精神分裂症患者的服药依从性评定方式

2022-11-28封俊杰姚书婧金圭星徐丽芬

临床荟萃 2022年10期

封俊杰，刘畅，姚书婧，尤红，金圭星，徐丽芬

(1.河北省邯郸市中心医院精神科，河北邯郸 056001；2.河北医科大学第一医院 a.精神科；b.司法鉴定中心，河北石家庄 050301)

精神分裂症是一种重度精神障碍，对公共卫生来说是一项挑战，在全世界范围内，精神分裂症影响约2300万人，占全球疾病总负担的13%[1]。抗精神病药物的疗效虽然经常受到质疑，但仍然是治疗精神分裂症的首要选择[2]。对于精神分裂症患者来说，按照处方剂量规律服药是从药物治疗中获益的关键[3]。然而，在精神分裂症患者中服药依从性差十分普遍，大约占50%[4]。

与治疗依从性相关的因素包括[5]药物因素中药物配方、服药剂量和药物方案的复杂性，以及药物不良反应和耐受性；患者因素中对药物的负面态度、对药物的不信任、曾经停止使用过药物、家庭支持系统差、忘记服药、精神病性症状、伴有药物或酒精滥用、共病抑郁症和其他疾病。相反，与临床医生建立良好的临床诊疗系统，提供社会支持和鼓励，家庭积极参与，都可以提高服药依从性[6]。坚持服药对于获得精神分裂症治疗的最佳临床结果至关重要，因此及时识别和评估服药依从性是精神分裂症患者长期抗精神病药物治疗的必要条件。

目前，依从性评估方法多种多样，主要的评估方法包括主观方式和客观方式，不同的方法都具有其局限性，导致依从性的结果有一定差异，并且不同的评估方法之间的一致性很差[7]。这就更使得服药依从性的评估成为临床上亟待解决的难题。

本综述旨在总结分析精神分裂症患者服药依从性的评估方法，为准确评估患者的依从性提供依据。因此，本文从各种依从性评估方法的分析入手，找到更适合用于临床的依从性评估方法。

1 客观评估方式

1.1药片计数药片计数[8]是一种可量化且容易执行的方法，可以应用于任何患者或人群，不需要昂贵的设备或训练有素的人员，在依从性研究中得到了广泛的应用。但由于患者有可能会事先把药物藏起来，对监测人员隐瞒等因素可能使评估结果产生误差。2019年Xu等[9]在改善精神分裂症患者的依从性、症状和功能(LEAN)的研究中，使用药片计数的方法对服药依从性进行评估。在该研究中，为了尽量减少潜在的“霍桑效应”(在行为现场实验中，由于研究对象意识到自己正在被研究，而带来的方法上的人为效应)[10]，评估患者的服药依从性主要是基于未公布的家庭药片计数，即药片数量没有对患者进行公布。以间隔30天前后两次药片计数的差异为服用的药丸数量。虽然患者知道研究人员会评估他们的依从性，但他们不知道会在哪次家访中计算药片数。研究者还通过简明依从性等级量表(Brief Adherence Rating Scale，BARS)和药物态度量表-10(Drug Attitude Inventory，DAI-10)及药物补充记录来弥补药片计数产生的误差。总之，药片计数虽然具有自身的局限性，但是他是一种相对来说比较简单且成本低的评估方式，在使用药片计数的同时，可以考虑对患者加用主观的评估方式，例如用药态度评定相关量表、简要依从性评定量表等来弥补药片计数的误差。

1.2电子监测技术电子监测技术[11]可以通过一定时间段的药物发放情况评价患者的服药依从性，是一种先进的评估依从性的方式，受试者的药物被放入装有药物事件监测系统的瓶子中，瓶盖上装有可以识别瓶口打开的芯片和记录瓶口打开次数及小时数的液晶显示器。服药依从性的计算方法是每月实际开瓶次数除以这段时间内的每月处方计划开瓶次数。瓶盖上的电子装置可以打印出每月的日历图，记录每个患者每个瓶子打开的日期和时间。电子依从性监测不仅能准确记录开盖情况，为评估依从性提供高度客观的依据，而且规避了数药片计数过于繁琐和血药浓度监测方法存在个体间差异的局限性。由于“霍桑效应”的影响，他们可能会意识到自己的服药行为正在被监测[10]，刻意改变自己的行为，因此电子监测技术还可能提高患者对服药的依从性[12]。

2020年，来自日本及加拿大的一组研究者于CNS Drugs发表了一项系统综述及meta分析[12]，针对使用电子监测技术的研究进行汇总分析，结果表明电子监测技术有助于得到精神分裂症患者服药依从性的准确信息，但也指出其中可能存在的问题是开盖并不一定代表患者服药，若能排除此情况，电子监测技术不失为一种好方法。

