肌痛、盗汗、寒战、胸痛、关节痛甚至腹痛[2, 6, 12]，鉴于其临床表现的非特异性，可能被误诊为急性感染性肺炎。诊断AEP通常不需要肺活检，但出现非典型临床或影像学特征时需要借助肺活检来进行诊断[19]。目前AEP的诊断标准为[1, 12, 19]：①小于1个月的急性发热性疾病；②低氧血症；③胸片示双肺弥漫性浸润；④BAL液嗜酸性粒细胞百分比大于25%和(或)肺活检显示肺实质嗜酸性粒细胞浸润；⑤排除已知其他病因，如药物和感染。AEP的治疗主要取决于识别潜在的病因，要停止暴露于有害物质并给予糖皮质激素治疗，对于不明原因的AEP患者同样应用糖皮质激素治疗。目前，AEP患者使用糖皮质激素治疗的最佳剂量和时间尚无明确定论。糖皮质激素的初始剂量通常取决于疾病的严重程度。一般起始剂量为口服强的松40～60 mg/d至少2周，并在2～6周内逐渐减量，治疗主要取决于患者症状改善的速度和影像学结果，一般预后良好[14]。本研究患者确诊AEP后，停用抗生素改用糖皮质激素治疗后，效果显著。糖皮质激素治疗2天后患者发热消失，胸闷症状明显改善。糖皮质激素逐渐减量，出院2月后复查胸部CT，胸部炎症渗出完全吸收。

综上，AEP是一种少见的肺部疾病，临床症状不具有特异性，极易误诊为普通感染性疾病，可经BAL和肺组织活检确诊，且糖皮质激素治疗快速有效，一般预后良好。