超前镇痛在骨科围手术期护理中的应用进展

张美玲，张 成

(淄博市骨科医院a.医保科； b.骨三科，山东 淄博 255000)

疼痛一直是骨科围手术期护理的难点，它会增加患者术后的不适，影响术后康复和治疗疗效，并且会使患者产生烦躁、焦虑等负面情绪，严重者将影响患者的心理健康。有效的疼痛管理在提高术后治疗效果、减少相关并发症发生方面起到了重要的作用。超前镇痛是指在伤害性刺激发生前采取相应措施，避免中枢、外周神经敏感化，从而降低刺激导致的疼痛[1]。超前镇痛不仅可以显著减少术后急性疼痛，也可以防止由于中枢神经系统敏感而导致的术后慢性疼痛综合征发生。目前，超前镇痛在骨科围手术期的护理中得到广泛应用，取得了不错的临床效果。本文综述超前镇痛在骨科骨折手术、关节镜手术、关节置换手术以及脊柱外科常见手术围手术期的应用情况。

1 超前镇痛在骨科骨折手术围手术期的应用

骨折患者会遭受巨大痛苦，即使轻微活动也可引起剧烈疼痛，骨折引起的疼痛会对患者身体上、心理上以及行为上产生巨大影响。手术治疗是许多骨折患者最佳治疗方式，术后疼痛管理不当会导致一系列不良事件发生，如恶心、呕吐、进食困难等，会影响患者早期功能活动，增加相关术后并发症发生率，降低患者的满意度。超前镇痛为更好地应对骨折患者术后疼痛提供了一个新的思路，并且展现出了良好的疗效。MAKKAR等[2]指出，对股骨干骨折患者采用超前镇痛模式，可减少术后硬膜外镇痛给药剂量，与安慰剂组相比，超前镇痛组术后首次硬膜外镇痛给药时间显著延长。占霖森等[3]指出右美托咪定超前镇痛用于上肢骨折患者具有较高安全性。王飞等[4]指出氯诺昔康超前镇痛是一种安全有效的镇痛方式，可显著降低下肢骨折患者的术后疼痛。李军等[5]的研究提到塞来昔布超前镇痛可缓解股骨骨折患者身心不适、提高患者住院期间睡眠质量与就医体验、降低术后镇痛药物的使用量和患者药物不良反应发生率。NORMAN等[6]的报道提到术前静脉注射30 mg酮咯酸对踝关节骨折患者术后康复有超前镇痛作用，止血带充气前给予静脉注射酮咯酸术后镇痛效果更好。

在骨折患者围手术期进行超前镇痛时选择药物不同，术后临床效果也会存在一定差异。目前临床一些报道对同一部位骨折不同超前镇痛药物应用进行了比较，为更好地在骨折围手术期选择合理的超前镇痛药物提供了重要参考依据。刘燃等[7]比较了地佐辛和布托啡诺在胫腓骨骨折手术患者中的超前镇痛疗效，地佐辛组术中的镇静评分(Ramsay)优于布托啡诺组；地佐辛组骨折术后疼痛评分表(VAS)评分低于布托啡诺组。刘燃等[8]的另一篇报道比较了布托啡诺和右美托咪定对胫腓骨骨折超前镇痛疗效，右美托咪定组术后镇静评分优于布托啡诺组；布托啡诺组疼痛评分在术后12 h后优于右美托咪定组。刘佩佩等[9]指出，地佐辛和帕瑞昔布钠超前镇痛联合应用减轻术后疼痛效果优于单独使用，且地佐辛抑制应激反应效果更明显。

不同超前镇痛方式对术后镇痛效果也不尽相同。SINGH等[10]报道，将60例股骨骨折患者随机分为观察组(n=30)和对照组(n=30)，观察组术前应用0.2%罗哌卡因(15 mL)股神经阻滞进行超前镇痛，对照组术前应用静脉注射芬太尼0.5 g·kg-1进行超前镇痛，术后VAS评分观察组明显低于对照组，观察组患者满意度评分更高。HAO等[11]指出持续髂筋膜间隙阻滞超前镇痛是降低老年髋部骨折患者术后谵妄的有效方法。

骨折围手术期患者应用超前镇痛可显著降低术后疼痛症状，可减少术后不良反应发生率，目前报道的相关超前镇痛药物效果是安全可靠的。与未使用超前镇痛相比，应用超前镇痛可显著提高骨折患者手术满意度，促进患者术后更好地恢复。