1.3电子药房电子药房[13]是一种更先进并且不易被察觉的评定服药依从性的方法，尤其适用于数量较大的研究群体。药房记录可以在很长一段时间内提供大量的个人数据。药房记录的优点是不会因为患者依从性差而丢失数据，而且与更具侵入性和更繁琐的监测程序(如药片计数和电子监测)相比，没有“霍桑效应”。潜在的缺陷是虽然患者有取药记录，但是不能保证患者是否真实服用药物而高估患者依从性，有些患者因为路途遥远而就近买药会低估患者的依从性[13]。

1.4血药浓度水平监测血药浓度水平监测[14]是目前临床应用较多的评定方式，它是在患者前来复诊时对患者进行抽血，测定血液中的药物浓度。Smith等[15]在2020年发表的一篇通过血液样本评估患者依从性的研究表明，血药浓度监测是一种识别依从性差的工具，一旦医生识别出患者的依从性差，可以及时与患者讨论治疗的相关内容，与患者共同商议治疗方案，建立良好的治疗联盟。该研究还表明口服抗精神病药物多药治疗会增加患者依从性差的比率，因此联合使用抗精神病药物的预期临床益处可能会因增加依从性差的风险而潜在地降低。因此在临床治疗过程中，可以通过定期监测治疗药物的血药浓度以评估患者实际依从性，并进一步优化药物治疗。由于血样采集仅能代表患者当时的情况，因此抽血前一段时间是否服药会影响检测结果，这意味着采集结果可能不是真正反映了患者的坚持行为，获得的样本可能无法代表更长时间(1个月、3个月)的依从性水平。此外，患者的药代动力学存在很大的个体差异[23]。因为药物在患者体内的代谢速率不同，代谢快速或缓慢会低估或高估患者的依从性。有的患者知道自己正在参与研究，可能会在抽血之前大量服药，因此会高估患者的依从性。同样地，药物剂量的增加、转换，甚至与其他药物的交互作用，都可能会影响这些结果。年龄、并发疾病、合并用药、遗传学、生活方式活动也会导致个体间的药代动力学产生差异，而影响血药浓度水平，不能准确评估患者的服药依从性。由于这些原因，谨慎地解释血药浓度的结果是非常重要的[16]。由此可见，上述客观评定方法虽然能反映患者依从性，但不能完全反映患者真正按时、按量服药，仍需监管。

2 主观评定方式

2.1自评量表 ①MAQ：MAQ由Morisky等[17]在1986年提出，最初用于高血压患者的服药依从性测量。是一个结构化的、自我报告的服药依从性测量方式，用于患者自评是否有忘记服药的行为，并且可以预测实际的用药情况。MAQ量表将关注点从态度转向行为，为量表的发展打下了基础。MAQ具有较高的内部一致性、良好的信效度。②MARS：药物依从性评定量表(medication adherence rating scale, MARS)是一种快速、非侵入性的测量药物依从性的方法，以改善精神分裂症患者的管理为主要目标。该量表由Thompson 等[18]于2000年综合Morisky药物依从性问卷(MAQ)的全部4项条目和药物态度量表(DAI-30)中的6项条目组成的，以评估精神病患者的服药依从性。③DAI：药物态度量表(drug attitude inventory，DAI)是一种最常用的评估患者对药物服用态度的工具，由Hogan等[19]在1983年开发并使用。DAI评分与依从差的程度有关。尽管没有证据表明DAI是预测依从性差的最佳方式，但它使用简单、拥有良好的信度、效度和内部一致性较高，使其成为许多研究的参考方式。

2.2他评量表 ①BARS：简要依从性评定量表(brief adherence rating scale, BARS)由Byerly等[20]在大型临床抗精神病药物干预效果试验中使用的依从性问卷的基础上开发的，用于评定患者的实际药物摄入的程度。②ROMI：服药影响因素评定量表(rating of medication influences，ROMI)是由Weiden等[21]于1994年编制的，适用于医生和经过培训的评估者来评价精神疾病患者特别是精神分裂症患者的服药态度。此量表广泛应用于与患者服药依从性相关的研究中。

3 主观评估方式和客观评估方式的比较

综上所述，电子监测可以作为患者评估依从性的一个金标准[22]，但是由于操作复杂并且设备昂贵，不能够应用于全部的患者。并且在监测多种抗精神病药物时也不适用，因为每个患者对不同的药物依从性不同。药片计数虽然简单方便，但是并不能确认患者是否真正服用了药物，电子药物监测和药房记录同样具有这个缺点。由此，药物浓度检测似乎是一种相对可靠的评定方式，因为可以做到随机检测，不会出现“霍桑效应”，并且可以根据血药浓度水平及时调整治疗方案。若将量表的评估与血药浓度两种方式结合起来，主观与客观互相补充，更能准确的反映出患者的依从性，见表1。