硝酸甘油与七氟醚控制性降压对CIA术中血流动力学、脑氧饱和度及神经损伤的影响

盛 钰

天津市环湖医院麻醉科 300000

颅内动脉瘤是发生在颅内动脉血管壁上的异常膨出，动脉瘤夹闭术(Clipping of intracranial aneurysm，CIA)是有效的治疗手段。因在术中发生动脉瘤破裂的风险较高，血管破裂后可影响手术操作视野[1]，使用药物控制性降压是避免血管破裂和稳定血流动力学的关键。通常在近红外光谱监测脑功能下使用降压药物，其中硝酸甘油为CIA术中常用的降压药物，通过术中静脉输注的方式进行控制性降压，可有效降低收缩压。但有学者指出其对于改善脑代谢的效果有限[2]。七氟醚具有降低脑代谢的作用，多在鼻内镜手术、口颌面手术等中报道[3]。临床将上述两种药物用于动脉瘤夹闭术中控制性降压的证据较少，因此本文探讨了硝酸甘油、七氟醚用于动脉瘤夹闭术患者中分析控制性降压的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018年6月—2021年12月于我院行CIA的108例患者作为观察对象。纳入标准：(1)拟行CIA；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级；(3)动脉瘤分级Ⅱ～Ⅲ级；(4)术前无严重认知功能障碍；(5)对本研究所用药物不过敏。排除标准：(1)合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍；(2)其他神经系统疾病；(3)麻醉药物依赖者。按随机数字表法分为A组和B组，各54例。其中A组男30例，女24例；年龄58～70岁，平均年龄(63.37±2.33)岁；ASA分级Ⅱ级20例，Ⅲ级34例；体质量指数(BMI)22～28，平均BMI 26.41±1.50。B组男28例，女26例；年龄57～70岁，平均年龄(63.52±2.42)岁；ASA分级Ⅱ级24例，Ⅲ级30例；BMI 21～28，平均BMI 26.11±1.42。两组患者的性别、年龄、BMI等一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均由统一麻醉团队及手术主刀医师完成手术。患者入室后行桡动脉穿刺置管以监测血压，同时监测患者的心电图、心率、血氧饱和度及体温等生命体征。采用上海依沐医疗器械有限公司生产的MNIR-P100型脑血氧无创监测仪及红外光谱探头(NIRS)贴近患者双侧前额皮肤以连续监测rSO2。依次行麻醉诱导和麻醉维持，麻醉过程中采用Narcotrend监测麻醉深度，需将麻醉深度维持在D1～E1，并维持PETCO230～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。两组患者均在始剥离动脉瘤时开始控制性降压，MAP值下降30%～35%(不低于55mmHg)，于动脉瘤夹闭完成后停止降压。A组：在近红外光谱监测下应用硝酸甘油(广州白云山明兴制药，1ml∶5mg，H44020569)降压。静脉泵注0.01%硝酸甘油，起始剂量为1μg·kg-1·min-1，维持3～5 μg·kg-1·min-1，医师根据患者的降压情况调整泵注速度。B组：在近红外光谱监测下应用七氟醚(上海百特医疗，250ml/瓶，H20110142)降压。以0.5～1.0L/min的速度低流量持续吸入4%的七氟醚。当患者接近目标血压时，分别调整硝酸甘油泵注速度和七氟醚吸入浓度，并维持至降压结束。术毕患者均清醒拔管，然后返回病房。观察至患者出院。

1.3 观察指标 (1)不同时间点的血流动力学：于用药前(T0)、开始降压时(T1)、降压10min后(T2)、降压30min后(T3)、降压结束时(T4)、停止降压后30min(T5)记录两组患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)。(2)不同时间点的脑氧饱和度(rSO2)：于T0、T1、T2、T3、T4、T5时刻记录两组患者的rSO2，取左右双侧均值。(3)神经与脑组织损伤相关血清学指标：于术前1d、术后1d，采集患者的静脉全血5ml，离心后取血清，采用ELisa法测定血清烯醇化酶(NSE)、S-100β蛋白水平，采用免疫分析仪(西门子2000型)测定丙二醛浓度。