2 超前镇痛在骨科关节镜手术围手术期的应用

骨科关节镜手术疼痛管理对于术后早期功能锻炼是至关重要的，可显著减少血栓栓塞事件以及长期卧床并发症的发生，如肺部、胃肠道和心脏并发症等[12]。在关节镜手术围手术期应用超前镇痛可缩短住院时间，促进日间手术实施，能有效减少患者的住院花费以及医疗资源的消耗。YUAN等[13]指出，在接受膝关节镜手术的患者中，应用美洛昔康进行超前镇痛比术后应用美洛昔康在术后疼痛控制方面更有效。曾琳等[14]报道，针对接受膝关节镜手术患者，采用术前1 d晚上口服西乐葆超前镇痛结合疼痛护理干预减轻了患者的疼痛反应，提高了其疼痛阈值，术后并发症(主要是发热)发生率显著降低。METRY等[15]的研究提到，膝关节镜手术患者术前给予左旋布比卡因18 mL(0.5%)与曲马多100 mg(2 mL)关节腔内注射进行超前镇痛比术后给予左旋布比卡因18 mL(0.5%)与曲马多100 mg(2 mL)关节腔内注射镇痛效果满意度更高。

近年来也有报道提出了多模式超前镇痛理念在膝关节镜手术围手术期的应用，并且取得了不错的治疗效果。李静等[16]指出，关节镜技术联合超前多模式镇痛对踝关节创伤性骨关节炎患者的镇痛和近期治疗效果均较好，减少了术后炎症反应对机体的损伤，提高了患者的舒适度和满意度。辛兢等[17]报道，将60例膝关节镜下交叉韧带重建术患者随机分为A和B组，每组30例，A组模式超前镇痛，即术前30 min肌注帕瑞昔布钠40 mg，术后在B超引导下单次股神经阻滞(0.2%罗哌卡因25 mL)，术后12 h 肌注帕瑞昔布钠40 mg；B组术前肌注等量生理盐水，术后给予硬膜外注射吗啡2 mg，术后12 h肌注等量生理盐水，结果表明多模式超前镇痛在膝关节镜下交叉韧带重建术的镇痛效果明显优于传统硬膜外给予吗啡的方法，不良反应发生率更低。

虽然与开放性手术相比，膝关节镜手术对机体损伤更小，但术后疼痛控制依然不能忽视，术后疼痛会严重妨碍膝关节镜手术患者术后关节功能活动，影响术后疗效。超前镇痛在减轻关节镜术后疼痛方面的研究结果是令人满意的，膝关节镜手术患者应用超前镇痛能够改善术后功能康复。

3 超前镇痛在骨科关节置换手术围手术期的应用

骨性关节炎在老年人群中的发病率较高，是导致疼痛和残疾的常见原因。关节置换是缓解关节炎患者疼痛和长期改善生活质量的有效方法。关节置换术后疼痛是患者十分关心的问题，术后疼痛控制不当会导致患者出现不适和不满，不利于术后康复，增加治疗成本和住院时间，并可能导致相关并发症出现。超前镇痛是关节置换患者围手术期疼痛管理的常用方式。WANG等[18]指出术前应用选择性环氧合酶-2抑制剂可有效降低膝关节置换患者术后疼痛和阿片类药物使用。RAO等[19]指出预防性应用硬膜外超前镇痛可降低双侧膝关节置换患者术后慢性疼痛的严重程度和持续时间。蔡楠楠等[20]指出帕瑞昔布作为超前镇痛药物能有效减轻全膝关节置换患者术后疼痛程度，有效提高疼痛阈值，抑制炎症反应，临床治疗效果较好。张亚美等[21]的报道提到帕瑞昔布超前镇痛对行全膝关节置换术的膝关节骨性关节炎患者的镇痛效果良好，能够显著降低围手术期隐性和显性出血量，加速患侧膝关节功能康复。有Meta分析[22]显示多模式超前镇痛应用于髋关节置换术后康复护理能够有效减轻术后患者的疼痛程度，促进关节功能恢复，降低阿片药用量及不良反应发生率。马芳等[23]报道了地佐辛联合氟比洛芬酯超前镇痛应用于老年髋关节置换术能有效提高术后镇痛效果，减少术后镇痛药物用量。席向东等[24]比较了不同模式超前镇痛方案在全膝关节置换术患者中的应用，90例全膝关节置换术患者随机分为A、B和C组，A组采用组术前3 d给予塞来昔布1粒(200 mg)，2次·d-1，同时术后给予塞来昔布1粒(2次·d-1)+止痛泵止痛治疗；B组术前3 d 给予洛芬待因片(磷酸可待因12.5 mg+布洛芬200 mg)2片，2次·d-1，同时术后给予洛芬待因片2片(2次·d-1)+止痛泵止痛治疗；C组入院后不给予口服镇痛药治疗，术后给予止痛泵止痛治疗，结果表明塞来昔布、洛芬待因片可作为方便、可靠的超前镇痛药，对磺胺类药物不过敏者塞来昔布为镇痛药物的第一选择。超前镇痛应用于关节置换手术患者可减轻术后疼痛和炎症反应，减少术后慢性疼痛发生以及术后止痛药物使用，缩短住院时间。多模式超前镇痛应用于关节置换，有效地减少了阿片类药物的使用，促进机体更早地下地活动[25]。

