中医护理技术在脑卒中后上肢功能障碍中的应用进展

赵超灵,何朝珠,谢 琰

(1.南昌大学护理学院； 2.江西中医药大学附属医院预防保健科，南昌 330006)

脑卒中是由各类血管性病因(包括出血和缺血)导致的急性或局灶性脑组织损伤的一组疾病[1]。近年来脑血管疾病发病率逐年上升，据流行病学调查，我国缺血性脑卒中和出血性脑卒中发病率分别为276.75/10万和126.34/10万[2]。随着医疗水平的进步，脑卒中的治疗率显著提高，据统计，我国目前约有脑卒中幸存者750万[3]，但其致残率居高不下。有数据[4]表明，脑卒中幸存者中上肢功能障碍的发生率为55%～75%，上肢功能障碍的具体表现为瘫痪、自主运动丧失、肌张力异常和(或)躯体感觉的改变。在偏瘫肢体的功能恢复中，上肢功能恢复较慢，给患者带来极大的心理负担，同时长时间的康复期使得护理的经济成本较高，给家庭及社会带来极大的经济负担[5-6]。近些年，中医护理技术以其独特的优势逐步受到关注，有效的中医护理干预能改善患者的神经功能缺损和肢体功能。现将中医护理技术在脑卒中上肢功能障碍患者中的应用综述如下。

1 中医护理技术与脑卒中后上肢功能障碍

中医学认为，中风多为肝肾阴虚、阴亏于下、阳亢于上、气血逆乱、上犯脑窍所致，以神机失灵、肢体失用为主要表现，多发于老年人。近代学者认为卒中偏瘫主要病因病机为：内虚邪中、气血逆乱、阴阳失调、肝肾亏虚、水不涵木是关键，最终致营卫失和、痰瘀阻络[7]。中医护理是以中医理论为指导的一门学科，它以辨证论治和整体观思想为基础，以中医护理技术为核心。中医护理技术包括蜡疗、穴位敷贴、针刺、拔罐及艾灸等，与西医药物治疗相比，中医护理技术具有价格低廉、操作简单、不良反应小、容易被患者接受等特点[8]，近些年越来越多应用于对脑卒中偏瘫的康复治疗。

2 中医护理技术在脑卒中后上肢功能障碍中的应用

2.1 石蜡疗法

石蜡疗法是以加热熔化的石蜡为温热介质，应用于治疗部位，将热能由皮肤表层传导至身体深部，以达到治疗目的。有学者[9]发现，石蜡疗法对脑卒中有较好的疗效，对患者上肢运动功能、肢体疼痛和痉挛具有改善和缓解作用(P<0.05)。曾道芬等[10]将探讨中药蜡疗对脑卒中患者上肢功能的干预效果，结果显示，石蜡疗法在缓解患者上肢功能效果显著(P<0.05)。李伟利等[11]将偏瘫患者分为蜡疗组和对照组，每组25例，对照组采用神经松动术，蜡疗组在此基础上每次加用30 min石蜡疗法。干预8周后，蜡疗组患者的上肢功能改善明显，且效果优于对照组(P<0.05)。另外需注意的是，使用石蜡疗法时应正确掌握蜡疗的适应证，且蜡疗表面温度应保持在45～50 ℃，避免烫伤患者皮肤。

2.2 针刺

针刺疗法是通过对人体表面腧穴的刺激达到治疗疾病的效果。临床采用联合疗法的研究较多。ZHU等[12]选择脑卒中偏瘫上肢痉挛患者作为研究对象，观察组在对照组基础上加透刺针法。干预4周后发现，观察组患者上肢功能得到明显改善，且效果优于对照组(P<0.05)。此外，在凌文杰等[13]的研究中，对照组35例采取常规康复训练，观察组35例在对照组基础上加用针刺督脉治疗，共干预9周。结果发现观察组患者上肢功能评分显著升高，且观察组优于对照组(P<0.05)。

2.3 艾灸

艾灸疗法主要原理是利用灸火的热力给人体以温热性的刺激，激发经络系统的感应和传导，以温经、理气、调和阴阳，对上肢的神经功能具有调节作用。张羡等[14]将脑卒中肩手综合征患者分为热敏悬灸组和对照组，对照组采用早期康复护理，热敏悬灸组在此基础上配合热敏悬灸。干预12周后，热敏悬灸组上肢功能改善总有效率为83.33%，高于对照组的73.33%(P<0.05)，提示热敏悬灸改善患者上肢功能效果显著，患者恢复得也更好。在姚璐等[15]研究中，对照组采取常规护理，观察组采取中医艾灸配合康复训练。干预1个月，对照组的有效率达66.67%，观察组有效率达91.23%，观察组肢体功能评分高于对照组(P<0.05)，提示艾灸结合康复训练能更好地改善脑卒中患者的肢体功能。

2.4 中药热熨

中药热熨是一种通过药性和温热作用而发挥作用的中医护理方法。温热作用下可松弛局部肌肉和筋膜，促进患肢血液循环，使上肢肌肉的痉挛与僵直状态得到缓解，改善关节和肢体功能。张大尉等[16]将60例脑卒中患者分为2组，对照组(n=30)采用康复治疗，试验组(n=30)配合中药热熨。干预4周后，试验组上肢功能改善显著，且效果优于对照组(P<0.05)。在奚娇等[17]的研究中，对照组给予常规药物及康复训练，观察组加用中药热熨敷。干预4周后，观察组痉挛改善有效率、患者满意率分别为86.67%、85.00%，均高于对照组的68.33%、66.67%(P<0.05)。提示温热作用对肌肉抑制和缓解痉挛有效。