2 结果

2.1 两组不同时间点血流动力学与rSO2对比 两组各时间点的rSO2、MAP、HR对比无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组不同时间点血流动力学与rSO2对比

2.2 两组神经与脑组织损伤相关血清学指标对比 术前1d，两组的NSE、S-100β蛋白、丙二醛水平对比无统计学差异(P>0.05)；术后1d，B组的NSE、S-100β蛋白、丙二醛水平低于A组，对比有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 两组神经与脑组织损伤相关血清学指标对比

3 讨论

CIA术中在始剥离动脉瘤时有较高的动脉瘤破裂风险[4]，因此术中需应用药物进行控制性降压。临床通常在近红外光谱监测脑功能的情况下进行控制性降压，常用的控制性降低血管扩张药物为硝酸甘油，其主要以降低收缩压为主，利于冠脉灌注，且无毒性，具有降压和复压迅速的特点。但有研究指出硝酸甘油在改善缺血再灌注引起的脑组织损伤效果甚微，临床应用价值有限[5]。七氟醚为吸入型麻醉药物，其具有易于控制、降压迅速等优点外，还具有降低脑代谢的作用，将其应用在CIA中，或能有助于减轻患者脑神经组织损伤。

大脑是对缺血缺氧最敏感的组织器官，CIA的临时阻断和再通载瘤动脉操作会引起脑组织缺血—再灌注损伤。rSO2是用于监测脑组织氧合的指标，如rSO2低于基础值的一半或降低幅度超20%提示可能存在脑缺血的情况[6]。本文发现，两组各时间点的rSO2、MAP、HR对比无统计学差异(P>0.05)，表明CIA术中近红外光谱监测下应用硝酸甘油或七氟醚进行控制性降压均能稳定患者的血流动力学，降低rSO2，维持颅内氧代谢平衡。硝酸甘油通过静脉滴注的方式扩张动脉阻力血管及静脉容量血管，降压和复压的速度均较快。七氟醚主要通过低流量持续吸入给药，直接引起与剂量相关的心肌抑制和外周血管扩张，使血压下降，同时可降低脑代谢，且麻醉深度易于调节，以及对冠状血管的调节作用轻微，左室功能维持好，对心率的影响较小。因此两种药物均可稳定血流动力学，维持颅内的血流量和氧代谢平衡。

S-100β蛋白正常时主要存在于胶质细胞中，血清中含量较少，当脑组织发生缺氧缺血性损伤时，S-100β蛋白可通过血脑屏障进入血液，引起血清中S-100β蛋白水平显著升高。NSE特异性存在神经组织和神经内分泌组织中，可反映神经元损伤的特异性血清标志物。氧化应激和炎症反应为缺血再灌注损伤的重要因素，脑组织内存在缺血或缺氧时，抗氧化功能失衡，造成大量的氧自由基生成，自由基作用于脂质发生氧化反应，引起血清中氧化终产物丙二醛的增多，同时引起机体内炎性细胞释放炎症介质增多。本文结果显示：B组术后1d的NSE、S-100β蛋白、丙二醛水平低于A组(P<0.05)，说明硝酸甘油或七氟醚两种药物均能有效降压，但七氟醚减轻脑缺血—再灌注引起的神经损伤效果更好。七氟醚通过有效控制性降压降低术中的rSO2，从而减少患者的大脑氧代谢量，便于术后苏醒，避免中枢神经组织缺氧，减轻脑组织缺血再灌注损伤。另外，七氟醚通过抑制 TLR4/NF-κB 通路，从而抑制炎性反应，同时抑制脂质过氧化过程，减轻氧化应激水平，发挥脑保护作用，减少脑神经组织的损伤和自由基的生成，与吴悠等[7]报道一致。

综上所述，CIA术中在近红外光谱监测下应用七氟醚或硝酸甘油行控制性降压，均可患者的稳定生命体征和维持颅内氧代谢平衡，但七氟醚在减少神经损伤、保护脑组织方面更具优势。