4 超前镇痛在骨科脊柱手术围手术期的应用

接受脊柱手术患者术后早期可能会遭受巨大的疼痛困扰，脊柱手术后强烈的疼痛刺激可能会阻碍早期活动，导致住院时间延长、心脑血管意外的发生率增加，并且可能导致出现谵妄[26]。WANG等[26]指出单次鞘内小剂量吗啡用于多节段腰椎后路椎间融合术的超前镇痛可明显改善术后早期疼痛控制，减少术后患者静脉镇痛药物用量，且无不良反应发生。王奕皓等[27]指出羟考酮超前镇痛应用于脊柱内镜髓核摘除术患者可明显减轻患者术中和术后疼痛，缓解患者紧张焦虑情绪。陈曦等[28]指出腰椎间盘突出症减压内固定术后患者应用超前镇痛方案联合综合护理可显著降低患者的疼痛程度和负面情绪，康复效果明显。薛广等[29]指出经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者手术过程中实施术前15 min肌注地佐辛超前镇痛是安全、可行的，具有较好的镇痛效果且患者满意度高。多模式超前镇痛可以减少颈椎前路和腰椎后路融合患者术后12 h的疼痛，减少阿片类药物的总使用率[30]。余开峰等[31]报道，将72例强直性脊柱炎患者随机分为观察组与对照组，每组36例，对照组术前无处理，以1%利多卡因局部浸润麻醉，术者针刺完成后接内热针治疗仪，加热20 min；观察组术前30 min给予地佐辛注射液，其余不变，结果表明在内热针治疗强直性脊柱炎治疗中小剂量应用地佐辛联合局麻药，可以缓解患者术中、术后疼痛，效果确切，无不良反应，安全性高。超前镇痛应用于骨科脊柱手术安全有效，显著提升患者对术后疼痛控制的满意度，降低术后相关并发症发生率。

5 小结

疼痛作为第五大生命体征，近年来越来越受到重视，尤其是围手术期疼痛管理，疼痛控制不佳可加重患者炎症反应、造成内环境紊乱、代谢失调等一系列生理病理改变[32]。骨科护理工作繁重，骨科围手术期疼痛管理一直是治疗的难点和热点，超前镇痛模式的临床应用为解决这一问题提供了一个新的思路。超前镇痛是在机体实施手术前应用镇痛药物，在机体发生创伤前，减少和防止伤害性疼痛信息传入中枢神经。无论是日间手术的护理还是大的骨科手术围手术期护理，超前镇痛理念已经成为重要组成部分。超前镇痛优势包括可显著减轻骨科手术后患者的疼痛，提高患者的疼痛阈值，减少术后谵妄、胃肠道反应、炎症刺激等不良事件发生率，减小术后负面情绪对治疗效果的影响，缩短住院时间，有利于患者早期功能锻炼，实现快速康复目标，提升患者的手术体验和满意度。目前临床上常用超前镇痛药物包括塞来昔布、帕瑞昔布、氯诺昔康、氟比洛芬酯、酮咯酸、地佐辛、右美托咪定等。常用超前镇痛方式包括术前口服镇痛药物、术前肌注镇痛药物、术前静滴镇痛药物、鞘内注射药物、术前神经阻滞等。虽然常用的超前镇痛药物种类繁多，超前镇痛方式多样，但都展现出了良好的治疗疗效。不同类型骨科手术对患者造成的手术创伤不同，产生术后疼痛程度也不一样，所以要慎重选择超前镇痛药物和超前镇痛方式。超前镇痛理念在骨科围手术期应用已逐步变得系统化、多模式化，如何选择更加合适的超前镇痛以便获得更好的临床效果有待进一步研究。