自发性颅内出血并脑膜脓毒性金黄杆菌所致脑膜炎1例

周敏丽，余 露，郭海珍

(江西省儿童医院ICU，南昌 330006)

脑膜脓毒性金黄杆菌(chryseobacterium meningosepticum，CM)是一种条件性致病菌，临床上引起医院内获得性颅内感染的病例比较少见。针对脑膜脓毒性金黄杆菌所致儿童脑膜炎的报道较少,可检索到的大多为成人感染脑膜脓毒性金黄杆菌的相关报道。本文回顾性分析江西省儿童医院1例CM引起自发性颅内出血患者颅内感染的诊治经过，报告如下。

1 临床资料

患儿，男，6岁11个月，因“头痛、呕吐半天，昏迷4 h”于2021年10月6日入院。入院查体：体温36.6 ℃，脉搏60 次·min-1，呼吸17次·min-1，血压115/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，深昏迷，Glasgaw 4分，眼球活动受限，双侧瞳孔不等大(左侧1.5 mm，右侧2.0 mm)，对光反射均消失，四肢肌力0级，肌张力减低，腹壁反射减弱，双侧膝反射消失，双侧巴氏征阴性，双侧克氏征阴性，双侧布氏征阴性。入院当天完善头颅CT提示脑干及右侧丘脑出血并破入脑室系统，两侧脑室及三脑室增宽；血常规：WBC 21.4×109L-1，HB 136 g·L-1，N 91.9%，L 4.2%，PLT 238×109L-1；PCT、CRP正常，凝血功能、凝血因子大致正常。入院诊断为非创伤性颅内出血、昏迷，予以给氧、降颅压、止血等治疗，于入院当天在全身麻醉下行双侧脑室外引流术，脑脊液常规及生化大致正常，脑脊液培养阴性。术后予以呼吸机支持4 h后改面罩给氧，头孢噻肟预防感染。术后患儿反应稍好转，神志逐渐转清，可听懂指令，右侧可睁眼，左侧睁眼欠佳，双侧瞳孔不等大(左侧3.0 mm，右侧2.0 mm)，对光反射消失，有疼痛刺激反应，左侧肢体肌力1—2级，右侧肢体可活动、肌力3—4级，定期监测头颅CT提示脑室内出血量有所减少，但脑室仍有增宽。术后前3 d有一过性发热，体温最高38.2 ℃，术后第6天(10月12日)监测患儿血常规及CRP正常，予以拔除脑室外引流管，但当晚22时左右出现高热，体温最高39 ℃，有颈抵抗，复查血常规：WBC 32.15×109L-1，HB 127 g·L-1，N 87.4%，L 4.8%，PLT 238×109L-1，CRP 39.9 mg·L-1；复查脑脊液：微浑浊液体，红黄色外观，WBC 1640×106L-1，L 10%，N 80%，单核比率10%，HB 10 000×106L-1，脑脊液蛋白阳性，蛋白定量>3000 mg·L-1，葡萄糖<1.11 mmol·L-1，氯110 mmol·L-1。考虑化脓性脑膜炎，予以停用头孢噻肟，改用美罗培南联合万古霉素抗感染，4 d后脑脊液培养回报存在脑膜脓毒性金黄杆菌感染，药敏试验提示对阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明敏感，对头孢噻肟、美罗培南耐药，对哌拉西林/他唑巴坦中介，结合药敏试验，予以停用美罗培南，加用左氧氟沙星、复方新诺明联合万古霉素抗感染。但患儿仍有反复高热，4 d后复查脑脊液常规、生化及炎症指标无明显好转，与上海复旦大学医师远程视频会诊后，建议予以脑室外储式引流，经家属同意于10月22日在全身麻醉下行脑室储液囊置入术，并停用万古霉素，继续左氧氟沙星联合复方新诺明抗感染。术后患儿体温好转，热峰较前下降，波动于36.8～38.5 ℃，但10月23日脑脊液培养仍存在脑膜脓毒性金黄杆菌感染，药敏试验提示对阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦敏感，对头孢噻肟、美罗培南、哌拉西林、复方新诺明耐药，加用头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星、复方新诺明抗感染，患儿体温好转2 d，脑脊液较前稍清亮，监测脑脊液中WBC计数降至110×106L-1，血常规、CRP降至正常。但10月26日患儿再次出现反复高热，右侧肢体偶有小抖动，脑室储液囊内脑脊液较前浑浊，10月27日复查脑脊液中WBC计数又上升至308×106L-1，考虑感染未控制，改复方新诺明为鼻饲，阿米卡星经脑脊液引流管内注药，静脉用药头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星抗感染，患儿仍有发热，并出现抽搐1次，10月30日自主呼吸消失，双侧瞳孔散大，予以呼吸机辅助通气，脑脊液培养结果回报：仍存在脑膜脓毒性金黄杆菌感染，药敏试验提示对阿米卡星、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西拉/他唑巴坦敏感，对头孢噻肟、美罗培南、复方新诺明耐药，对环丙沙星中介。患儿逐渐出现脑功能衰竭，后引起水电解质代谢紊乱，血压难以维持，并出现中枢性尿崩、心肺功能衰竭，家属于11月6日签字放弃治疗，患儿于当天死亡。

