抗血小板药物对造影阴性蛛网膜下腔出血病人颅内出血的影响

李成林 吴炎宇 邓汉顺

造影阴性蛛网膜下腔出血，又称为非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，NaSAH），占SAH的10%～20%，呈增高趋势[1～3]。NaSAH 可进一步细分为中脑周围型（PMNaSAH）和非中脑周围型（nPMN-aSAH），其中PMNSAH 约占2/3，因没有脑室出血而预后良好[1]，而nPMN-aSAH的预后与aSAH类似[4]。研究发现，抗血小板治疗可能与NaSAH 的不良结局有关[5，6]。本文探讨抗血小板药物与NaSAH出血量的关系。

1 资料和方法

1.1 研究对象2009 年5 至2022 年3 月收治SAH 病人459 例，401 例进行DSA 检查，62 例未发现出血原因最终诊断为NaSAH，其中男28 例，女34 例；年龄38～78 岁，平均57 岁；入院Hunt-Hess 分级Ⅰ级23例，Ⅱ18例，Ⅲ级13例，Ⅳ级5例，Ⅴ级3例。24例入院前有抗血小板药物治疗史（观察组），36例无抗血小板药物治疗史（对照组）。观察组年龄明显高于对照组（P<0.05，表1），两组其他基线资料无统计学差异（P>0.05，表1）。

表1 两组基线资料比较

1.2 临床资料的收集 包括年龄、性别、入院Hunt-Hess分级、入院首次凝血功能检查、抗血小板药物使用史等。确诊SAH后，立即停用抗血小板药物。

1.3 出血量评估 使用MIPAV 软件包测量出血两[7～9]。首先使用半自动体素强度阈值方法逐层勾画感兴趣区域，其中50～80 HU 范围内为急性出血。然后，将层厚乘以出血面积，计算出血量。测量每个脑池、脑室、脑实质和皮层附近脑沟的出血量后合并，为脑池与脑室出血总量。

1.4 统计学分析 使用SPSS 23.0软件分析；正态分布计量资料以±s描述，采用t检验；计数资料用χ2检验或Fisher 精确概率法检验；P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组16 例服用阿司匹林，10 例服用氯吡格雷，2例服用双抗治疗，抗血小板药物使用时间平均（11.4±3.8）个月。观察组出血量[（13.8±6.3）ml]明显高于对照组[（8.7±4.6）ml；P<0.05]。观察组6例出血扩展至脑室，4 例扩展至脑实质内，1 例同时出现脑室和脑实质内出血。对照组6例出血扩展至脑室，3例发生脑实质内出血。观察组出血扩展率（45.8%）高于对照组（23.7%；P=0.069）。

3 讨论

NaSAH 临床并不罕见，占自发性SAH 的2%～24%[10]。研究报道，近年来NaSAH 的发病率正在逐年增加，这一现象可能与抗血小板药物的频繁使用有关，而且抗血小板药物使用史可能与NaSAH较差的早期预后有关[5]。研究表明，NaSAH 首次头颅CT扫描确定的不同出血模式具有预后提示意义[11，12]。与PMN-SAH 相比，nPMN-SAH 往往出血范围更大且预后更差。Fontanella 等[13]发现，PMN-SAH 很少出现复发，而nPMN-SAH再出血率为5.1%。Walcott等[4]发现，与PMN-SAH（8.6%）相比，nPMN-SAH 影像显示血管痉挛发生率较高（20.6%）。我们发现有抗血小板药物使用史NaSAH 病人出血量明显高于无服药史病人，而且，有抗血小板药物使用史病人脑室和脑实质内扩大出血的发生率有升高的趋势。这提示抗血小板药物使用使与NaSAH不良预后有关。

本文存在一下不足：首先，本文为回顾性、单中心研究，病人就诊信息的记录尤其是抗血小板药物的剂量和时长等具体信息具有不完善之处；其次，在接受相同抗血小板药物和剂量的病人中，由于遗传多态性、服药依从性和药物代谢等因素，血小板功能可能存在很大差异。

总之，抗血小板药物使用与NaSAH 颅内出血量增加、出血扩展有关。