2.5 刺络拔罐

刺络拔罐法是将刺络放血与拔罐相结合的一种方法，先用针具刺破人体腧穴、病灶等穴位，而后通过火罐排出一部分血液，起到疏经通络、缓解局部肌肉痉挛的作用。奚马利等[18]对30例卒中恢复期上肢痉挛患者采用刺络拔罐疗法，具体治疗部位在患肢肱二头肌肌腹痉挛最明显的地方。干预2周，结果发现患者上肢运动功能显著提高，总有效率达90.0%。蒋丽[19]对中风上肢功能障碍患者分别采用常规针刺(对照组)，配合刺络放血法(观察组)进行治疗。发现观察组上肢功能评分高于对照组(P<0.05)。提示，刺络拔罐法对脑卒中上肢功能障碍患者确有一定的疗效。

2.6 穴位注射

穴位注射法是通过对穴位进行某种药水注入以达治疗目的。它结合了针刺刺激、药物性能和穴位渗透等作用，从而发挥出多重效应。张欢欢等[20]在观察丹参注射液穴位注射对脑卒中后偏瘫患者的效果时发现，穴位注射曲池、天宗、肩井、肩贞、肩鹃、阿是穴后，治疗组上肢功能评分能明显提高，患者上肢功能得到显著改善(P<0.05)。此外，麻春玲等[21]对脑梗死偏瘫患者采用加兰他敏进行穴位注射疗法，干预14 d后，显效4例，有效33例，无效6例，有效率达85.1%。提示加兰他敏穴位注射干预有效，能显著改善患者的上肢功能。

2.7 中药离子导入

中药离子导入是通过直流电将药物离子经皮肤穴位导入人体，从而作用于治疗部位，起到疏经通络、活血化瘀、扶正祛邪等效用。徐乃伟[22]随机将90例中风恢复期患者分为3组，每组30例，观察1组和观察2组均在对照组基础上采用中药离子导入。干预15 d后，观察1组和观察2组肢体功能显著改善，且效果均优于对照组(P<0.05)。杨俊枝等[23]在探讨中药离子导入对脑卒中后肩手综合征的疗效时发现，中药离子导入组在上肢运动功能、SF-36量表(健康调查简表)评分方面均高于对照组(P<0.05)。提示，中药离子导入疗法对脑卒中上肢功能障碍患者确有一定的效果。

2.8 联合中医护理技术

除了单独运用中医护理技术外，许多学者联合多项中医护理技术，使两种及两种以上中医护理技术产生协同效应，效果往往更佳。董爱波等[24]在常规护理基础上给予艾灸法和离子导入干预，疏通气血运行，显著改善患者肢体功能(P<0.05)。吴志勤等[25]将60例气虚血瘀型脑卒中偏瘫患者随机分为2组，每组30例。观察组在对照组常规护理的基础上，联合点穴疗法+雷火灸，每日1次，共4周。结果表明，观察组较对照组效果更显著，能有效改善脑卒中患者上肢功能及生活质量(P<0.05)，这与关风光等[26]的研究结果相一致。此外，马园等[27]报道，采用循经刮痧拔罐艾灸与中药贴敷对脑卒中后上肢功能障碍患者进行干预，结果均表明干预有效。

3 结语与展望

《中医药发展战略规划纲要(2016—2030年)》[28]提出，实现人人基本享有中医药服务的发展目标，中医护理技术以其操作简单、不良反应小、效果显著、价格低廉等优点，应加以完善和推广，从而更好地服务大众，促进人类健康。随着国家加大对中医药事业发展的支持力度，民众对于中医护理的需求也不断提升。

中医护理技术的临床研究以两种以上的综合疗法及理论探讨居多，且多为研究者临床经验的总结，缺乏相关作用机制的研究和循证依据。此外，未见针对患者个体差异进行辩证施护及对中医证候特点进行分析。中医护理技术临床应用并不广泛，主要应用于慢性病康复及养生领域，外科患者还是以西医护理为主导，如刮痧、中药热熨等耗时较长的中医护理技术开展率较低，其原因主要为无临床医嘱占比为46.2%，其次是护士中医护理知识不足，占比为28.6%[29]。其他原因还有护士人力有限、缺乏设施仪器、缺少法律政策支持等[30-31]。另外，中医护理技术的操作缺乏统一的规范标准，如干预时机、干预疗程等。目前研究对象多以小样本为主，且干预方案并未做到真正的随机对照，缺乏多中心、大样本的随机对照研究。临床干预均为短期的临床观察，缺少远期的随访，对干预效果的评价较大多为以量表为主的主观评价指标，缺乏客观评价指标。

中医护理技术以“简、便、效、廉”等特点，在中医慢病管理中应用广泛[32]。要改善上述不足，首先，国家层面需出台相关扶持政策，给予中医护理资源上的倾斜，为其提供平台和契机。其次，医院层面需加强中医护理知识宣传，通过举办学术讲座、拍摄相关学习视频及建立培训基地等方法，完善规范化培训，提高中医护士的护理技能。中医特色专科应突出中医护理特色，合理收费，激励医生下达医嘱，提高中医护理技术临床开展率[31]。此外，还需建立中医护理标准工作模式，联合和优化中医护理技术，避免单个应用的局限性，让中医护理技术更好地契合于临床。再次，院校层面需完善教育体系，重视中医理论到临床实践全面培养，使高层次专业人才既有夯实的中医理论知识，又有娴熟的中医护理操作技能。最后，科研人员需拓宽中医护理研究的深度和广度，深入研究中医护理技术的作用机制，开展设计严谨、全面的随机对照试验以及动物实验，充分发挥和挖掘中医护理技术特色和优势。希望通过大样本的研究及不断完善效果评价体系，重视出院随访和远期效果的评价，使研究结果更具可靠性和可操作性。