2 讨论

CM属于金黄杆菌属，是一种没有动力、没有荚膜、没有芽胞的G-杆菌，它能够引起脑膜炎、肺炎、脓毒症、心内膜炎等，主要的易感人群为新生儿、重症、外科和免疫功能低下的中老年患者。在以往文献中，综合医院的心脏内科、ICU、呼吸内科、神经内科等均有关于CM所致医院感染的报道，并有上升趋势。赵英英等[1]报道了2例CM所致医院感染，1例为中枢神经系统感染，期间出现脑积水，并行软脑膜切开及脑室腹腔分流术；另外1例为皮肤软组织和肺部感染，经过治疗后，最终均康复出院。CM可引起新生儿致死性脑膜炎，幸存者可遗留脑积水等严重神经系统后遗症，预后不佳[2]。金尾静等[3]总结了2001—2017年国内外期刊报道中17例新生儿感染CM的病例，其中败血症15例，脑膜炎8例，同时患败血症和脑膜炎7例，肺炎5例，经治疗后，治愈9例，继发脑积水3例(同时继发顽固性惊厥2例)，死亡5例。

CM是一种条件致病菌，具有嗜冷性，可广泛、长期存在于相对潮湿的自然界和医院环境中，是引起医院感染的常见的重要病原菌之一。李雷雷[4]应用目标性监测方法分析2014—2017年某医院中PICU医院感染的发生情况,结果显示细菌为医院感染的主要病原体，占比为67.79%，其中CM排列为第1位，且监测到此种细菌的多重和泛耐药菌株。本例患者存在颅内出血、脑室扩张，术后需长期留置引流管，且脑脊液量多，符合重症和外科患者条件，为颅内感染的高危人群，也是CM感染的易感人群，其治疗效果不佳，最终结局不良。

CM按照其DNA可以分为6型，C型主要引起人类感染，具有多重抗药性[5]，目前尚未完全明确其耐药机制，与细胞膜屏障、细胞外排泵及产生生物膜相关，也与其细胞外膜通透性差相关。CM可产生许多种金属β-内酰胺酶(metallo-β-lactamases，MBL)和超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBL)，可水解β-内酰胺类药物，引起多种广谱抗菌药物耐药，如β-内酰胺类、氨基糖苷类及喹诺酮类等抗菌药物，且耐药性强、耐药率高[6]。CM对常用于治疗G-菌感染的抗菌药物天然耐药，大致有头孢菌素类、四环素、氨曲南、碳青霉烯类等，耐药率>80%，对含酶抑制剂的复合抗菌药物耐药性相对较低，如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，对左氧氟沙星和环丙沙星也有一定的敏感性[7]。CM对常用于治疗G+菌感染的抗菌药有体外活性，如万古霉素、利奈唑胺、利福平等，按照目前国外体外药敏数据[8]，推荐CM感染优先根据经验性选择万古霉素、利福平、新喹诺酮类等药物。目前，已经有许多对CM感染患者应用万古霉素治疗成功的案例报道[1,9]。临床上采用不同方法检测的CM抗菌活性具有差异，结果存在着争议，值得进一步去探究。

CM不是人体正常菌群，在临床诊治过程中并不常见，文献报道也多为个案。因为CM中MBL和ESBL的高产生率和严重的抗药性，导致在临床上针对由CM引起的感染性疾病所采用的有效治疗方案非常有限，对各种抗菌药物的敏感性报道也各不相同[6]。

本例患者存在自发性脑出血，出血量大并破入脑室系统，引起各脑室增宽，临床已出现昏迷，有手术指征，术后反复出现发热，感染CM考虑与术后放置引流管引起颅内感染可能性大。颅脑疾病术后感染多以G+菌为主，但近年来G-菌感染有增多趋势，在确定存在颅内感染后，而脑脊液培养结果未出时，根据文献经验，选用万古霉素联合美罗培南抗感染，待结果回报后，根据药敏试验，停用美罗培南，加用左氧氟沙星、复方新诺明联合万古霉素抗感染，但患儿仍反复发热，监测脑脊液未见好转，万古霉素效果欠佳，原因可能如下：1)未检测万古霉素的血药浓度，根据药物浓度可以及时调整万古霉素剂量。2)未检测万古霉素的药物敏感试验，根据MIC结果判断万古霉素是否对该菌有效。3)CM菌株DNA分型可能不同或存在变异，因为万古霉素并不是对所有的脑膜炎脓毒性金黄杆菌均有效。金尾静等[3]总结了17例CM感染的新生儿，对万古霉素、利福平和利奈唑胺敏感14例，还有3例不明，有不良结局8例。4)CM耐药性强，本例患儿脑脊液培养结果提示CM对复方新诺明从敏感到耐药，间隔7 d，时间短，多次调整抗菌药物，效果欠佳，表明CM变异可能性大、耐药性强，加之存在严重颅内出血的基础疾病，救治困难，病情难以逆转。

本例患儿为医院内感染病例，住院科室为ICU，而ICU是院内感染发生的高危场所，患者也为易感人群。重点在于预防，应从各个方面加强ICU目标性监测和环境监测，掌握医院感染的危险因素，及时发现可能存在的问题，制定相应的有效干预措施，积极、主动降低医院感染的发病率。患者一旦发生感染，还需要注意采取隔离措施，防止医院感染的暴发流行。医务人员应加强ICU危重患者及颅脑外科术后患者的日常护理，严格手卫生，遵守各种操作规范；注意环境卫生，在治疗上除需加强危重患者的营养支持，维持体内环境平衡，合理、规范使用抗菌药物，尽量减少医源性感染，同时还需关注MIC浓度，定期监测血药浓度，准确、及时地做好病原学诊断并给予正确的治疗。